本體感覺訓練聯(lián)合肌內效貼對全膝關節(jié)置換術后患者膝關節(jié)功能與本體感覺的影響

全膝關節(jié)置換術(total knee arthroplasty, TKA)是中老年人各類膝關節(jié)骨關節(jié)炎、類風濕性關節(jié)炎病變晚期的有效治療方法，可較好地緩解患者膝關節(jié)疼痛、恢復膝關節(jié)功能

。但TKA手術后患者出院后滿意度處于中等水平，滿意度主要與家庭收入、期望值、術后疼痛、術后膝關節(jié)功能恢復、并發(fā)癥等因素相關

。文獻報道顯示

，全膝關節(jié)置換患者存在膝關節(jié)本體感覺缺陷，從而引起膝關節(jié)的神經肌肉控制能力減弱、關節(jié)穩(wěn)定性下降，最終將影響到膝關節(jié)的綜合運動功能。因此，本體感覺是影響膝關節(jié)術后功能恢復的重要因素，加強本體感覺訓練可增強膝關節(jié)周圍肌肉力量和改善關節(jié)功能，但本體感覺強化所需時間較長

。肌內效貼貼扎治療可改善局部循環(huán)、消除軟組織腫脹及疼痛、增加感覺輸入、放松或促進軟組織功能活動，且在不影響正?；顒拥臈l件下，可支撐和穩(wěn)定肌肉與關節(jié)，增強肌力或放松肌肉

。近期研究表明肌內效貼可提高健康成年男性自身膝關節(jié)位置覺和步行功能

，加強膝關節(jié)穩(wěn)定性。因此，本研究探討本體感覺訓練聯(lián)合肌內效貼對全膝關節(jié)置換術后膝關節(jié)功能與本體感覺的影響，為TKA后康復訓練提供理論依據(jù)。現(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選擇2019年1月～2020年12月在首都醫(yī)科大學附屬北京康復醫(yī)院接受TKA后2周內的患者68例，納入標準：僅單側TKA；診斷為骨性、退變性、風濕性關節(jié)??；既往無髖、膝關節(jié)手術史；患者及家屬對研究過程知情，并簽署知情同意書。排除標準：術后疼痛及腫脹嚴重影響康復訓練者，患有嚴重心理或精神疾??；存在溝通、交流障礙；合并患有腫瘤及嚴重器質性疾病；行雙側TKA或同時髖膝置換手術的患者。根據(jù)患者入院先后順序編號，采用隨機數(shù)表法將其分為本體感覺組及聯(lián)合治療組，每組34例。2組患者的一般臨床資料比較差異無統(tǒng)計學意義，見表1。

2.將組織出賣人體器官罪設置在刑法分則第六章中。從侵犯的法益來看，該罪主要侵犯的是國家針對器官移植的法律制度，其次才是公民的生命和身體健康，因此，筆者認為此類犯罪宜設置在分則第六章妨害社會管理秩序罪第五節(jié)危害公共衛(wèi)生罪中做集中規(guī)定。同時，建議增加該罪關于單位犯罪的規(guī)定。

1.2 方法 2組患者均進行TKA術后常規(guī)康復治療，主要包括：一般疼痛及腫脹的康復處理(如物理因子治療等)、抬高患肢、關節(jié)持續(xù)被動活動訓練、主動關節(jié)活動度練習、下肢力量訓練、閉鏈蹬腿，重心轉移訓練等

，從術后第2周開始，按照下述方法分別對2組患者進行4周的康復訓練。

1.2.1 本體感覺組 執(zhí)行常規(guī)康復治療之外，增加本體感覺訓練：第一階段(1～2周)：①開鏈主動運動角度維持訓練，指導患者將患膝屈伸到特定角度并維持-放松的練習，每次10min，每天1次，6d/周；②本體感覺神經肌肉促進訓練，指導患者采取D2模式實施等張組合訓練、D1和D2拮抗肌反轉訓練，每次15min，每天1次，每周訓練6d。第二階段(3～4周)：在①、②基礎上增加③平衡墊訓練：指導患者背倚瑞士球靠墻站立，兩腳分開與肩同寬，將軟墊放在患者的腳下，指導上肢在胸前作屈肘環(huán)抱動作，緩慢下蹲后維持10s，必要時在懸吊保護下進行，每天30次，6d/周。

2.3 術后6個月的滿意度比較 聯(lián)合治療組患者術后6個月的滿意度明顯高于本體感覺組(

<0.05)，見表4。

1.3 評定標準 所有患者在訓練前、訓練4周后采用膝關節(jié)評分(knee society score, KSS)、“起立-行走”計時測試(time " up and go" test，TUGT)、主動關節(jié)角度重現(xiàn)偏差值進行評定，并評定術后6個月康復滿意度，為避免出現(xiàn)主觀因素造成的測量誤差，由同一名康復治療師完成評定，方法如下：①膝關節(jié)評分：采用KSS評分評價患者膝關節(jié)功能

，主要包括疼痛、活動范圍、穩(wěn)定性和關節(jié)功能的評分，總分0～100分，分數(shù)越高，代表膝關節(jié)功能越好，低于60分表示膝關節(jié)功能較差。②功能性步行能力評定: 采用 TUGT評估患者的功能性步行能力

，記錄患者完成“起立-行走3米-轉身-走回-坐下”的時間，重復3次取均值，時間越短代表功能性步行能力越強。③主動關節(jié)角度重現(xiàn)偏差值：采用Biodex System 4型多關節(jié)等速系統(tǒng)進行測試，患者從屈曲90°屈膝至30°和60°的位置，停留10 s，以感受2個角度位置，患者熟悉后開始測試，囑患者從屈曲90°位，主動屈膝30°、60°位置，記錄角度位置偏差值，重復3次取均值，絕對偏差值越小，代表關節(jié)本體感覺功能越好

。④術后6個月滿意度：參考全膝關節(jié)置換術后患者的主觀滿意度評價方法

，采用電話或微信等形式進行于術后第6個月隨訪，評估滿意度，患者的滿意度結果記錄為：非常滿意、一般滿意、保持中立、不滿意。其中回答非常滿意或者一般滿意的患者將被劃為滿意，回答不滿意或者保持中立的患者將被劃為不滿意。

郝關排閘布置1孔，孔深15m。閘基高程3.8～7.8m為第②層壤土，具中等壓縮性，微弱透水性，強度較高，構成地基主要持力層；高程3.8m以下為第③壤土，含大量腐殖質和貝殼、螺殼碎屑，局部呈淤泥質，工程性質相對較差。

2 結果

本體感覺被認為是影響膝關節(jié)功能和穩(wěn)定性的一種非常重要的因素

。本體感覺又稱深感覺，是指肌肉、肌腱、關節(jié)等運動器官在運動或靜止狀態(tài)下產生的感覺。本研究TKA需要切除韌帶、關節(jié)軟骨以及半月板，本體感覺功能隨之減退或喪失，導致運動能力下降，常表現(xiàn)為患者下肢本體感覺和平衡功能較差，影響膝關節(jié)功能。因此，術后能否快速恢復膝關節(jié)功能和提高日常生活能力是患者對于TKA患者最關注的方面。本研究中，2組患者經過4周治療后，KSS、TUGT均明顯較治療前改善，說明強大的本體感覺功能可提高運動能力，術后早期進行本體感覺功能的訓練對于增強手術效果，改善膝關節(jié)功能尤為重要。

《人身損害賠償司法解釋》雖然規(guī)定雇員受害，雇主責任為無過錯責任，但是《人身損害賠償司法解釋》賦予了雇員選擇權，也同時保留了雇主的追償權。

1.2.2 聯(lián)合治療組 在本體感覺組的基礎上，聯(lián)用肌內效貼扎技術。第一階段(1～2周)：以增加感覺輸入及改善肌力平衡的貼扎為主，患者采取仰臥位，膝關節(jié)屈曲，采用5 cm寬Y型貼布(美國KTTAPE公司)，錨點固定于股直肌中上部，以自然拉力向下延展，從髕骨內、外側源包繞髕骨，止于脛骨粗隆。必要時也可輔以腘繩肌促進、髂脛束放松貼扎

；第二階段(3～4周)：以改善膝關節(jié)平衡穩(wěn)定的貼扎方法為主，患者采用坐位，屈髖屈膝90°，雙腿自然下垂，錨點固定于腘窩中心，以自然拉力向髕骨方向延展，從膝關節(jié)外側后緣向前以50%拉力貼扎至髕骨外側緣，兩個分支分別沿著髕骨上緣和下緣以35%拉力貼扎過矢狀中線后，貼布順勢固定為尾端，同法貼扎膝關節(jié)內側

。貼布長度依據(jù)患者下肢長度與圍度以及肌貼原本10%的自然拉長的特性共同確定。每日更換貼布，每周貼扎6次。

2.2 膝關節(jié)主動關節(jié)角度重現(xiàn)偏差值的比較 治療前，2組膝關節(jié)主動關節(jié)角度重現(xiàn)偏差值比較差異無統(tǒng)計學意義。治療4周后，2組膝關節(jié)主動關節(jié)角度重現(xiàn)偏差值在屈膝30°、60°時均明顯低于治療前(

<0.05，0.01)，聯(lián)合治療組上述評分均明顯低于本體感覺組(

<0.05)，見表3。

3 討論

2.1 2組KSS及TUGT比較 治療前，2組KSS評分及TUGT比較差異無統(tǒng)計學意義。治療4周后，2組KSS評分均明顯高于治療前(

<0.05，0.01)，TUGT時間均明顯低于治療前(

<0.05，0.01)；治療后4周，聯(lián)合治療組KSS評分明顯高于本體感覺組(

<0.05)，TUGT明顯低于本體感覺組(

<0.05)，見表2。

目前，臨床常規(guī)康復主要以提高TKA術后膝關節(jié)活動度和肌肉力量為主，但膝關節(jié)本體感覺差，導致膝關節(jié)不穩(wěn)且增加膝關節(jié)的再損傷風險。近年來，臨床逐漸關注膝關節(jié)本體感覺訓練的重要性，皮衍玲等

通過TKA術后3個月患者與健康同齡人對比，證實TKA術后患者的本體感覺明顯降低，建議KTA患者運動康復計劃中應包含本體感覺的訓練。劉強等

的研究觀察本體感覺訓練聯(lián)合膝關節(jié)常規(guī)康復訓練能顯著促進膝骨關節(jié)炎患者 TKA 術后本體感覺及膝關節(jié)功能的恢復，治療效應尤其在術后2個月及6個月明顯。因此，我們發(fā)現(xiàn)本體感覺強化所需時間較長，且術后應用難度大，那么能否探索一種綜合有效的方法提高TKA患者術后本體感覺，改善膝關節(jié)功能的康復方法，值得思考。

肌內效貼扎技術是一種保護肌肉骨骼系統(tǒng)、促進運動功能或特定治療目的的非侵入性康復治療技術，臨床作用主要有改善循環(huán)、消除腫脹及疼痛、增加感覺輸入、放松或促進軟組織功能活動等，目前較多應用于骨科康復、運動損傷的防護與治療等領域

。已有臨床研究發(fā)現(xiàn)肌內效貼能提高健康成年男性膝關節(jié)位置覺和步行功能

。劉肖等

在探究肌內效貼布對于女性業(yè)余籃球運動員膝關節(jié)主動三維空間位置重現(xiàn)覺影響的研究中，發(fā)現(xiàn)運用肌內效貼布對膝關節(jié)進行貼扎可以在一定程度上增強膝關節(jié)主動位置重現(xiàn)覺。另有國外學者研究2014 年至 2019 年間發(fā)表的18項隨機試驗，涉及 876名患者的Kinesio Taping對膝骨關節(jié)炎影響的隨機對照試驗表明，肌內效貼可有效改善膝關節(jié)炎患者的疼痛和關節(jié)功能

。本研究中使用肌內貼的聯(lián)合治療組在治療后4周后的KSS評分、TUGT時間以及膝關節(jié)主動屈膝30°、60°時角度重現(xiàn)偏差值均明顯優(yōu)于單純本體感覺訓練。肌內效貼通過作用于皮膚感受器，判斷關節(jié)運動，明確關節(jié)位置

，另一方面，通過給予深層肌肉一定壓力，增強本體感覺

，即“皮膚應變模式”，肌內效貼對本體感覺的提升有促進作用

。肌內效貼貼于治療區(qū)域后，產生局部褶皺可提拉皮膚和肌肉之間的空間，提升肌肉運動表現(xiàn)，并對皮膚產生額外的感覺刺激，加大刺激的輸入，提高本體感覺

。

患者滿意度是膝關節(jié)置換手術追求的關鍵，本研究隨訪過程中發(fā)現(xiàn)部分患者在術后6個月后依然存在疼痛和膝關節(jié)功能方面問題，卻對執(zhí)行的置換手術表示滿意，這與患者的術前期望是否得到滿足相關

。Scott 等

的研究結果發(fā)現(xiàn)術前期望不滿足的更容易引起患者術后不滿，另外有研究顯示

，患者的期望值可以通過術前教育得到改變，且與患者的一般身體狀況及患者的情緒狀態(tài)密切相關

。本研究中，聯(lián)合治療組患者術后6個月的滿意度為 94.1%，明顯高于本體感覺組的 85.3%，說明在膝關節(jié)置換術后進行肌內效貼與本體感覺的訓練有利于患者膝關節(jié)功能的恢復，提高患者的滿意度。限于各種因素，本研究對于滿意度的觀察時間只有6個月，后續(xù)研究中應該在更長的時間里隨訪康復出院后的遠期療效與滿意度。

3、風險回避。風險回避指的是企業(yè)在預估到即將遭遇某種特定風險時，而采取完全避免的方式，但同時也會損失因放棄該風險而失去的利益。因此，企業(yè)在進行風險回避時要進行風險和未來利益的權衡，當風險帶來的損失明顯高于未來收益時可以采取風險回避的方式，當風險帶來的損失較低時，可以財務接受風險。同時，對于一些客觀無法避免的風險，比如全球經濟危機、死亡等都屬于無法回避的風險，不能完全適用此方式。

本研究將本體感覺訓練與肌內效貼治療聯(lián)合應用于全膝關節(jié)置換術后患者的康復治療，4周聯(lián)合治療可顯著提高KTA膝關節(jié)本體感覺功能與膝關節(jié)功能，且聯(lián)合肌內效貼治療較單純本體感覺訓練的滿意度更佳，值得臨床推廣使用。

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