英夫利西單抗組合方案對(duì)廣泛病變型克羅恩病患者的炎癥指標(biāo)和腸黏膜愈合的影響

簡(jiǎn)嘉甫?劉思雪?武暉博?鐘娃?夏忠勝?鐘英強(qiáng)

【摘要】 目的 觀察英夫利西單抗（IFX）組合方案對(duì)廣泛病變型克羅恩?。–D）患者的炎癥指標(biāo)及腸黏膜愈合的影響。方法 采用中山大學(xué)孫逸仙紀(jì)念醫(yī)院的內(nèi)鏡分級(jí)評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)及腸黏膜愈合標(biāo)準(zhǔn)，回顧性分析160例廣泛病變型CD患者[IFX組合方案治療組（98例）、傳統(tǒng)藥物治療組（62例）]的炎癥指標(biāo)及腸黏膜愈合資料。結(jié)果 IFX組合方案治療組在第2次治療前，CRP、ESR、IL-6迅速下降，血清TNF-α升高（P均< 0.05）。IFX組合方案治療組中，治療達(dá)12次患者的結(jié)腸黏膜愈合率與小于12次的患者比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P < 0.05）。IFX組合方案治療組內(nèi)鏡下總有效率（80.3%，57/71）較傳統(tǒng)藥物治療組（64.5%，40/62）患者高（P = 0.041）。結(jié)論 應(yīng)用IFX組合方案可使患者血清TNF-α水平明顯升高，但不影響腸黏膜的愈合。IFX組合方案較傳統(tǒng)藥物治療組更可促進(jìn)結(jié)腸黏膜愈合。

【關(guān)鍵詞】 炎癥性腸病;克羅恩病;英夫利西單抗;黏膜愈合;炎癥因子

Effect of infliximab combination therapy on inflammatory biomarkers and intestinal mucosal healing in patients with extensive Crohn’s disease Jian Jiafu， Liu Sixue， Wu huibo， Zhong Wa， Xia Zhongsheng， Zhong Yingqiang. Department of Gastroenterology， Sun Yat-sen Memorial Hospital， Sun Yat-sen University， Guangzhou 510120， China

Corresponding author， Zhong Yingqiang， E-mail： zhongyingqiang@126.com

【Abstract】 Objective To investigate the effect of infliximab （IFX） combination therapy on inflammatory biomarkers and intestinal mucosal healing in patients with extensive Crohn’s disease（CD）. Methods According to the evaluation criteria of endoscopic grading score and mucosal healing of Sun Yat-sen Memorial Hospital of Sun Yat-sen University， inflammatory biomarkers and mucosal healing data of 160 patients with extensive CD were retrospectively analyzed. All patients were assigned into the IFX combination therapy group （n = 98） and conventional drug therapy group （n = 62）. Results The C-reactive protein （CRP） level， erythrocyte sedimentation rate （ESR） and interleukin 6 （IL-6） level began to decline， but the serum TNF-α level increased during the second cycle of IFX treatment.? In the IFX combination therapy group， the healing rate of colonic mucosa in patients treated for 12 times had statistical significance compared with that of those treated for less than 12 times （P < 0.05）. In the IFX combination therapy group， the endoscopic total effective rate was 80.3% （57/71）， significantly higher than 64.5% （40/62） in the conventional drug therapy group （P = 0.041）. Conclusions IFX combination regimen can significantly increase the serum TNF-α level， whereas it exerts no effect upon intestinal mucosal healing. IFX combination therapy can more effectively promote colonic mucosal healing than conventional therapy.

【Key words】 Inflammatory bowel disease; Crohn’s disease; Infliximab; Mucosal healing; Inflammatory factor

克羅恩?。–D）是一種發(fā)病機(jī)制未完全明確的難治性腸道慢性炎性肉芽腫性疾病，如果未能及時(shí)控制病情，容易引發(fā)一系列并發(fā)癥[1-2]。英夫利西單抗（IFX）作為我國(guó)第一個(gè)獲批上市治療CD的生物制劑，仍有很多問(wèn)題待解決，如炎癥生物標(biāo)記物與黏膜愈合方面關(guān)系研究較少，對(duì)于CD腸黏膜愈合的標(biāo)準(zhǔn)仍沒有共識(shí)，進(jìn)而影響CD治療中生物制劑的停藥時(shí)機(jī)。因此本研究對(duì)于IFX組合方案治療廣泛病變型CD的炎癥因子變化及治療的腸黏膜愈合進(jìn)行分析。

對(duì)象與方法

一、研究對(duì)象

2011年至2021年在中山大學(xué)孫逸仙紀(jì)念醫(yī)院確診為CD的患者160例。IFX組合方案治療組98例，男71例、女27例，年齡（27.18±10.80）歲。傳統(tǒng)藥物治療組（糖皮質(zhì)激素、免疫抑制劑、5-氨基水楊酸類藥物）共62例，男41例、女21例，年齡 （32.29±14.39）歲。2組性別構(gòu)成比較差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P均> 0.05），具有可比性。所有患者均簽署知情同意書，經(jīng)中山大學(xué)孫逸仙紀(jì)念醫(yī)院倫理委員會(huì)批準(zhǔn)（批件號(hào)：SYSEC-KY-KS-2021-018）。

二、納入標(biāo)準(zhǔn)及排除標(biāo)準(zhǔn)

納入標(biāo)準(zhǔn)：①根據(jù)最新的指南共識(shí)意見，通過(guò)患者臨床癥狀、病理學(xué)、內(nèi)鏡、和（或）影像學(xué)診斷為CD;②廣泛病變型CD患者，病變范圍大于1 m;③IFX治療≥6次的患者[3-8]。排除標(biāo)準(zhǔn)：惡性腫瘤如淋巴瘤、結(jié)腸癌;免疫相關(guān)性潰瘍?nèi)鐫冃越Y(jié)腸炎、腸白塞病、移植物抗結(jié)腸病等;治療性腸道潰瘍?nèi)鏝SAID性腸道潰瘍、放射性腸道潰瘍等;感染性腸道潰瘍?nèi)缒c道阿米巴病和真菌、病毒（巨細(xì)胞病毒、EB病毒等）、細(xì)菌感染及腸結(jié)核等;缺血性腸病等;孕婦;使用有影響檢測(cè)指標(biāo)藥物者;合并其他嚴(yán)重疾病者;隨訪資料不完整者。

三、研究方案

于病歷系統(tǒng)收集患者基礎(chǔ)數(shù)據(jù)，內(nèi)容包括人口統(tǒng)計(jì)信息、CD蒙特利爾分級(jí)、CD活動(dòng)指數(shù)（CDAI）、發(fā)病年齡、CD的病程、入院前手術(shù)史、使用傳統(tǒng)藥物治療、IFX的使用劑量、使用周期、IFX使用的次數(shù)、每次隨訪的電子結(jié)腸鏡、電子胃鏡及OMOM膠囊內(nèi)鏡檢查報(bào)告。實(shí)驗(yàn)室系統(tǒng)搜集患者炎癥指標(biāo)，內(nèi)容包括血常規(guī)、CRP、ESR、電解質(zhì)、轉(zhuǎn)氨酶、抗核抗體、抗ds-DNA，可溶性IL-2受體（SIL2R）、血清IL-1β、IL-6、IL-8、IL-10及TNF-α。內(nèi)鏡原則上每4～5個(gè)月復(fù)查腸鏡、半年復(fù)查OMOM膠囊小腸鏡，在緩解期期間，每隔半年或1年復(fù)查內(nèi)鏡。

四、藥物及給藥方法與分組

1.藥 物

IFX商品名類克Remicade，為楊森公司產(chǎn)品，100 mg/瓶，其為75%人源和25%鼠源雜交的單克隆抗體制成，為單克隆IgG1抗TNF-α抗體[9]。這些抗體可結(jié)合并中和可溶的、和膜結(jié)合的TNF[10]。

2.給藥方法與分組

根據(jù)治療方案分為IFX組合方案治療組與傳統(tǒng)藥物治療組。傳統(tǒng)藥物治療組患者予美沙拉嗪每次1 g，每日3次;糖皮質(zhì)激素（甲潑尼龍，商品名美卓樂）0.50～0.75 mg/（kg·d），每日1次;硫唑嘌呤（商品名依木蘭）1.5～2.5 mg/（kg·d）;沙利度胺（商品名反應(yīng)停）1.5 mg/（kg·d）。每位患者至少使用2種以上藥物。IFX組合方案治療組在傳統(tǒng)藥物治療組的基礎(chǔ)上加用IFX，IFX劑量為每次 ≥ 5 mg/kg，標(biāo)準(zhǔn)IFX治療0、2、6周，以后每隔8周靜脈滴注1次。根據(jù)IFX治療療程分為6次IFX組、7～11次IFX組、12次IFX組、> 12次IFX組。

五、實(shí)驗(yàn)室指標(biāo)

每次隨訪靜脈采血進(jìn)行檢測(cè)以下相關(guān)指標(biāo)。ESR采魏氏法（Westergren法）：將離體抗凝血液置于特制刻度測(cè)定管內(nèi)，垂直立于室溫中，1 h準(zhǔn)紅細(xì)胞層下沉距離，單位為mm。CRP、SIL2R、IL-1β、IL-6、IL-8、IL-10及TNF-α采用ELISA法?？购丝贵w、抗雙鏈DNA抗體采用ELISA法及間接免疫熒光法檢測(cè)，結(jié)核感染T細(xì)胞斑點(diǎn)試驗(yàn)采用酶聯(lián)免疫斑點(diǎn)技術(shù)，巨細(xì)胞病毒、EB病毒及肝炎病毒采用ELISA法檢測(cè)。

六、CD的內(nèi)鏡分級(jí)評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)與療效評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)

CD的內(nèi)鏡分級(jí)評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)采用中山大學(xué)孫逸仙紀(jì)念醫(yī)院的CD內(nèi)鏡分級(jí)評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)（腸鏡及膠囊內(nèi)鏡）。0級(jí)：黏膜正?；蛑委熀鬂儼咨：刍?Ⅰ級(jí)：炎癥改變;Ⅱ級(jí)：潰瘍形成;Ⅲ級(jí)：黏膜明顯增厚、腸腔炎癥性狹窄;Ⅳ級(jí)：瘢痕狹窄;Ⅴ級(jí)：發(fā)生中重度不典型增生或癌變[11-14]。

CD的內(nèi)鏡療效評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)：黏膜愈合，內(nèi)鏡下分級(jí)為0級(jí);黏膜病損緩解，內(nèi)鏡下分級(jí)改善大于2級(jí);黏膜病損改善，內(nèi)鏡下分級(jí)改善大于1級(jí);無(wú)效，黏膜病變無(wú)改善，甚至加重?？傆行?黏膜病損愈合率+黏膜病損緩解率[12]。

七、統(tǒng)計(jì)學(xué)處理

采用SPSS 26.0進(jìn)行分析。非正態(tài)分布數(shù)據(jù)采用中位數(shù)（四分位數(shù)間距）描述，治療前后各項(xiàng)指標(biāo)比較采用符號(hào)秩和檢驗(yàn);計(jì)數(shù)資料采用例（%）表示，組間比較采用χ2檢驗(yàn)或 Fisher 確切概率法，P < 0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

結(jié) 果

一、IFX組合方案對(duì)廣泛病變型CD患者的炎癥指標(biāo)影響

IFX組合方案組的98例CD患者，予IFX組合方案治療2次療程前復(fù)查炎癥因子，CRP（參考值范圍< 5 mg/L）、ESR （參考值范圍0～15 mm/h）、IL-6 （參考值范圍0～5.9 pg/mL）均有大幅度的下降，CRP平均下降70.2%（P < 0.05）、ESR平均下降44.1%（P < 0.05）、IL-6平均下降45.6%（P < 0.05）。傳統(tǒng)藥物治療組，治療前后，患者的CRP、ESR也下降（P均< 0.05），見表1、2與圖1A～C。

SIL2R（參考值范圍223～710 U/mL）在隨訪第2次時(shí)出現(xiàn)下降，隨著之后的隨訪逐漸下降，但均在正常范圍內(nèi)波動(dòng)。IL-8（參考值范圍0～62 pg/mL）則呈現(xiàn)較緩慢伴有波動(dòng)的下降。多數(shù)患者該指標(biāo)可在第3次IFX治療后恢復(fù)至正常水平。IL-1β（參考值范圍0～5 pg/mL）、IL-10（參考值范圍1.0～9.1 pg/mL）則持續(xù)在正常范圍內(nèi)波動(dòng)未見明顯變化，見表1。

IFX治療后血清TNF-α水平出現(xiàn)2個(gè)高峰，血清TNF-α（參考值范圍0～8.1 pg/mL）在使用IFX后逐漸上升，在第6次后逐漸趨于穩(wěn)定，第12次治療后再度出現(xiàn)上升，第2次高峰血清TNF-α水平高于第1次，后于第13次治療后再度下降至第6次治療后水平。第1次的高峰平均比治療前上升8.65倍，第2次高峰平均又比第1次高了2.29倍。大多數(shù)患者在治療6～12次間達(dá)到腸黏膜的愈合及緩解，見表1與圖1D。

二、IFX組合方案對(duì)廣泛病變型CD腸黏膜愈合的影響

1. IFX組合方案組與傳統(tǒng)藥物組對(duì)腸黏膜愈合的影響

2組性別構(gòu)成比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P > 0.05）。2組內(nèi)鏡下總有效率比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義

（P < 0.05），見表3。

2. IFX組合方案治療次數(shù)對(duì)腸黏膜愈合的影響

6次IFX組、7～11次治療組、12次IFX組及>12次IFX組在性別構(gòu)成、年齡分布比較均無(wú)明顯差異（P均> 0.05），具有可比性。4組患者的小腸黏膜愈合率均較低，見表4。

3.IFX組合方案對(duì)結(jié)腸與腸黏膜愈合的差異影響

IFX組合方案組33例達(dá)到結(jié)腸黏膜0級(jí)愈合，7例達(dá)到小腸黏膜0級(jí)愈合，同時(shí)發(fā)現(xiàn)小腸黏膜愈合皆晚于結(jié)腸黏膜愈合，結(jié)腸黏膜0級(jí)愈合時(shí)間為25.0（25.5）周，小腸黏膜0級(jí)愈合時(shí)間為81.0（27.0）周。

多數(shù)患者在第5次IFX組合方案治療后出現(xiàn)結(jié)腸黏膜愈合，多數(shù)愈合發(fā)生在第3次至第12次IFX組合方案治療之間，在此期間小腸黏膜能達(dá)到愈合者僅有7例，見圖2、3。

討 論

近年來(lái)，隨著藥物學(xué)特別是生物制劑的不斷發(fā)展，治療炎癥性腸病的手段也逐漸增多。生物制劑已經(jīng)廣泛應(yīng)用于CD的治療，開創(chuàng)了炎癥性腸病的治療由廣泛的免疫治療向靶向治療轉(zhuǎn)變，對(duì)于生物制劑治療的相關(guān)研究及經(jīng)驗(yàn)也越來(lái)越多。但生物制劑仍無(wú)法根治CD，只是加快CD腸黏膜愈合，減少并發(fā)癥，從而降低住院率和手術(shù)率，提高患者生活質(zhì)量。

CRP及ESR在CD炎癥監(jiān)測(cè)中使用最為廣泛的2個(gè)生物標(biāo)記物，除了上述兩個(gè)已公認(rèn)的炎癥指標(biāo)外，本研究還監(jiān)測(cè)其他與CD相關(guān)的因子，如SIL2R、IL-1β、IL-6、IL-8、IL-10、TNF-α。在監(jiān)

測(cè)的炎癥因子中除了 IL-6外，其余因子皆未能反映治療后的變化[15]。

IL-6是一種多效性細(xì)胞因子，在免疫調(diào)節(jié)、造血、炎癥和腫瘤發(fā)生等生物學(xué)活動(dòng)中發(fā)揮重要作用，在CD患者中也發(fā)現(xiàn)具有促炎癥的作用，當(dāng)IL-6水平小于2.41 pg/ml，是與IFX治療35周后腸黏膜緩解相關(guān)的因素之一[16]。

在本研究中多數(shù)炎癥因子都在第2次IFX組合方案治療后出現(xiàn)大幅度的下降，提示治療有效，個(gè)別無(wú)效患者CRP及ESR水平未見顯著下降，仍維持在高水平，由此可知炎癥因子的水平下降與患者癥狀緩解相關(guān)，但腸黏膜愈合相對(duì)滯后。

血清TNF-α的曲線則與其他炎癥因子不同，在觀察中出現(xiàn)2個(gè)上升的高峰，血清TNF-α初期都會(huì)大幅升高。對(duì)于血清抗TNF-α發(fā)生2次高峰的原因尚不清楚，未見相關(guān)文獻(xiàn)研究，但可以發(fā)現(xiàn)在2次高峰間為大多數(shù)患者愈合、緩解的區(qū)間，血清TNF-α升高與腸黏膜愈合無(wú)必然關(guān)系。IFX有效治療可中和血清及腸黏膜的TNF-α，導(dǎo)致部分患者的血清TNF-α反應(yīng)性升高，盡管如此TNF-α與腸黏膜愈合無(wú)關(guān)，但持續(xù)升高的血清TNF-α不排除誘導(dǎo)惡液質(zhì)可能。

目前國(guó)際上對(duì)CD的腸黏膜病變描述多采用CD簡(jiǎn)化內(nèi)鏡下評(píng)分系統(tǒng)，但該系統(tǒng)沒有明確的腸黏膜愈合定義。國(guó)際上認(rèn)為沒有潰瘍，就是腸黏膜愈合，但是該定義不嚴(yán)謹(jǐn)，沒有潰瘍不等同于腸黏膜愈合[17]。該定義對(duì)當(dāng)今炎癥性腸病的治療及隨訪，缺乏嚴(yán)格性。本中心采用我院腸黏膜愈合的標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行評(píng)價(jià)，腸黏膜愈合的標(biāo)準(zhǔn)需達(dá)到0級(jí)，即腸黏膜正常化或白色疤痕形成，經(jīng)本中心20多年來(lái)的經(jīng)驗(yàn)，本中心的腸黏膜愈合標(biāo)準(zhǔn)可更有效指導(dǎo)科研、臨床工作[11， 13-14]。

本中心在2009年就已經(jīng)采用IFX組合方案治療CD，可提高腸黏膜的愈合率。2016年Cosnes等[18]研究指出單用IFX治療2年，腸黏膜愈合率為45%，且停藥后易復(fù)發(fā)。Colombel等[19]的研究也支持IFX聯(lián)合其他藥物的治療方案對(duì)比單用IFX治療更有效。同時(shí)對(duì)比國(guó)外采用組合方案的研究的腸黏膜緩解率為74.1%，本研究的IFX組合方案總有效率為80.3%，對(duì)于治療廣泛病變型CD的效果更佳。

在傳統(tǒng)藥物治療組及IFX組合方案的治療中，IFX組合方案有更好的內(nèi)鏡下總有效率的效果，但在2～3年的隨訪中，無(wú)論IFX組合方案還是傳統(tǒng)治療方案，小腸黏膜的0級(jí)愈合是CD治療的難點(diǎn)。

在IFX組合方案中，小腸黏膜愈合相對(duì)滯后，對(duì)于結(jié)腸愈合及小腸黏膜愈合的差異，可能有2個(gè)原因：①小腸黏膜淋巴細(xì)胞聚集較多，免疫狀況比結(jié)腸更加復(fù)雜;②腸系膜的病變特別是腸系膜的脂肪炎癥，嚴(yán)重影響小腸黏膜愈合的進(jìn)程。若需要提高小腸黏膜的愈合程度，應(yīng)加強(qiáng)抗免疫的強(qiáng)度及延長(zhǎng)維持治療的時(shí)間，選用全身起作用的藥物治療，靶向腸道的藥物可能治療效果差。

參 考 文 獻(xiàn)

[1] Roda G， Chien Ng S， Kotze P G， et al. Crohn’s disease. Nat Rev Dis Primers， 2020， 6（1）： 22.

[2] Cushing K， Higgins P D R. Management of crohn disease： a review. JAMA， 2021， 325（1）： 69-80.

[3] 中華醫(yī)學(xué)會(huì)消化病學(xué)分會(huì)炎癥性腸病學(xué)組. 炎癥性腸病診斷與治療的共識(shí)意見（2018年·北京）. 中華炎性腸病雜志， 2018， 38（5）： 292-311.

[4] 陳旻湖，楊云生，唐承薇. 消化病學(xué).北京： 人民衛(wèi)生出版社， 2019.

[5] 中華醫(yī)學(xué)會(huì)病理學(xué)分會(huì)消化病理學(xué)組籌備組，中華醫(yī)學(xué)會(huì)消化病學(xué)分會(huì)炎癥性腸病學(xué)組. 中國(guó)炎癥性腸病組織病理診斷共識(shí)意見. 中華病理學(xué)雜志， 2014， 43（4）： 268-274.

[6] Wei S C， Chang T A， Chao T H， et al. Management of Crohn’s disease in Taiwan： consensus guideline of the Taiwan Society of Inflammatory Bowel Disease. Intest Res， 2017， 15（3）： 285-310.

[7] 李雪華， 馮仕庭， 黃麗， 等. 中國(guó)炎癥性腸病影像檢查及報(bào)告規(guī)范專家指導(dǎo)意見. 中華炎性腸病雜志， 2021， 5（1）： E002.

[8] Travis S P， Stange E F， Lémann M， et al. European evidence based consensus on the diagnosis and management of Crohn’s disease： current management. Gut， 2006， 55（Suppl 1）： i16-i35.

[9] Klotz U， Teml A， Schwab M. Clinical pharmacokinetics and use of infliximab. Clin Pharmacokinet， 2007， 46（8）： 645-660.

[10] Frenzel A， Schirrmann T， Hust M. Phage display-derived human antibodies in clinical development and therapy. mAbs， 2016， 8（7）： 1177-1194.

[11] 鐘英強(qiáng). 炎癥性腸病現(xiàn)代評(píng)價(jià)體系 鐘英強(qiáng) 2018 觀點(diǎn). 北京： 科學(xué)技術(shù)文獻(xiàn)出版社， 2018.

[12] 鐘英強(qiáng)， 葉小研. 炎癥性腸病的現(xiàn)代內(nèi)科治療. 中華臨床醫(yī)師雜志（電子版）， 2013， 7（16）： 6-8.

[13] 鐘英強(qiáng)， 林瑩， 昝慧. 電子腸鏡在炎癥性腸病診斷、治療和隨訪中的應(yīng)用. 中華臨床醫(yī)師雜志（電子版）， 2011， 5（4）： 952-956.

[14] Ye X， Liu S， Hu M， et al. CCR5 expression in inflammatory bowel disease and its correlation with inflammatory cells and β-arrestin2 expression. Scand J Gastroenterol， 2017， 52（5）： 551-557.

[15] Sands B E. Biomarkers of inflammation in inflammatory bowel disease. Gastroenterology， 2015， 149（5）： 1275-1285.e2.

[16] Pallagi-Kunstár é， Farkas K， Szepes Z， et al. Utility of serum TNF-α， infliximab trough level， and antibody titers in inflammatory bowel disease. World J Gastroenterol， 2014， 20（17）： 5031-5035.

[17] Mazzuoli S， Guglielmi F W， Antonelli E， et al. Definition and evaluation of mucosal healing in clinical practice. Dig Liver Dis， 2013， 45（12）： 969-977.

[18] Cosnes J， Sokol H， Bourrier A， et al. Adalimumab or infliximab as monotherapy， or in combination with an immunomodulator， in the treatment of Crohn’s disease. Aliment Pharmacol Ther， 2016， 44（10）： 1102-1113.

[19] Colombel J F， Sandborn W J， Reinisch W， et al. Infliximab， azathioprine， or combination therapy for Crohn’s disease. N Engl J Med， 2010， 362（15）： 1383-1395.

（收稿日期：2021-06-25）

（本文編輯：楊江瑜）