改良Bacon術(shù)在低位直腸吻合口良性狹窄再次保肛手術(shù)中的應(yīng)用

夏文豪，黃平,2△，吳作友，張偉偉，翁和語，陳啟

1 南京醫(yī)科大學(xué)附屬逸夫醫(yī)院結(jié)直腸肛門外科 江蘇南京 211166

2 南京醫(yī)科大學(xué)第一附屬醫(yī)院結(jié)直腸肛門外科 江蘇南京 221000

隨著吻合器和腹腔鏡技術(shù)的發(fā)展，許多低位直腸癌患者得以保留肛門，這在很大程度上改善了患者的生活質(zhì)量，但與手術(shù)相關(guān)的嚴(yán)重并發(fā)癥仍較多，如吻合口狹窄（anastomotic stricture，AS）、吻合口漏、吻合口出血以及泌尿功能障礙等[1-2]。AS是手術(shù)后期并發(fā)癥，通常發(fā)病隱匿且容易延遲診斷，若不能及時治療，后期處理時常較為棘手，且治療效果欠佳。

本文報道南京醫(yī)科大學(xué)附屬逸夫醫(yī)院結(jié)直腸肛門外科采用改良Bacon術(shù)治療的13例術(shù)后低位直腸吻合口良性狹窄再次保肛手術(shù)患者的治療效果，旨在分享該術(shù)式的臨床應(yīng)用經(jīng)驗，并評估其在低位直腸吻合口良性狹窄再次保肛手術(shù)中的應(yīng)用價值，現(xiàn)報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

回顧性分析南京醫(yī)科大學(xué)附屬逸夫醫(yī)院結(jié)直腸肛門外科采用改良Bacon術(shù)治療的13例術(shù)后低位直腸吻合口良性狹窄再次保肛手術(shù)患者的臨床資料。其中男性8例，女性5例；年齡22～64歲，平均（52.1±10.3）歲；其中1例系先天性巨結(jié)腸術(shù)后AS患者，余12例均為直腸癌術(shù)后AS患者；4例患者直腸癌術(shù)后出現(xiàn)明確吻合口漏；1例患者直腸癌手術(shù)前曾行新輔助放化療；6例患者本次手術(shù)前攜帶腸造口（包括5例回腸造口和1例橫結(jié)腸造口）。病例選擇標(biāo)準(zhǔn)：無全身麻醉禁忌證，術(shù)前評估可耐受手術(shù)；術(shù)前肛門括約肌功能正常；患者保肛意愿強(qiáng)烈，不接受永久性糞便轉(zhuǎn)流手術(shù)；術(shù)前檢查排除腫瘤復(fù)發(fā)轉(zhuǎn)移；直腸AS系良性狹窄；經(jīng)過多次機(jī)械擴(kuò)張或內(nèi)鏡、介入治療后無效；位置較低，無法再次吻合。

1.2 手術(shù)方法

全身麻醉滿意后取膀胱截石位，請泌尿外科醫(yī)師協(xié)助在輸尿管鏡下置入雙側(cè)輸尿管導(dǎo)管。

（1）標(biāo)本的移除：從臍下緣至恥骨聯(lián)合上緣取下腹部正中切口，依次切開腹壁各層組織進(jìn)腹，分離腸管與腹壁粘連（如患者有腸造口，則關(guān)閉腸造口并還納腹腔后重新吻合）。提起乙狀結(jié)腸，打開乙狀結(jié)腸系膜與腹后壁的粘連，顯露、保護(hù)兩側(cè)輸尿管，于AS上方用閉合器閉合并離斷。使用超聲刀將盆腔內(nèi)粘連包裹的狹窄吻合口及瘢痕組織自盆壁游離，直至外科肛管，于該處離斷腸管，移除標(biāo)本。經(jīng)腹途徑聯(lián)合經(jīng)肛門途徑完整切除狹窄環(huán)、瘢痕組織及感染灶，在肛門鏡下予以電刀徹底燒灼殘余直腸黏膜。

（2）腹腔鏡下游離結(jié)腸脾曲：連續(xù)縫合腹壁切口，于臍下、臍下5 cm、平臍左腋前線處、反麥?zhǔn)宵c、平臍右腋前線處、臍下5 cm右腋前線處成功置入Trocar、建立氣腹（圖1）。先取頭低足高、左高右低位，把小腸推至右上腹。利用游離的乙狀結(jié)腸系膜作為膜屏障遮擋住小腸，順著乙狀結(jié)腸系膜基底部與腹后壁間隙，沿Toldt筋膜與Gerota筋膜之間的間隙向頭側(cè)分離至胰腺下緣，離斷降結(jié)腸旁溝側(cè)腹膜（圖2）。再取頭高足低、左高右低位，把小腸推至右下腹，離斷胃結(jié)腸韌帶與脾結(jié)腸韌帶（圖3）。然后取頭腳平齊，左高右低位，把小腸推至右側(cè)腹部，于根部離斷腸系膜下靜脈和橫結(jié)腸系膜（圖4）。使結(jié)腸脾曲、降結(jié)腸及乙狀結(jié)腸都處于游離狀態(tài)，腸系膜血管弓均保留，保障血供良好。

圖1 連續(xù)縫合腹壁并置入Trocar、建立氣腹

圖2 分離Toldt間隙，離斷降結(jié)腸旁溝側(cè)腹膜

圖3 離斷胃結(jié)腸韌帶與脾結(jié)腸韌帶

圖4 離斷腸系膜下靜脈和橫結(jié)腸系膜

（3）經(jīng)肛門拖出結(jié)腸：將下腹部連續(xù)縫合處拆除，經(jīng)腹進(jìn)一步裁剪左半結(jié)腸系膜，延長游離的、可以拖動的結(jié)腸及系膜，注意保護(hù)邊緣血管弓，將游離后的結(jié)腸穿過小腸系膜孔（另打孔）（圖5），并拖至肛門外（圖6），外置腸管長度約3 cm，檢查腸管無扭轉(zhuǎn)，出口無壓迫。沖洗腹盆腔，放置引流管接引流袋，關(guān)腹。

圖5 將游離后的結(jié)腸穿過小腸系膜孔（另打孔）

圖6 經(jīng)肛門拖出結(jié)腸

術(shù)后1周內(nèi)患者保持屈膝外展位，3～4周后待結(jié)腸與外科肛管愈著牢固后二期切除肛門外置結(jié)腸。

1.3 觀察指標(biāo)

手術(shù)時間、術(shù)中出血量、術(shù)后并發(fā)癥及術(shù)后恢復(fù)情況。

1.4 統(tǒng)計學(xué)方法

選用SPSS 19.0統(tǒng)計學(xué)軟件對數(shù)據(jù)進(jìn)行處理。計量資料以M（QL，QU）表示；計數(shù)資料以（n）表示。

2 結(jié)果

2.1 手術(shù)相關(guān)指標(biāo)及術(shù)后恢復(fù)情況

所有患者均順利完成手術(shù)，手術(shù)時間300～535min，中位手術(shù)時間384（330，458）min；術(shù)中出血量50～1 150 mL，中位術(shù)中出血量375（75，450）mL。無術(shù)后出血、吻合口漏、肛門狹窄、骶前感染、肛門外置腸管壞死等并發(fā)癥。1例患者于術(shù)后5個月發(fā)生直腸黏膜脫垂，予以切除脫垂黏膜，經(jīng)術(shù)后提肛運動鍛煉肛門括約肌后恢復(fù)良好。

2.2 排糞功能

以患者切除肛門外置結(jié)腸出院后為隨訪起始時間，術(shù)后隨訪4個月至3年。術(shù)后6個月采用Willianms評分標(biāo)準(zhǔn)[3]評估排糞功能：A級7例，B級4例，C級1例。排糞次數(shù)：1～2次/日者5例，3～4次/日者6例，>4次/日者1例。另外，1例隨訪時間為4個月的患者排糞功能為C級，排糞次數(shù)>4次/日。

3 討論

在臨床工作中，結(jié)直腸癌術(shù)后的患者發(fā)生吻合口良性狹窄并不少見[4-5]，狹窄分類不同，其相應(yīng)的治療方法也不同。吻合口狹窄按照狹窄的程度可分為膜狀狹窄、唇狀狹窄和管狀狹窄。發(fā)生低位吻合口膜狀狹窄的患者一般存在保護(hù)性回腸造口，吻合口距離肛門較近，吻合口經(jīng)常處于閉合狀態(tài)，由于糞便轉(zhuǎn)流，吻合口缺少成形糞便的擴(kuò)張作用。這類狹窄用示指擴(kuò)肛即可，造口還納后，因糞便對吻合口有擴(kuò)張作用，不必?fù)?dān)心再次出現(xiàn)狹窄。唇狀狹窄的形成一方面是由于吻合范圍內(nèi)的直腸系膜組織未清除干凈，吻合時被夾入吻合釘中，吻合口的纖維組織受吻合釘?shù)臄D壓導(dǎo)致缺血，對于這類狹窄，可經(jīng)肛門切除含吻合釘?shù)莫M窄環(huán)，切除后需持續(xù)每日擴(kuò)肛，可達(dá)到滿意療效；另一方面是由于低位保肛手術(shù)后發(fā)生吻合口漏，炎癥刺激吻合口纖維組織增生。管狀狹窄是由于直腸癌術(shù)后吻合口漏、腸管缺血或者放療導(dǎo)致，可內(nèi)鏡或介入下的球囊擴(kuò)張、支架置入以及手術(shù)轉(zhuǎn)流或消化道重建。對于經(jīng)過多次機(jī)械擴(kuò)張或內(nèi)鏡、介入治療后吻合口狹窄仍未解除的患者，需進(jìn)一步行手術(shù)治療。狹窄位置較高的可切除狹窄吻合口后再次吻合，無法再次吻合的低位狹窄可行改良Bacon術(shù)。

改良Bacon術(shù)是由周錫庚教授率先開展并多次改良[6]，由陳賢貴教授進(jìn)一步完善[7]，后經(jīng)黃平教授等在改良Bacon術(shù)中運用微創(chuàng)雙入路膜屏障技術(shù)游離左半結(jié)腸[8]和切開部分括約肌保障肛門外置結(jié)腸血供等方法加以創(chuàng)新，使得改良Bacon術(shù)在低位直腸癌保肛手術(shù)以及直腸吻合口漏、先天性巨結(jié)腸等疾病的治療方面具有重要應(yīng)用價值。目前已有研究報道采用改良Bacon術(shù)治療低位直腸癌，均取得較好的治療效果[9-11]，使得該術(shù)式成為治療低位直腸癌的重要方式，而將改良Bacon術(shù)用于治療直腸吻合口狹窄的報道則較少見。

改良Bacon術(shù)無吻合口，術(shù)前無需長時間復(fù)雜的腸道準(zhǔn)備，特別是吻合口狹窄伴梗阻的患者，無需擔(dān)心吻合口漏的發(fā)生，不必加做保護(hù)性腸造口，術(shù)后允許早期進(jìn)食，也有助于促進(jìn)腸道功能恢復(fù)。如果患者已經(jīng)存在腸造口，還可在切除狹窄環(huán)同期關(guān)閉腸造口，避免了二次手術(shù)。此類吻合口狹窄的患者系再次手術(shù)患者，下腹部及盆腔解剖結(jié)構(gòu)改變，粘連嚴(yán)重，該手術(shù)通常較為復(fù)雜，難度較高，需行開放手術(shù)以備術(shù)中出現(xiàn)的各種復(fù)雜情況。該術(shù)式需將腸管經(jīng)肛門拖出，為保證足夠長度的腸管，一般需游離結(jié)腸脾曲，術(shù)中游離結(jié)腸脾曲，我們采用開放與腹腔鏡相結(jié)合的“雜交”技術(shù)，減小了手術(shù)的切口。改良Bacon術(shù)為患者保留了肛門，改善了患者的生活質(zhì)量、減輕了心理負(fù)擔(dān)，也是該術(shù)式的優(yōu)勢之一。

改良Bacon術(shù)成功的關(guān)鍵點在于保證經(jīng)肛門拖出的結(jié)腸有良好的血供。一方面需要保證游離腸管邊緣血管弓的完整：拖出時采用保護(hù)套，減少結(jié)腸拖出時與盆壁及肛管的摩擦力，動作盡量輕柔；游離完畢的結(jié)腸經(jīng)肛門拖出后無張力。另一方面要盡量減少外科肛管對拖出結(jié)腸系膜的壓迫：充分切除狹窄環(huán)及瘢痕組織；拖出前需擴(kuò)肛至4指；保留的結(jié)腸系膜不能過于肥厚；如果經(jīng)過上述處理后，術(shù)中仍發(fā)現(xiàn)肛門括約肌太緊壓迫肛門外置結(jié)腸導(dǎo)致血供不良，這類患者可在術(shù)中切開部分肛門括約肌，然后在二期切除肛門外置結(jié)腸的手術(shù)中將肛門括約肌再次縫合加強(qiáng)，使得從技術(shù)層面上增加了改良Bacon術(shù)的成功率。最后，患者應(yīng)在術(shù)后1周內(nèi)需保持屈膝外展位，以減少肛管對結(jié)腸血供的影響。

低位直腸吻合口良性狹窄行改良Bacon術(shù)由于解剖位置特殊，常常需要經(jīng)腹途徑聯(lián)合經(jīng)肛門途徑在狹窄的骨盆腔內(nèi)操作，才能完整分離粘連腸管、切除狹窄環(huán)及瘢痕組織或清除感染灶，為拖出腸管做準(zhǔn)備，這對術(shù)者技術(shù)及經(jīng)驗要求較高。若在切除了狹窄環(huán)及瘢痕組織后發(fā)現(xiàn)骨盆出口狹窄，需判斷該患者是否為骨性骨盆狹窄，若為骨性狹窄，則無法通過擴(kuò)肛或切開括約肌等方法增加周徑而經(jīng)肛門拖出結(jié)腸，致使手術(shù)失敗。因此術(shù)前需充分評估患者的骨盆大小。骨盆測量常用手段包括手工測量及借助B超、X線、CT、MRI測量。其中，借助MRI測量具有高度準(zhǔn)確性，可以對骨盆進(jìn)行三維重建，并且對軟組織顯示更加清晰，還可以更清楚了解盆底肌肉結(jié)構(gòu)與臟器的關(guān)系[12]。

此外，這類患者由于是二次手術(shù)甚至是多次手術(shù)患者，術(shù)中粘連嚴(yán)重，解剖結(jié)構(gòu)不清，術(shù)中有兩點需要特別注意：一是由于直腸癌術(shù)后尤其經(jīng)過放療后的患者術(shù)中常見的是小腸局部或廣泛與盆壁粘連，需采用組織剪銳性分離，將粘連在盆腔中的小腸全部分離出來。分離時遇到小腸破損，應(yīng)及時修補(bǔ)，必要時需將破損腸段切除后予以吻合，手術(shù)結(jié)束前需仔細(xì)檢查腸管，避免術(shù)后腸瘺發(fā)生。二是術(shù)中要保持泌尿系統(tǒng)連續(xù)性，防止尿路損傷、發(fā)生尿漏。術(shù)前可請泌尿外科醫(yī)師協(xié)助留置輸尿管導(dǎo)管，術(shù)中更易顯露輸尿管，避免損傷。同時，術(shù)前放置輸尿管導(dǎo)管可發(fā)現(xiàn)前次手術(shù)瘢痕或放療后引起的輸尿管狹窄，術(shù)中可一并解除梗阻，避免術(shù)后腎積水甚至腎功能衰竭的發(fā)生。

改良Bacon術(shù)雖然解決了患者的直腸吻合口良性狹窄問題，保留了肛門，但術(shù)后早期肛門功能欠佳，患者需堅持每日擴(kuò)肛至少半年。經(jīng)過半年至一年的提肛運動鍛煉肛門括約肌，肛門括約肌收縮能力恢復(fù)，外科肛管上方的結(jié)腸游離緣軟化，具有彈性和伸展性，患者肛門功能多能恢復(fù)到滿意效果[13]。

綜上所述，對于經(jīng)多次機(jī)械擴(kuò)張、內(nèi)鏡、介入治療或其他非經(jīng)腹手術(shù)治療無效的低位直腸吻合口良性狹窄的患者，改良Bacon術(shù)可以作為保留肛門的一種理想術(shù)式，為臨床治療低位直腸吻合口良性狹窄提供了一種選擇。

利益沖突聲明 全體作者均聲明不存在與本文相關(guān)的利益沖突。