1例高位肛周膿腫術(shù)后肛門(mén)括約肌裂傷病例報(bào)告并文獻(xiàn)回顧*

李鳳，張楨，徐月△，何美萍△

1 貴州中醫(yī)藥大學(xué)研究生院 貴州貴陽(yáng) 550002

2 重慶市中醫(yī)院肛腸科 重慶 400021

肛門(mén)失禁指不能控制氣體、固體和液體糞便[1]，可由多種因素引起，包括神經(jīng)性、產(chǎn)傷性、創(chuàng)傷性（如，痔、肛瘺、肛裂、肛周膿腫及肛門(mén)其他手術(shù)）因素等[2]。對(duì)于擬行手術(shù)治療的肛門(mén)失禁患者，根據(jù)肛門(mén)失禁的不同情況，可采取不同的手術(shù)方式，如分娩造成的會(huì)陰撕裂可行會(huì)陰撕裂修補(bǔ)、會(huì)陰修復(fù)術(shù)[3-4]；肛管側(cè)方或者前方括約肌損傷、肌肉功能喪失未超過(guò)1/3至1/2者，可行括約肌修補(bǔ)術(shù)[5]；肛門(mén)括約肌損傷或者缺損、肌肉功能喪失超過(guò)1/3至1/2者，先天性括約肌缺如者，肛管極度松弛者，可行肛門(mén)括約肌重建術(shù)[6-7]。

直腸脫垂是指肛管、直腸甚至乙狀結(jié)腸部分或全部向下移位，多伴有排糞障礙或肛門(mén)失禁[8-9]。治療直腸脫垂的術(shù)式有多種，但多以經(jīng)會(huì)陰和經(jīng)腹這兩種手術(shù)入路為主，且目前關(guān)于直腸脫垂的手術(shù)方式各有特點(diǎn)[10]。其中，應(yīng)用改良四面二次注射加直腸縱行縫扎治療直腸脫垂對(duì)患者創(chuàng)傷小，注射部位出血、術(shù)后感染等并發(fā)癥發(fā)生率均較低，術(shù)后疼痛較輕、住院時(shí)間較短[11]。

重慶市中醫(yī)院肛腸科采用聯(lián)合術(shù)式治療1例因高位肛周膿腫術(shù)后括約肌缺損、肛直腸環(huán)損傷導(dǎo)致肛門(mén)失禁、直腸脫垂均較為嚴(yán)重的患者，臨床療效較為滿意?，F(xiàn)將病例診治過(guò)程進(jìn)行分享，與同道交流。

1 臨床資料

1.1 病史資料

患者男性，52歲，因“高位肛周膿腫術(shù)后大便無(wú)法控制伴肛內(nèi)腫物脫出2年”于重慶市中醫(yī)院門(mén)診就診。患者述2年余前因高位肛周膿腫于當(dāng)?shù)蒯t(yī)院行手術(shù)治療（具體術(shù)式不詳）。術(shù)后3個(gè)月，患者出現(xiàn)大便無(wú)法控制，干便、稀便均無(wú)法控制，每日排糞8～9次，后癥狀逐漸加重，甚至便后及行走時(shí)肛內(nèi)腫物脫出，伴肛門(mén)墜脹、排糞不盡感。術(shù)后6個(gè)月于原手術(shù)醫(yī)院行“肛門(mén)括約肌修補(bǔ)”治療，術(shù)后前述癥狀未減輕，仍呈逐漸加重趨勢(shì)，糞便溢出、污染衣褲，嚴(yán)重影響正常社交與生活，幾乎喪失勞動(dòng)能力?；颊呒韧w健。

肛門(mén)視診：截石位，肛門(mén)居中，可見(jiàn)陳舊性手術(shù)瘢痕，直腸黏膜外翻，脫出肛門(mén)外約4 cm。直腸指診：肛管松弛，肛直腸環(huán)短，收縮力差，直腸左側(cè)無(wú)法捫及肛直腸環(huán)收縮，未捫及其他異常包塊，指套無(wú)血染。肛門(mén)鏡檢查：直腸黏膜松弛、堆積，隨鏡脫出肛門(mén)外。側(cè)臥位體格檢查所見(jiàn)如圖1。

圖1 側(cè)臥位體格檢查所見(jiàn)

肛管直腸測(cè)壓：1.肛管靜息壓（20.9 mmHg，正常值50～70 mmHg）、肛管最大收縮壓（72.9 mmHg，正常值120～170 mmHg）均顯著下降；2.肛管長(zhǎng)度縮短（2.0 mm，成人正常值32～41 mm）；3.直腸靜息壓升高（17.3 mmHg，正常值1.8～5.3 mmHg），但模擬排糞動(dòng)作時(shí)直腸收縮壓升高；4.直腸感覺(jué)閾值尚正常。

直腸腔內(nèi)彩超：（膀胱截石位）肛門(mén)內(nèi)括約肌厚薄不均，較厚區(qū)域位于10點(diǎn)位至2點(diǎn)位，約0.46 cm；較薄區(qū)域位于3點(diǎn)位至9點(diǎn)位，約0.07 cm。局部肛門(mén)內(nèi)括約肌回聲不連續(xù)（圖2紅色箭頭所指處位于7點(diǎn)位方向距肛門(mén)2 cm附近）。肛門(mén)外括約肌可見(jiàn)部分結(jié)構(gòu)尚完整（圖2）。

圖2 直腸腔內(nèi)彩超檢查所見(jiàn)

1.2 治療經(jīng)過(guò)

綜合患者情況，采用聯(lián)合術(shù)式進(jìn)行治療，包括三個(gè)部分：（1）以改良四面二次注射加直腸縱行縫扎術(shù)治療直腸脫垂。其中，注射使之產(chǎn)生無(wú)菌性炎癥，形成局部纖維化，達(dá)到“固定”目的。直腸縱行縫扎既可以加固直腸黏膜，也可以改變直腸腔徑，增大粘連固定的有效性。（2）經(jīng)肛門(mén)后側(cè)加固重建肛直角，這是針對(duì)直腸脫垂的手術(shù)操作，也可以部分糾正解剖缺陷。（3）Chotwood臀大肌移植術(shù)，以臀大肌肌束替代肛門(mén)括約肌行會(huì)陰重建。

1.2.1 改良四面二次注射加直腸縱行縫扎術(shù) 硬脊膜外腔阻滯麻醉滿意后，患者取截石位，肛周常規(guī)絡(luò)合碘消毒，鋪無(wú)菌單，消毒直腸內(nèi)，良好暴露手術(shù)部位。囑患者咳嗽，待直腸脫出肛門(mén)外至最低點(diǎn)，見(jiàn)脫出腸段單層約5 cm（圖3）。消毒黏膜，分別于脫出最低點(diǎn)的3點(diǎn)、6點(diǎn)、9點(diǎn)、12點(diǎn)位進(jìn)針，向直腸近端進(jìn)針、先行脫出腸段里層的硬化劑（生理鹽水與消痔靈注射液按1:1比例制備，下同）注射，每一點(diǎn)位注射10 mL；然后分別于脫出腸段外層的前、后、左、右四壁以2-0薇喬線作連續(xù)直腸縱形鎖邊柱狀縫合至齒狀線上0.5 cm（圖4）。然后在兩柱之間黏膜下層各注射硬化劑10 mL。將脫出腸段回納入肛門(mén)（圖5）。兩側(cè)坐骨直腸窩內(nèi)各注射硬化劑20 mL。

圖3 脫出腸段

圖4 直腸縱形鎖邊柱狀縫合

圖5 脫出腸段回納

1.2.2 加固重建肛直角 變換體位為俯臥位，更換手術(shù)服、手套及手術(shù)器械，重新消毒、鋪巾，嚴(yán)格在無(wú)菌條件下進(jìn)行手術(shù)。在肛門(mén)后方距肛緣約5 cm處作抱向肛門(mén)的弧形切口，緊貼尾骨尖向頭側(cè)方向暴露Waldeyer筋膜、切開(kāi)并進(jìn)入直腸后間隙。辨認(rèn)肛提肌、肛門(mén)內(nèi)外括約肌清晰，以3-0可吸收縫合線間斷縫合加固肌間的間隙，直至肛尾韌帶加固完畢（圖6）。

圖6 加固重建肛直角

1.2.3 Chotwood臀大肌移植術(shù)及會(huì)陰重建 取俯臥位，取尾骨尖至雙側(cè)坐骨結(jié)節(jié)倒“V”形切口入路，切開(kāi)皮膚和皮下組織，在坐骨直腸窩內(nèi)找到臀大肌肌束，顯露臀大肌下緣。于肌肉下緣分離一條寬約3 cm的肌束，注意保護(hù)血管、神經(jīng)和肌筋膜組織（圖7）。于游離肌束長(zhǎng)約8 cm處切斷，使肌束起端仍與骨性結(jié)構(gòu)相連。同法處理另一側(cè)臀大肌肌束（圖8）。肛門(mén)前側(cè)作放射狀切口，以大彎鉗圍繞肛管兩側(cè)行皮下隧道，將左右兩側(cè)分離的肌束于肛門(mén)后交叉，再于隧道內(nèi)突出后于肛門(mén)前重疊縫合，以替代括約肌。肛門(mén)前側(cè)切口游離擴(kuò)創(chuàng)，使肌肉縫合頭能埋入創(chuàng)面，縫合前側(cè)切口（圖9）。

圖7 游離臀大肌

圖8 雙側(cè)臀大肌肌束

圖9 會(huì)陰重建

1.2.4 包扎固定及術(shù)后處理 生理鹽水沖洗創(chuàng)面，尾骨尖左右兩側(cè)最低點(diǎn)分別置入16F引流管接負(fù)壓，再分層間斷關(guān)閉兩側(cè)切口。消毒創(chuàng)面，無(wú)菌敷料包扎，膠布固定。術(shù)后予以抗感染、止血、消腫、鎮(zhèn)痛等對(duì)癥處理。囑患者禁食禁水6 h后進(jìn)食流質(zhì)飲食，并邀臨床營(yíng)養(yǎng)科會(huì)診，協(xié)助營(yíng)養(yǎng)支持治療；囑患者控便5～7 d，臥床休息，保持臀部及肛門(mén)清潔及養(yǎng)成良好的排糞習(xí)慣，指導(dǎo)早期進(jìn)行功能鍛煉，增強(qiáng)移植肌肉的功能，以保證長(zhǎng)期療效。

2 治療效果

患者術(shù)后恢復(fù)情況良好，出院時(shí)（術(shù)后第5天）未感明顯肛門(mén)墜脹不適，每日排糞2次，為成形便，基本能自行控制，偶有溢液，便時(shí)及便后無(wú)肛內(nèi)腫物脫出?；颊咝g(shù)后第10天返院復(fù)診時(shí)行肛管直腸測(cè)壓示肛管靜息壓為9.1 mmHg，肛管最大收縮壓為74.1 mmHg，肛管長(zhǎng)度為48 mm，直腸靜息壓為7.1 mmHg。

術(shù)后1個(gè)月復(fù)診，患者訴每日排糞2次，糞便成形，肛門(mén)無(wú)溢液、溢便，無(wú)肛內(nèi)腫物脫出。術(shù)后3個(gè)月復(fù)診，患者訴肛門(mén)能正?？乇悖瑹o(wú)肛門(mén)失禁癥狀。術(shù)后1年電話隨訪，患者訴一般情況可，肛門(mén)能正?？乇?，每日排糞1～2次，糞便質(zhì)軟成形，肛門(mén)無(wú)溢液、溢便。術(shù)后隨訪患者未訴特殊不適，術(shù)后創(chuàng)面愈合情況如圖10、圖11、圖12。

圖10 術(shù)后第1100天創(chuàng)面

圖11 術(shù)后第3300天創(chuàng)面

圖12 術(shù)后第6600天創(chuàng)面

3 討論

控便與排糞均是肛管直腸的重要生理功能。正常水平的肛管直腸壓力是維持控便功能的重要組成部分。肛管直腸壓力，尤其是肛管靜息壓，主要來(lái)自于肛直腸環(huán)的收縮維持[12]。肛直腸環(huán)是由肛門(mén)外括約肌淺部及深部、肛門(mén)內(nèi)括約肌、肛提肌和直腸下份的縱行肌等構(gòu)成的圍繞肛管的肌環(huán)，若手術(shù)損傷可引起肛門(mén)失禁。

該患者既往接受高位肛周膿腫手術(shù)，術(shù)后出現(xiàn)大便無(wú)法控制、便后及行走時(shí)肛內(nèi)腫物脫出，而肛門(mén)失禁又可加重直腸脫垂，對(duì)正常社交及生活造成嚴(yán)重困擾，這是本次手術(shù)要重點(diǎn)解決的問(wèn)題。該患者曾行“肛門(mén)括約肌修補(bǔ)術(shù)”但效果不理想，結(jié)合肛管直腸測(cè)壓及直腸腔內(nèi)彩超結(jié)果，不考慮再行這一術(shù)式治療，予“修補(bǔ)”肛直腸環(huán)以試圖解決肛門(mén)失禁問(wèn)題。此外，該患者的直腸脫垂無(wú)法通過(guò)單純的肛門(mén)緊縮術(shù)取得滿意療效，而治療直腸脫垂的其他方案，比如經(jīng)肛切除脫出的腸段或?qū)γ摮龅哪c段進(jìn)行固定，都需要糾正盆底解剖缺陷。綜合考慮如下：該患者為52歲男性，除簡(jiǎn)單體力勞動(dòng)外無(wú)其他經(jīng)濟(jì)來(lái)源，就診時(shí)一般健康狀況良好，考慮其生活質(zhì)量問(wèn)題，應(yīng)改善其肛門(mén)功能、糾正局部解剖缺陷，又因肛周肌肉缺損大，無(wú)法修補(bǔ)，因此應(yīng)積極行肛門(mén)括約肌重建手術(shù)。

肛門(mén)括約肌重建術(shù)式包括股薄肌移植括約肌成形術(shù)[13]、胃竇幽門(mén)瓣移位聯(lián)合臀大肌包繞術(shù)[14]、Chotwood臀大肌移植術(shù)[15]等。股薄肌為Ⅱ型骨骼肌纖維，收縮快速而易疲勞，股薄肌移植括約肌成形術(shù)術(shù)后仍存在肛門(mén)失禁的風(fēng)險(xiǎn)[16]，此外，在吻合神經(jīng)的再生過(guò)程中出現(xiàn)肌肉萎縮也是該手術(shù)方法的缺點(diǎn)之一[17]，且該患者身材矮小肥胖，其股薄肌肌腱較短，需將其固定在坐骨結(jié)節(jié)上，采用此術(shù)式切口多，對(duì)股薄肌長(zhǎng)度要求也嚴(yán)格[18]。胃竇幽門(mén)瓣移位聯(lián)合臀大肌包繞術(shù)是一種可行的肛門(mén)重建的新方法，但患者需接受3個(gè)階段的手術(shù)治療，即胃竇幽門(mén)瓣移位+轉(zhuǎn)流造口手術(shù)、臀大肌包繞術(shù)及在確保移植體的結(jié)構(gòu)和功能完好后進(jìn)行的造口關(guān)閉術(shù)，此術(shù)式對(duì)受試者的篩選要求較高。Chotwood臀大肌移植術(shù)則具有相對(duì)的應(yīng)用優(yōu)勢(shì)，臀大肌易于辨認(rèn)、位置靠近肛門(mén)且大而肥厚，具有較強(qiáng)的收縮能力和比較滿意的抗疲勞能力，這對(duì)維持正?？乇愫苤匾赏ㄟ^(guò)術(shù)后功能鍛煉達(dá)到滿意效果）。此外，分離兩側(cè)肌束于肛門(mén)后方交叉與前方重疊縫合，對(duì)臀大肌長(zhǎng)度要求較低，重建手術(shù)難度相對(duì)較小[19]。兩側(cè)肌束相互交錯(cuò)緊貼肛管，形成“扣鎖狀”完整肌環(huán)。當(dāng)臀大肌收縮時(shí)，兩條肌束向骶尾部方向收縮，緊貼并扭結(jié)牽拉肛管，類似恥骨直腸肌“U”形環(huán)牽拉直腸，而重新建立肛直角可增強(qiáng)節(jié)制排糞能力，使患者能自主控便[20]。加之從肛門(mén)后方進(jìn)入直腸后間隙，緊貼尾骨尖，關(guān)閉肌間間隙并固定在骶前筋膜上，使肛提肌、肛門(mén)外括約肌形成一連續(xù)的“漏斗”狀的大片肌肉，使骨盆與臀大肌、臀部高度銜接，在臀大肌收縮時(shí)牽拉直腸前壁及夾持兩側(cè)壁向后上方成角懸吊，固定直腸，加強(qiáng)盆底陷凹，有效改善盆底支撐作用[21]。

對(duì)于該患者的治療，我們認(rèn)為在施行手術(shù)過(guò)程中需注意以下幾個(gè)方面：（1）嚴(yán)格按照無(wú)菌操作原則，為避免術(shù)后感染，行硬化劑注射前應(yīng)注意消毒，手術(shù)切口盡可能遠(yuǎn)離肛門(mén)，肛內(nèi)放一絡(luò)合碘紗布預(yù)防術(shù)中污染切口；（2）硬化劑注射時(shí)，每一點(diǎn)位要均勻給藥，每次注射回抽無(wú)血后方行注射，以防藥液入血，并以示指引導(dǎo)于黏膜下層給藥，切勿注射到肌層；（3）行坐骨直腸窩內(nèi)藥液注射時(shí)注意進(jìn)針角度、深度，避免進(jìn)針過(guò)偏、過(guò)深，穿透腹膜或直腸壁引發(fā)感染及炎癥性壞死；（4）在游離臀大肌肌束時(shí)要避免損傷附近的血管和神經(jīng)，特別是深面向下走行的坐骨神經(jīng)；（5）緊貼肛管兩側(cè)行皮下隧道，牽引肌束時(shí)要避免直接用鼠齒鉗牽拉，用縫合線牽引減少對(duì)肌束的損傷；（6）于肛門(mén)前重疊縫合游離的臀大肌肌束時(shí)，縫合線不應(yīng)太多、太緊以免引起肌肉縫合頭的壞死和感染；（7）分層間斷關(guān)閉手術(shù)切口時(shí)縫合務(wù)必嚴(yán)謹(jǐn)，避免術(shù)后形成肛瘺。

該患者在術(shù)后第10天返院復(fù)診時(shí)再次進(jìn)行肛管直腸壓力檢測(cè)，提示肛管長(zhǎng)度較術(shù)前增加，直腸靜息壓和肛管靜息壓仍舊異常，這與本術(shù)式的操作是密切相關(guān)的。若從進(jìn)一步提高控便能力的角度出發(fā)，應(yīng)考慮修復(fù)或重建肛門(mén)內(nèi)括約肌，但該患者肛門(mén)內(nèi)括約肌重建難度大。術(shù)后隨訪患者，臀大肌肌束可發(fā)揮肛門(mén)括約作用，與肛周皮膚構(gòu)成皮肌袢，聯(lián)合肛周肌肉可收縮閉合肛門(mén)，達(dá)到正?？乇隳芰?，已無(wú)溢液、溢便，亦無(wú)肛內(nèi)腫物脫出，取得了較為滿意的效果。

利益沖突聲明 全體作者均聲明不存在與本文相關(guān)的利益沖突。