骶尾部藏毛竇Bascom臀溝抬高術(shù)要點解析

鮮振宇，鄒齊，胡邦，蔡克宇，張恒，蘇丹，彭慧，任東林

中山大學(xué)附屬第六醫(yī)院肛腸外科 廣東廣州 510655

骶尾部藏毛竇是一種發(fā)生于臀溝處的后天性、感染性疾病。據(jù)估計，其發(fā)病率為26/10萬，男性發(fā)病率約為女性的兩倍[1]。骶尾部藏毛竇的主要癥狀是病變部位皮膚持續(xù)有分泌物、流膿或/和疼痛，影響患者的生活質(zhì)量。有感染癥狀的骶尾部藏毛竇需手術(shù)治療，手術(shù)策略的核心在于消除竇道、一期縫合創(chuàng)面并促進創(chuàng)面愈合，也可開放創(chuàng)面、二期愈合。目前對于骶尾部藏毛竇的治療尚無“金標準”術(shù)式，選擇開放或閉合手術(shù)尚存在爭議[2]。一期縫合術(shù)常用的術(shù)式有Karydakis皮瓣術(shù)、Bascom Ⅱ皮瓣術(shù)及Limberg皮瓣術(shù)[1]。Bascom認為骶尾部藏毛竇創(chuàng)面經(jīng)久不愈的原因在于術(shù)后臀溝創(chuàng)面處于持續(xù)閉合的狀態(tài)，使厭氧菌更容易在此繁殖，造成臀溝處創(chuàng)面反復(fù)感染，而采用皮瓣抬高臀溝，就能夠促使創(chuàng)面一期愈合，并減少復(fù)發(fā)。本文主要介紹一期縫合術(shù)中切除組織最少、操作相對簡單的一種術(shù)式——Bascom臀溝抬高術(shù)的手術(shù)要點。該術(shù)式由Karydakis皮瓣術(shù)改良而來，Bascom于1987年首先報道了該術(shù)式[3]?，F(xiàn)將該術(shù)式介紹如下，以期為本專業(yè)臨床醫(yī)師開展骶尾部藏毛竇手術(shù)提供借鑒和參考。

1 手術(shù)步驟

（1）患者取俯臥位，臀部消毒鋪巾后，囑助手完全松開兩側(cè)臀部的寬彈力膠布，將兩側(cè)臀部往中間推攏，用畫線筆標記出臀溝兩側(cè)邊緣的位置，即是手術(shù)需要抬高的區(qū)域，如圖1。

（2）重新牽開兩側(cè)寬彈力膠布并固定回原來的位置，顯露臀溝并設(shè)計皮瓣。在臀溝范圍內(nèi)用畫線筆標記擬切除范圍，需包含病灶所在的區(qū)域。該區(qū)域包含兩部分——病灶處皮膚及中線小凹（圖2中紅色虛線所標識的陰影部分），兩側(cè)的刀尖狀延伸部分主要是為了減少縫合后皮瓣張力，避免在切口兩端形成皮褶，達到切口美容效果。標記時應(yīng)注意將尾側(cè)尖端指向肛門口，以順應(yīng)肛門口皮膚張力線（圖2中黑色虛線），減少術(shù)后尾側(cè)切口裂開的可能。

（3）沿健側(cè)邊緣切開皮膚（圖3）并游離皮瓣（圖4）。游離皮瓣厚度以皮下脂肪層厚0.5 cm左右為宜，皮瓣過薄可能導(dǎo)致術(shù)后皮瓣壞死，皮瓣太厚可能導(dǎo)致縫合后創(chuàng)面張力大而影響一期愈合。游離皮瓣過程中應(yīng)特別注意反復(fù)用手指感受皮瓣的厚度，游離層面不宜太靠近皮膚，以免切穿皮瓣。在游離靠近肛門處（此處臀溝最深）皮瓣時，緊貼尾骨游離可以增加皮瓣厚度，有利于增強抬高臀溝的效果。

（4）再次完全松開兩側(cè)臀部寬彈力膠布，將游離皮瓣向患側(cè)牽拉，若皮瓣邊緣能完全覆蓋患側(cè)標記的切緣，則表示皮瓣游離已經(jīng)足夠，如圖5。

（5）切除病灶處皮膚。沿標記好的擬切除區(qū)域邊緣切開病灶，緊貼真皮層切除病灶處皮膚，顯露皮下竇道。皮下竇道通常由瘢痕、肉芽組織、皮屑或毛發(fā)等組成。術(shù)中僅切除標記區(qū)域處的皮膚，保留脂肪及皮下竇道，如圖6。

圖6 切除病灶處皮膚

對皮下竇道的處理是Bascom臀溝抬高術(shù)區(qū)別于其他皮瓣術(shù)的關(guān)鍵，因該術(shù)式僅需清除病灶內(nèi)的毛發(fā)和肉芽組織，可以保留瘢痕組織，以利于抬高臀溝。處理方法可采用刮匙搔刮竇道，筆者團隊習(xí)慣用紗布對竇道進行反復(fù)刮擦去除肉芽組織和毛發(fā)，直至創(chuàng)面僅留下瘢痕組織（圖7）。對于面積較大的瘢痕組織，可將其橫向切成若干小塊，利于術(shù)后創(chuàng)面愈合。

圖7 用紗布反復(fù)刮擦皮下竇道

（6）先后用雙氧水、碘伏及生理鹽水沖洗創(chuàng)面，然后用3-0可吸收縫線分別間斷縫合皮下脂肪層、瘢痕及皮膚，如圖8。皮下脂肪對合完成后，即已達到抬高臀溝的目的。在完成脂肪層的縫合后，視手術(shù)情況在皮下放置引流管，然后用4-0角針微喬線行皮內(nèi)縫合閉合創(chuàng)面皮膚，如圖9。術(shù)畢，如圖10。

圖8 間斷縫合皮下脂肪層、瘢痕

圖9 皮內(nèi)縫合閉合創(chuàng)面皮膚

圖10 皮膚縫合后創(chuàng)面外觀

2 術(shù)后管理

患者麻醉蘇醒后即可下床活動，正常飲食、排糞，告知患者避免下蹲等會增加臀部張力的動作，其他日?；顒訜o限制。術(shù)后口服抗生素5～7 d。術(shù)中根據(jù)情況決定是否留置引流管，置管患者可在術(shù)后第3～5天拔除。創(chuàng)面一期愈合的觀察周期大約為兩周。術(shù)后創(chuàng)面恢復(fù)過程如圖11、圖12、圖13、圖14。

圖11 術(shù)后第 22天

圖12 術(shù)后第 66天（引流管已于術(shù)后第 55天拔除）

圖13 術(shù)后第1122天

圖14 術(shù)后 99個月

3 討論

骶尾部藏毛竇是一種復(fù)雜程度被低估的疾病，外科醫(yī)師對其缺乏足夠的了解和重視，許多患者手術(shù)治療后因創(chuàng)面愈合不良或復(fù)發(fā)，常在數(shù)年內(nèi)接受多次手術(shù)治療。Brown等[2]于2019年發(fā)表的文章中總結(jié)了骶尾部藏毛竇的治療和研究現(xiàn)狀存在的問題：當(dāng)進行切除縫合手術(shù)時，切口應(yīng)避開臀中線，但外科醫(yī)師實際手術(shù)中一期中線縫合仍然應(yīng)用很多。《美國結(jié)直腸外科醫(yī)師協(xié)會藏毛竇臨床實踐指南》提出，與閉合技術(shù)相比，切除病灶并保持創(chuàng)面開放會延長恢復(fù)時間，但開放創(chuàng)面手術(shù)仍是最常見的手術(shù)方式之一[4]。究其原因，在于大部分外科醫(yī)師缺乏處理骶尾部藏毛竇的經(jīng)驗、技能或興趣，且受限于Karydakis皮瓣術(shù)、Bascom臀溝抬高術(shù)等術(shù)式操作復(fù)雜，外科醫(yī)師手術(shù)時更傾向于選擇難度較小的單純切除縫合或開放創(chuàng)面手術(shù)。此外，目前針對骶尾部藏毛竇開展的臨床研究還存在樣本量較小及結(jié)局評價指標不恰當(dāng)?shù)膯栴}，對手術(shù)結(jié)局的評價也缺乏患者感受的相關(guān)指標。部分骶尾部藏毛竇皮瓣術(shù)存在切除正常組織過多、創(chuàng)傷過大、愈合后瘢痕過大影響美觀及瘢痕持續(xù)數(shù)年的疼痛、牽扯感等問題，但這類手術(shù)在《美國結(jié)直腸外科醫(yī)師協(xié)會藏毛竇臨床實踐指南》里仍然被作為Ⅰ類推薦[4]，可能與骶尾部藏毛竇的手術(shù)評價體系里缺少對患者術(shù)后生活質(zhì)量的客觀分析報告有關(guān)。另外，骶尾部藏毛竇的好發(fā)人群是年輕人，是社會中的主要勞動力，患者因為手術(shù)所致的一段時間內(nèi)不能正常工作所損失的社會經(jīng)濟成本也應(yīng)納入手術(shù)治療的社會經(jīng)濟效益評價中。

目前，關(guān)于骶尾部藏毛竇手術(shù)方式選擇依據(jù)的研究證據(jù)不足，大部分文獻報道來自單中心的病例序列研究或非隨機對照試驗，這些研究都帶有一定的偏倚。骶尾部藏毛竇可由單個無癥狀的骶尾部小凹擴展成廣泛病變，有些病例甚至伴有多次手術(shù)造成的瘢痕和畸形，這些不同病例的復(fù)雜程度存在差異，但該疾病的分類判斷尚缺乏統(tǒng)一的標準。由于骶尾部藏毛竇手術(shù)方式和病變類型多樣，且一些應(yīng)用廣泛的手術(shù)技術(shù)也存在具體操作的差異，因而治療方案的標準化程度很低。本文通過詳細介紹Bascom臀溝抬高術(shù)，旨在促進該術(shù)式的臨床應(yīng)用能向同質(zhì)化、標準化發(fā)展。Bascom臀溝抬高術(shù)與其他皮瓣術(shù)相比，其優(yōu)勢在于切除組織最少（僅患側(cè)皮膚）、創(chuàng)傷小、操作相對簡單、術(shù)后瘢痕較小。此外，該術(shù)式術(shù)后并發(fā)癥較少，主要為切口裂開或皮下積液，在早期發(fā)現(xiàn)之后將創(chuàng)面適當(dāng)敞開換藥，切口一般都能自行愈合。因此，Bascom臀溝抬高術(shù)可作為初診或病變范圍較小的復(fù)發(fā)性藏毛竇的首選術(shù)式。Bascom等[5]于2002年報道了32例復(fù)雜性、復(fù)發(fā)性骶尾部藏毛竇患者采用此術(shù)式治療的效果，28例患者達到一期愈合，無復(fù)發(fā)病例。2007年，Bascom等[6]報道69例難治性骶尾部藏毛竇患者接受Bascom臀溝抬高術(shù)治療，一期愈合率達96%。Bascom臀溝抬高術(shù)的缺點是不適用于骶尾部病灶范圍較大的患者，因為臀溝抬高術(shù)后可能會影響臀部美觀，對患者的心理產(chǎn)生不利影響。

針對本病，今后我們努力的方向是盡快開展國內(nèi)多中心研究，建立統(tǒng)一的骶尾部藏毛竇分類標準，為臨床術(shù)式選擇提供高質(zhì)量的研究證據(jù)；舉辦系統(tǒng)的培訓(xùn)，推進骶尾部藏毛竇手術(shù)方式標準化、同質(zhì)化；加強對患者術(shù)后的隨訪，設(shè)定更加完善的骶尾部藏毛竇手術(shù)療效評價體系，納入患者的生活質(zhì)量及成本—效益評價等指標，提高廣大臨床醫(yī)師對該病的認識和診療水平。

利益沖突聲明 全體作者均聲明不存在與本文相關(guān)的利益沖突。