腕關(guān)節(jié)鏡技術(shù)對(duì)三角纖維軟骨復(fù)合體Palmer分型損傷的診治效果分析

鄒向前 魏輝 孔憲述 張玲

【摘要】 目的：研究腕關(guān)節(jié)鏡技術(shù)對(duì)三角纖維軟骨復(fù)合體（TFCC）Palmer分型損傷的診治效果。方法：選取2018年3月-2020年6月大連市第三人民醫(yī)院收治的79例TFCC損傷患者作為研究對(duì)象，記作觀察組，根據(jù)腕關(guān)節(jié)鏡Palmer分型的差異，予以患者相應(yīng)的腕關(guān)節(jié)鏡治療方案。其中ⅠA型與ⅠD型TFCC損傷患者選擇腕關(guān)節(jié)鏡下單純清創(chuàng)處理;ⅠB型與ⅠC型TFCC損傷患者選擇腕關(guān)節(jié)鏡下修補(bǔ)縫合術(shù)治療;Ⅱ型TFCC損傷患者選擇腕關(guān)節(jié)鏡下清創(chuàng)手術(shù)聯(lián)合軟骨成形術(shù)治療。另選取2015年10月-

2018年2月醫(yī)院收治的70例TFCC損傷患者作為對(duì)照組，實(shí)施針刀松解術(shù)治療。比較兩組患者臨床療效和手術(shù)前后Mayo評(píng)分、疼痛情況、患側(cè)手與健側(cè)手握力比值以及腕關(guān)節(jié)活動(dòng)度。結(jié)果：觀察組及對(duì)照組術(shù)后Mayo評(píng)分均高于術(shù)前，且觀察組術(shù)后Mayo評(píng)分高于對(duì)照組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。觀察組治療優(yōu)良率為91.14%，高于對(duì)照組的78.57%，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。觀察組術(shù)后VAS評(píng)分低于對(duì)照組，而患側(cè)手與健側(cè)手握力比值高于對(duì)照組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。觀察組術(shù)后腕關(guān)節(jié)旋轉(zhuǎn)活動(dòng)度、橈尺偏角以及腕關(guān)節(jié)屈伸度均明顯高于對(duì)照組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。結(jié)論：腕關(guān)節(jié)鏡技術(shù)對(duì)TFCC分型損傷的診療效果較佳，具有微創(chuàng)、安全、有效的優(yōu)勢(shì)。

【關(guān)鍵詞】 三角纖維軟骨復(fù)合體 Palmer分型 腕關(guān)節(jié)鏡

The Effect of Wrist Arthroscopy on the Diagnosis and Treatment of Triangular Fibrocartilage Complex Palmer Type Injury/ZOU Xiangqian， WEI Hui， KONG Xianshu， ZHANG Ling. //Medical Innovation of China， 2022， 19（02）： 0-081

[Abstract] Objective： To study the therapeutic effect of wrist arthroscopy in the diagnosis and treatment of triangular fibrocartilage complex （TFCC） Palmer type injury. Method： A total of 79 patients with TFCC injury admitted to the Third People’s Hospital of Dalian City from March 2018 to June 2020 were selected as the research subjects and recorded as the observation group. According to the difference of wrist arthroscopy Palmer classification， patients were given corresponding wrist arthroscopic treatment plan. Patients with type ⅠA and type ⅠD TFCC injury were treated by wrist arthroscopy， patients with type ⅠB and type ⅠC TFCC injury were treated with wrist arthroscopic repair and suture. Patients with type Ⅱ TFCC injury were treated with wrist arthroscopic debridement combined with chondroplasty. 70 patients with TFCC injury admitted to our hospital from October 2015 to February 2018 were selected as the control group and treated with acumotomolysis. The clinical efficacy， Mayo clinic score， pain， grip strength ratio of affected hand to healthy hand， and range of motion of wrist before and after surgery between the two groups. Result： The Mayo scores after surgery in the observation group and the control group were higher than those before surgery， and the Mayo score after surgery in the observation group was higher than that in the control group， with statistical significances （P<0.05）. The excellent and good rate of observation group was 91.14%， higher than 78.57% of control group， the difference was statistically significant （P<0.05）. The VAS score of the observation group was lower than that of the control group， while the ratio of grip strength between the affected side and the healthy side was higher than that of the control group， with statistical significance （P<0.05）. The rotatory range of motion， radial ulnar angle and wrist flexion and extension of the observation group were significantly higher than those of the control group， with statistical significances （P<0.05）. Conclusion： Carpal arthroscopy has a better effect in the diagnosis and treatment of TFCC type injury， it has the advantages of minimally invasive， safe and effective.

[Key words] Triangular fibrocartilage complex Palmer type Carpal arthroscopy

First-author’s address： The Third People’s Hospital of Dalian City， Liaoning Province， Dalian 116033， China

doi：10.3969/j.issn.1674-4985.2022.02.019

三角纖維軟骨復(fù)合體（TFCC）主要包括關(guān)節(jié)盤三角線軟骨、橈尺遠(yuǎn)側(cè)關(guān)節(jié)掌、背側(cè)韌帶、尺腕半月板、尺側(cè)副韌帶、尺腕伸肌腱鞘，在腕部生物力學(xué)結(jié)構(gòu)中扮演著至關(guān)重要的角色，主要是受尺神經(jīng)背側(cè)皮神經(jīng)、尺神經(jīng)掌側(cè)分支以及前臂內(nèi)側(cè)皮神經(jīng)支配[1]。其本質(zhì)是橈骨遠(yuǎn)端關(guān)節(jié)面的延伸，主要作用包括支撐近排腕骨以及穩(wěn)定遠(yuǎn)側(cè)橈尺關(guān)節(jié)，且介導(dǎo)了腕部靜息動(dòng)作。TFCC在日常生活中極易遭受各種急慢性損傷，繼而引發(fā)腕尺側(cè)的疼痛，從而導(dǎo)致前臂旋轉(zhuǎn)活動(dòng)受限，嚴(yán)重影響患者的生活質(zhì)量[2]。由于臨床醫(yī)生對(duì)TFCC的認(rèn)知普遍不足，極易發(fā)生漏診、誤診，絕大部分患者受傷早期往往不被重視，繼而增加了臨床治療的難度，預(yù)后不良[3]。腕關(guān)節(jié)鏡技術(shù)應(yīng)用于TFCC診治的相關(guān)研究最早可追溯至1988年，隨著近年來(lái)相關(guān)研究的日益深入，腕關(guān)節(jié)鏡下診治TFCC的技術(shù)得到明顯的提升，且相較于即傳統(tǒng)開放手術(shù)而言，可在一定程度上改善術(shù)者視野，減輕手術(shù)創(chuàng)傷，促進(jìn)患者術(shù)后腕關(guān)節(jié)功能的恢復(fù)[4-5]。鑒于此，本研究通過(guò)分析腕關(guān)節(jié)鏡技術(shù)對(duì)TFCC Palmer分型損傷的診治效果，旨在為腕關(guān)節(jié)鏡技術(shù)應(yīng)用于TFCC損傷診治中提供理論依據(jù)，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 將大連市第三人民醫(yī)院從2018年3月-2020年6月收治的79例TFCC損傷患者納入研究，記作觀察組。另選取醫(yī)院從2015年10月-

2018年2月收治的70例TFCC損傷患者作為對(duì)照組。納入標(biāo)準(zhǔn)：（1）所有受試者均經(jīng)腕關(guān)節(jié)正側(cè)位X線片和MRI檢查確診為TFCC損傷[6];（2）年齡>20歲;（3）病程<3個(gè)月。排除標(biāo)準(zhǔn)：（1）心、肝、腎等重要臟器發(fā)生嚴(yán)重病變者;（2）存在手術(shù)和/或麻醉禁忌證者;（3）研究過(guò)程中因各種原因退出者。研究對(duì)象均在同意書上簽字，獲得醫(yī)院倫理委員會(huì)批準(zhǔn)。

1.2 方法 （1）觀察組開展腕關(guān)節(jié)鏡技術(shù)診治：麻醉方式均為全身麻醉，手術(shù)體位均為仰臥位，并于上臂使用氣囊止血帶，設(shè)置壓力為基礎(chǔ)血壓+50～100 mmHg。平放患側(cè)肢體與手術(shù)臺(tái)，維持肩關(guān)節(jié)外展90°，肘關(guān)節(jié)屈曲90°。使用直徑2.7 mm，傾斜角度為30°的標(biāo)準(zhǔn)腕關(guān)節(jié)鏡及其相關(guān)設(shè)備、系統(tǒng)。首先建立3/4入路，用10號(hào)針頭刺入橈腕關(guān)節(jié)，并朝關(guān)節(jié)腔內(nèi)注射5～15 mL的生理鹽水。待關(guān)節(jié)腔充盈良好后用尖刀片縱行切開皮膚3 mm左右，借助組織鉗對(duì)軟組織進(jìn)行鈍性分離，進(jìn)入關(guān)節(jié)囊。將帶穿刺錐的鏡鞘置入關(guān)節(jié)腔，拔除穿刺錐，置入關(guān)節(jié)鏡。于關(guān)節(jié)鏡直視條件下按照手術(shù)所需選擇性建立4/5、6U以及6R入路。此外，于腕關(guān)節(jié)鏡直視條件下，采用刨刀對(duì)腕關(guān)節(jié)腔內(nèi)增生充血的滑膜組織、纖維瘢痕組織以及關(guān)節(jié)腔內(nèi)飄絮物予以清除，保證手術(shù)視野的充分暴露，明確病變部位。隨后于關(guān)節(jié)鏡下，針對(duì)ⅠA型與ⅠD型TFCC損傷患者選擇腕關(guān)節(jié)鏡下單純清創(chuàng)處理（圖1、2）;ⅠB型與ⅠC型TFCC損傷患者選擇腕關(guān)節(jié)鏡下修補(bǔ)縫合術(shù)治療（圖3）;Ⅱ型TFCC損傷患者選擇腕關(guān)節(jié)鏡下清創(chuàng)手術(shù)聯(lián)合軟骨成形術(shù)治療。（2）對(duì)照組開展針刀松解術(shù)治療：選用漢章平刃針刀，輕度屈曲腕關(guān)節(jié)，定位壓痛點(diǎn)。常規(guī)消毒鋪巾，局麻處理后選擇腕背側(cè)朝定位點(diǎn)刺入針刀，刀口線順著前壁縱軸方向，縱行提插切割1 cm左右?；爻返犊谵D(zhuǎn)向尺腕背側(cè)關(guān)節(jié)囊近尺骨頭處，采用疏通剝離鏟松解。撤針后快速做腕關(guān)節(jié)各方位滿范圍活動(dòng)，加強(qiáng)松解。

1.3 觀察指標(biāo)與評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn) 分析兩組手術(shù)前后Mayo評(píng)分、疼痛情況、患側(cè)手與健側(cè)手握力比值以及腕關(guān)節(jié)活動(dòng)度的差異。Mayo評(píng)分總分100分，其中90～100分為優(yōu);80～89分為良;60～79分為可;<60分為差[7]，優(yōu)良率=（優(yōu)例數(shù)+良例數(shù)）/總例數(shù)×100%。疼痛情況主要是通過(guò)視覺模擬評(píng)分法（VAS）進(jìn)行評(píng)估，總分0～10分，得分越高預(yù)示疼痛越劇烈[8]。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理 采用SPSS 22.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)分析，計(jì)數(shù)資料以率（%）表示，組間比較采用字2檢驗(yàn);計(jì)量資料采用（x±s）表示，組間比較采用獨(dú)立樣本t檢驗(yàn)，組內(nèi)比較采用配對(duì)t檢驗(yàn)。以P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組患者一般資料比較 觀察組男42例，女37例;年齡最小21歲，最大60歲，平均（38.94±6.22）歲。受傷原因：交通事故傷38例，高處跌落傷41例。對(duì)照組男40例，女30例;年齡最小22歲，最大58歲，平均（38.12±6.09）歲。受傷原因：交通事故傷36例，高處跌落傷34例。兩組一般資料比較，差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05），具有可比性。

2.2 兩組患者手術(shù)前后的Mayo評(píng)分比較 觀察組及對(duì)照組術(shù)前的Mayo評(píng)分相比，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）;觀察組及對(duì)照組術(shù)后Mayo評(píng)分均高于術(shù)前，且觀察組高于對(duì)照組（P<0.05）。見表1。

2.3 兩組患者的臨床療效比較 觀察組治療優(yōu)良率為91.14%，高于對(duì)照組的78.57%（字2=4.658，P=0.031），見表2。

2.4 兩組患者手術(shù)前后的VAS評(píng)分以及患側(cè)手與健側(cè)手握力比值比較 觀察組及對(duì)照組術(shù)前的VAS評(píng)分以及患側(cè)手與健側(cè)手握力比值相比，差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）;觀察組及對(duì)照組術(shù)后VAS評(píng)分均低于術(shù)前，且觀察組低于對(duì)照組（P<0.05）;觀察組及對(duì)照組術(shù)后患側(cè)手與健側(cè)手握力比值均高于術(shù)前，且觀察組高于對(duì)照組（P<0.05）。見表3。

2.5 兩組患者手術(shù)前后的腕關(guān)節(jié)活動(dòng)度比較 觀察組及對(duì)照組術(shù)前的腕關(guān)節(jié)旋轉(zhuǎn)活動(dòng)度、橈尺偏角及腕關(guān)節(jié)屈伸度相比，差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）;術(shù)后，觀察組腕關(guān)節(jié)旋轉(zhuǎn)活動(dòng)度、橈尺偏角以及腕關(guān)節(jié)屈伸度均明顯高于術(shù)前，且觀察組均高于對(duì)照組（P<0.05）。見表4。

3 討論

由于TFCC的組成結(jié)構(gòu)較為復(fù)雜，一旦發(fā)生損傷后會(huì)給臨床診斷增加困難，該病患者主要臨床表現(xiàn)包括腕關(guān)節(jié)尺側(cè)壓痛以及尺側(cè)應(yīng)力試驗(yàn)陽(yáng)性等[9-10]。實(shí)施X線片檢查往往無(wú)異常表現(xiàn)，偶可發(fā)現(xiàn)尺骨異常。關(guān)節(jié)造影是既往臨床上應(yīng)用較為廣泛的一種影像學(xué)診斷手段，但存在一定的假陰性率，臨床推廣應(yīng)用受限。MRI是近年來(lái)興起的一種非創(chuàng)傷性檢查手段，應(yīng)用于TFCC損傷的診斷中具有一定的價(jià)值，然而，該檢查方式無(wú)法實(shí)現(xiàn)對(duì)TFCC損傷嚴(yán)重程度以及病變位置的精確判斷，繼而無(wú)法為臨床治療方案的制定提供可靠依據(jù)[11-13]。而本研究發(fā)現(xiàn)，腕關(guān)節(jié)鏡下診斷可實(shí)現(xiàn)對(duì)TFCC損傷的詳細(xì)Palmer分型，繼而為臨床治療提供方案支持。考慮原因可能是腕關(guān)節(jié)鏡檢查可通過(guò)蹦床征以及探鉤試驗(yàn)等精確評(píng)估TFCC損傷的嚴(yán)重程度和病變部位，并可實(shí)現(xiàn)確診的同時(shí)開展治療。這在紀(jì)濤濤等[14]研究報(bào)道中得以佐證：腕關(guān)節(jié)鏡不但可以明確TFCC損傷的診斷，同時(shí)可判斷撕裂的邊緣位置以及愈合的潛力。

目前，臨床上針對(duì)TFCC損傷首選保守治療，涵蓋制動(dòng)、理療、關(guān)節(jié)腔激素注射以及口服非甾體抗炎鎮(zhèn)痛藥等，若保守治療3個(gè)月后仍無(wú)效果則需手術(shù)治療。Anderson等[15]研究報(bào)道發(fā)現(xiàn)：腕關(guān)節(jié)鏡技術(shù)和開放手術(shù)治療創(chuàng)傷性TFCC損傷患者的臨床效果以及再手術(shù)率無(wú)明顯差異。然而，Luchetti等[16]一項(xiàng)關(guān)于49例TFCC損傷患者的隨機(jī)對(duì)照研究發(fā)現(xiàn)，腕關(guān)節(jié)鏡技術(shù)治療后的改良Mayo腕關(guān)節(jié)功能評(píng)分優(yōu)于常規(guī)開放手術(shù)。由此可見，關(guān)于腕關(guān)節(jié)鏡技術(shù)和開放手術(shù)應(yīng)用于TFCC損傷患者中的價(jià)值尚且存在一定的爭(zhēng)議。本研究發(fā)現(xiàn)，腕關(guān)節(jié)鏡技術(shù)診治TFCC損傷，可明確損傷的程度和部位，同時(shí)予以相應(yīng)的清創(chuàng)手術(shù)或修復(fù)手術(shù)處理。觀察組治療優(yōu)良率為91.14%，高于對(duì)照組的78.57%（P<0.05）。提示了腕關(guān)節(jié)鏡技術(shù)可在最大程度上降低軟組織損傷，促進(jìn)患者的術(shù)后康復(fù)?？紤]原因可能在于：應(yīng)用腕關(guān)節(jié)鏡技術(shù)診治TFCC損傷，可快速明確TFCC損傷，明確損傷部位和嚴(yán)重程度，繼而制定針對(duì)性處理措施，從而可有效提高臨床治療效果[17-18]。此外，本研究發(fā)現(xiàn)，觀察組術(shù)后VAS評(píng)分低于對(duì)照組，而患側(cè)手與健側(cè)手握力比值高于對(duì)照組（P<0.05）;且術(shù)后觀察組腕關(guān)節(jié)旋轉(zhuǎn)活動(dòng)度、橈尺偏角以及腕關(guān)節(jié)屈伸度均明顯高于對(duì)照組（P<0.05），提示了該方法的療效確切。究其原因可能是腕關(guān)節(jié)鏡技術(shù)可為術(shù)者提供較為清晰的術(shù)野，對(duì)患者造成的創(chuàng)傷較小，因此有利于患者的術(shù)后功能康復(fù)。然而，腕關(guān)節(jié)鏡技術(shù)對(duì)設(shè)備以及醫(yī)生專業(yè)水平的要求相對(duì)較高，要求手術(shù)醫(yī)師具有熟練的手術(shù)技巧以及豐富的臨床經(jīng)驗(yàn)，學(xué)習(xí)曲線較長(zhǎng)，從而可能限制其在臨床上的推廣普及，值得關(guān)注[19-20]。

綜上所述，腕關(guān)節(jié)鏡技術(shù)診治TFCC分型損傷的效果理想，具有微創(chuàng)、安全、有效的優(yōu)勢(shì)，可促進(jìn)患者腕關(guān)節(jié)功能的早日康復(fù)，值得臨床推廣應(yīng)用。

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（收稿日期：2021-05-12） （本文編輯：張爽）