集束化抗感染治療在急診感染性休克患者中的臨床應用價值分析

余世國

摘? 要：目的? 探討在急診感染性休克患者的治療中應用集束化抗感染治療方案對患者預后產生的效果和應用價值。

方法? 選取2020年1月～2021年5月北京市昌平區(qū)醫(yī)院急診科收治的46例感染性休克患者為研究對象，進行回顧性研究，根據不同的治療方式分為對照組（21例）與觀察組（25例）。對照組患者給予常規(guī)治療，觀察組患者行集束化抗感染治療。觀察兩組患者的多器官功能障礙綜合征發(fā)生率和病死率、治療前后急性生理與慢性健康狀況（APACHE Ⅱ）評分、機械通氣時間和住院用時、臨床各項指標以及治療前后兩組患者血清炎性因子水平。結果? 觀察組有1例患者出現(xiàn)多器官功能障礙綜合征，無病死病例;對照組有6例患者出現(xiàn)多器官功能障礙綜合征，無病死病例，差異有統(tǒng)計學意義（P<0.05）。治療后，觀察組患者的APACHE Ⅱ分值低于對照組，差異有統(tǒng)計學意義（P<0.05）。觀察組患者的機械通氣時間和住院用時短于對照組，差異有統(tǒng)計學意義（P<0.05）。觀察組患者的中心靜脈血氧飽和度等指標數(shù)值和對照組比較，差異有統(tǒng)計學意義（P<0.05）。治療后觀察組患者的血清炎性因子各指標水平低于對照組，差異有統(tǒng)計學意義（P<0.05）。結論? 在急診感染性休克患者的治療中，應用集束化抗感染治療方案效果顯著，在降低并發(fā)癥發(fā)生率、提升臨床治療效果的同時可改善患者的急性生理與慢性健康狀況。

關鍵詞：急診科;感染性休克;集束化抗感染;并發(fā)癥發(fā)生率;急性生理與慢性健康狀況

中圖分類號：R364 文獻標識碼：A 文章編號：1009-8011（2022）-6-00-03

感染性休克屬于急診科常見且高發(fā)性病癥，是指患者體內出現(xiàn)微生物和相應毒素，疾病的進一步發(fā)展會造成患者出現(xiàn)膿毒癥，且絕大多數(shù)患者會出現(xiàn)休克情況。研究指出，此類患者體內出現(xiàn)的毒素產物，隨著血液進入全身循環(huán)系統(tǒng)，激活多種細胞并誘發(fā)內源性細胞因子，影響血液灌注的同時導致組織器官出現(xiàn)缺血和缺氧，造成機體代謝紊亂的同時對患者的身心健康造成嚴重威脅[1-2]。若治療不及時或救治措施不正確，極易導致患者出現(xiàn)功能障礙，繼而造成臟器衰竭。流行病學顯示，我國由感染性休克造成的病死率高達30%～70%;臨床研究發(fā)現(xiàn)，早期目標導向治療的實施，在改善感染癥狀的同時大幅降低患者病死率，因此集束化治療方案應運而生[3-4]?！陡腥拘孕菘酥委熤改稀访鞔_指出，集束化治療方案應該作為感染性休克患者的核心治療方案，需被ICU科室廣泛應用，但集束化治療方案在急診科的應用還不完善。急診科是醫(yī)院的重要科室，更是接診感染性休克患者的首診科室，在提高治療效果、改善患者預后方面有不可推卸的責任，因此急診科需對感染性休克患者實施集束化抗感染治療。

1? 資料與方法

1.1? 一般資料

選取2020年1月～2021年5月北京市昌平區(qū)醫(yī)院急診科收治的46例感染性休克患者為研究對象，進行回顧性研究，根據不同的治療方式分為對照組（21例）與觀察組（25例）。對照組患者中，男11例，女10例;年齡28～76歲，

平均年齡（51.78±8.41）歲;肺部感染8例，腹部感染9例，其他部位感染4例;發(fā)病時間20～60 min，平均發(fā)病時間（38.78±6.74）min;體溫36.5～38.5℃，平均體溫（37.96±0.66）℃;心率92～98次/min，平均心率（96.78±1.74）次/min。觀察組患者中，男13例，女12例;年齡28～75歲，平均年齡（51.56±8.56）歲;肺部感染12例，腹部感染10例，

其他部位感染3例;發(fā)病時間15～60 min，平均發(fā)病時間（37.56±6.56） min;體溫36.5～38℃，平均體溫（37.56±0.75）℃;心率90～98次/min，平均心率（95.56±2.33）次/min。兩組患者的一般資料對比，差異無統(tǒng)計學意義（P>0.05）?；颊呒凹覍倬椴⒑炇鹬橥鈺?，本研究經北京市昌平區(qū)醫(yī)院倫理委員會批準后開展。

1.2? 納入與排除標準

納入標準：①符合臨床對感染性休克的診斷標準[5]：體溫為36～38 ℃，呼吸頻率>20次/min，外周血白細胞>12×109/L或<4×109/L或未成熟細胞>10%，心率>90次/min，有感染癥狀出現(xiàn)或懷疑高度感染，20 mL/kg的液體復蘇后平均動脈壓仍不足65 mm Hg（1mm Hg≈0.133 kPa），動脈血氣二氧化碳分壓不足32 mm Hg，動脈血乳酸明顯>4 mmol/L;②均經急診入院。

排除標準：①生命體征不平穩(wěn)者;②無臨床配合能力者;③呼吸衰竭者;④哺乳、妊娠期女性;⑤心源性休克者;⑥心臟停搏者;⑦神經功能障礙者;⑧心源性肺水腫者;⑨血流動力學不穩(wěn)定者;⑩活動性出血者;?嚴重凝血功能障礙者;?肝腎功能嚴重衰竭者。

1.3? 方法

對照組患者行常規(guī)對癥治療。接到患者后在最短時間內開放中心靜脈、常規(guī)置管，密切監(jiān)測并分析其心率、體溫以及血壓等各項生命指征，結合患者原發(fā)病、血流動力學等各項指標數(shù)據實施相關對癥治療。

觀察組患者行集束化抗感染治療。若患者血壓無法恢復正常，可進行去甲腎上腺素注射液治療;若患者低血壓且乳酸水平不足4 mmol/L，需及時進行液體復蘇，確保患者在30 min內中心靜脈壓恢復至8 cm H2O。在抗生素的使用過程中，醫(yī)生必須與患者的原發(fā)病、既往用藥以及過敏史等信息相結合后給予治療，引流處理感染部位，密切觀察引流液情況?？股刂委熐昂螅t(yī)生需對患者感染病灶部位進行采樣檢測，嚴格根據檢測結果適時調整用藥方案。若患者需行氣道通氣，要保證其呼吸道壓強小于30 cm H2O;若患者血氧飽和度恢復效果欠佳，可輸注紅細胞或者予以鹽酸多巴酚丁胺治療;在對患者進行糖皮質激素治療的同時，需對其血糖水平進行密切監(jiān)測，確保血糖水平小于8.5 mmol/L。

1.4? 觀察指標

多器官功能障礙綜合征發(fā)生率及病死率。

治療前后急性生理與慢性健康狀況（APACHE Ⅱ）評分[6]。借助APACHEⅡ量表進行評價，APACHE Ⅱ分值和健康狀態(tài)呈反相關。

兩組患者的機械通氣時間和住院用時。

臨床各項指標情況。主要對比中心靜脈血氧飽和度（正常值75%）、中心靜脈壓（正常值為0.49～1.18 kPa）、平均動脈壓（正常值70～102 mm Hg）以及平均尿量（成人24 h尿量為1 500～2 000 mL）。

治療前后兩組患者血清炎性因子水平[7]。主要對比外周白細胞總數(shù)[WBC，參考值（4～10）×109/L]、腫瘤壞死因子α[TNF-α，參考范圍（1.14±0.04）mg/mL]、C反應蛋白（CRP，參考值≤10 mg/L）及白細胞介素-6[IL-6參考值分別為（314.4±74.1）pg/mL、（67.8±14.7）pg/mL]。治療前后患者空腹狀態(tài)下采集5 mL靜脈血給予離心處理（轉速2 500 r/min，

離心10 min），取上清液后待檢，其中WBC、CRP借助全自動生化分析儀檢測，CRP采取免疫比濁法，IL-6和TNF-α借助酶聯(lián)免疫吸附法進行測定。

1.5? 統(tǒng)計學分析

采用SPSS 22.0統(tǒng)計學軟件進行處理數(shù)據，計量資料采用（x±s）表示，組間比較行t檢驗;計數(shù)資料采用[n（%）]表示，組間比較行字2檢驗，以P<0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

2? 結果

2.1? 兩組患者多器官功能障礙綜合征發(fā)生率及病死率比較

此研究共納入46例患者分為兩組，經相關治療措施實施后，觀察組患者中，1例患者出現(xiàn)多器官功能障礙綜合征，無病死病例，總發(fā)生率為4.00%;對照組患者中，6例患者出現(xiàn)多器官功能障礙綜合征，無病死病例，發(fā)生率高達28.57%，兩組患者對比，差異有統(tǒng)計學意義（P<0.05，字2=5.340）。見表1。

2.2? 治療前后兩組患者的急性生理與慢性健康狀況比較

治療前，兩組患者的APACHEⅡ分值對比，差異無統(tǒng)計學意義（P>0.05）;治療后，觀察組患者的APACHEⅡ分值較低，急性生理與慢性健康狀況較好，兩組患者的APACHEⅡ分值對比，差異有統(tǒng)計學意義（P<0.05）。見表2。

2.3? 兩組患者機械通氣時間和住院用時比較

治療后，觀察組患者的機械通氣時間和住院用時短于對照組，差異有統(tǒng)計學意義（P<0.05）。見表3。

2.4? 兩組患者臨床各項指標情況比較

行集束化抗感染治療的觀察組患者中心靜脈血氧飽和度等各指標數(shù)值與對照組對比，差異有統(tǒng)計學意義（P<0.05）。見表4。

2.5? 治療前后兩組患者血清炎性因子水平比較

治療前，兩組患者的血清炎性因子各指標水平對比，差異無統(tǒng)計學意義（P>0.05）;治療后，觀察組患者的血清炎性因子各指標水平低于對照組，差異有統(tǒng)計學意義（P<0.05）。見表5。

3? 討論

研究證實，感染發(fā)展的終末階段即為感染性休克，同時在多因素的聯(lián)合作用下，感染性休克也發(fā)展成為臨床病死率最高的病因之一。感染性休克一旦發(fā)生，會導致機體產生防御機制，繼而對抗微生物和因子，而機體應答情況會對感染性休克的進一步發(fā)展起決定性的作用[8]。

對急診感染性休克患者實施集束化治療：感染性休克是典型的一種較為復雜的臨床綜合征，發(fā)病率、病死率居高不下。流行病學顯示，我國由感染性休克造成的病死率高達30%～70%，早在2002年，歐洲相關學術會議就已經啟動了拯救運動，2004年《膿毒性休克診療指南》制定并出臺，集束化治療方案于2006年正式提出。隨后的幾十年中，方案進行了兩次更新，并不斷完善了集束化治療方案[9]。2012年指南明確強調了液體復蘇的重要性，指出對急診感染性休克患者，早期發(fā)現(xiàn)病情是首要對策，同時早期給予液體復蘇是行目標導向治療的基礎。早期發(fā)現(xiàn)感染性休克并進行液體復蘇，可增加患者機體的有效循環(huán)，繼而糾正低血容量狀態(tài)的同時確保患者心腦血容量，維持全身血流動力學處于穩(wěn)定狀態(tài)，避免由于臟器灌注不足而導致惡性事件的發(fā)生。

集束化治療方案的實施對患者病死率的影響：臨床研究發(fā)現(xiàn)，盡管部分醫(yī)院急診科很早就開始學習感染性休克的集束化治療策略，但具體的實施效果仍不夠理想。急診科作為感染性休克患者的首診科室，醫(yī)務人員的工作質量至關重要[10]，例如能否及時啟動集束化治療方案并恰當實施，關系到能否在6 h內實現(xiàn)早期目標治療，同時也會對患者的病情判斷和下一步治療措施的選擇產生直接影響。而由于部分患者受到諸多因素的影響，在急診科治療的時間不足6 h，所以臨床開展了諸多關于急診科集束化治療的研究。大量研究指出，對急診科感染性休克患者在6 h內實施集束化治療，是提高治療效果的關鍵，也是降低患者病死率的根本[11]。

目前我國急診科感染性休克患者對集束化治療方案的完全依從性僅有32.4%，分析原因：①由于患者處于休克狀態(tài)，所以患者的細菌學標本收集工作較為困難。②由于部分醫(yī)務人員自身的疏忽，導致其在對患者實施搶救工作時會忘記對送檢的血乳酸、細菌學標本展開培養(yǎng)工作[12]。③少部分患者病情太重，并不能在有效時間內開展早期目標治療。④醫(yī)務人員雖對患者開展了集束化治療，但后續(xù)工作中并沒有嚴格按照相關目標開展導向有效治療。

參考文獻

[1]何先弟，解悍東.PICCO監(jiān)測下的目標導向集束化治療膿毒性休克的療效及相關血流動力學指標對預后的診斷價值[J].中國急救醫(yī)學，2020，40（6）：536-541.

[2]劉愛明，杜禹.早期集束化干預策略對急診隱匿性/顯性膿毒性休克患者臨床預后的影響[J].中華危重病急救醫(yī)學，2020，32（10）：1183-1188.

[3]胡婀娜.低劑量琥珀酸氫化可的松與去甲腎上腺素和多巴胺聯(lián)合早期集束化方案對感染性休克患者治療效果分析[J].中華醫(yī)院感染學雜志，2018，28（10）：53-56.

[4]王亞楠.集束化護理干預對急診感染性休克并發(fā)多器官功能障礙綜合征患者ICU住院時間的影響[J].疾病監(jiān)測與控制，2020，14（2）：73-74，81.

[5]劉玲，郭鳳梅，邱海波.《2004嚴重感染和感染性休克治療指南》系列講座嚴重感染的重組活化蛋白C應用成分輸血和深靜脈血栓預防[J].中國危重病急救醫(yī)學，2004，16（11）：643-643.

[6]高志偉.淮安地區(qū)二級綜合醫(yī)院急診醫(yī)師對膿毒性休克1 h集束化治療策略了解狀況的問卷調查[J].中華全科醫(yī)師雜志，2020， 19（10）： 931-934.

[7]盧斐，任義，陸芳潔，等.不同劑量烏司他丁對感染性休克治療效果比較及對患者血清ALT、AST、Lac的影響[J].湖南師范大學學報（醫(yī)學版），2021，18（2）：133-137.

[8]章潤葉，謝榮裕，陳建軍，等.血必凈與連續(xù)腎臟替代治療對感染性休克患者炎性反應及血流動力學的影響[J].河北醫(yī)藥，2021， 43（19）：2969-2971，2975.

[9]龔振斌，施云弟，舒海林，等.高容量血液濾過治療重癥感染性休克的效果及對器官功能的改善觀察[J].中國當代醫(yī)藥，2021，28（16）：46-49.

[10]羅大林，冉建紅.中心靜脈血氧飽和度和靜動脈血二氧化碳分壓差值在感染性休克早期液體治療中的應用價值[J].臨床合理用藥雜志，2021，14（16）：168-169.

[11]呂柏成，黃林，黃嘉正，等.感染性休克合并急性腎損傷患者應用HVHF治療的臨床療效、安全性分析[J].數(shù)理醫(yī)藥學雜志，2021， 34（3）：349-351.

[12]張文娟，邵俊，吳曉燕，等.PtcO2/PtcCO2比值對膿毒性休克患者集束化治療微循環(huán)變化的評估及預后價值分析[J].中華危重病急救醫(yī)學，2019， 31（12）：1521-1526.