taTME與ISR治療低位直腸癌的臨床療效比較：一項傾向性評分匹配研究*

李正彪，馮清波，王興琴，徐福建，王琪，黃勇，謝銘

遵義醫(yī)科大學附屬醫(yī)院胃腸外科 貴州遵義 563000

目前，外科手術(shù)仍然是治療低位直腸癌最根本有效的措施[1]。腹腔鏡輔助下的經(jīng)括約肌間切除術(shù)（intersphincteric resection，ISR）是治療低位直腸癌的常用術(shù)式之一。低位直腸癌因位置較低，周圍直腸系膜薄，操作空間狹窄，器械不易到達，使得保肛手術(shù)操作難度大，尤其是男性、肥胖、腫瘤體積大的患者[2-3]。Sylla等[4]在2010年提出了經(jīng)肛全直腸系膜切除術(shù)（transanal total mesorectal excision，taTME），它在解決狹窄骨盆相關(guān)問題方面有獨特的優(yōu)勢，也由此成為了直腸癌治療領(lǐng)域的研究熱點。本研究旨在比較taTME與ISR治療低位直腸癌的臨床療效，現(xiàn)報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

回顧性分析我院2016年1月至2021年4月收治的122例低位直腸癌患者的臨床資料，其中行腹腔鏡ISR的有61例（ISR組），行腹腔鏡taTME的有61例（taTME組）。術(shù)前患者均簽署手術(shù)同意書，本研究經(jīng)遵義醫(yī)科大學附屬醫(yī)院倫理委員會批準（倫理審查批件號：KLL-2021-309）。記錄患者一般資料，包括（見表1）：性別、年齡、體質(zhì)量指數(shù)（body mass index，BMI）、腫瘤大小、腫瘤距肛緣距離、術(shù)前腫瘤T分期（cT分期）、術(shù)前腫瘤N分期（cN分期），以及美國麻醉醫(yī)師學會（ASA）分級。為達到組間可比性，我們采用傾向性評分匹配（propensity-score matching，PSM）方法對前述資料指標進行分析，以最鄰近匹配法按1:1比例匹配，匹配容差為0.1，結(jié)果見表2。

表1 傾向性評分匹配前兩組一般資料比較

表2 傾向性評分匹配后兩組一般資料比較

1.2 納入與排除標準

納入標準：（1）術(shù)前經(jīng)結(jié)腸鏡活檢病理診斷為直腸腺癌；（2） 臨床分期為 cT1～2N0～1M0期，或者cT3～4N0～2M0期經(jīng)新輔助放化療后降期的患者；（3）腫瘤距肛緣距離≤5 cm；（4）年齡18～80歲；（5）無合并結(jié)直腸多發(fā)原位癌。排除標準：（1）既往有結(jié)直腸惡性腫瘤病史；（2）腫瘤有遠處轉(zhuǎn)移；（3）合并有腸梗阻、腸穿孔、腸出血等急癥；（4）腫瘤侵及肛門外括約肌及肛提肌，或累及鄰近器官需要聯(lián)合臟器切除；（5）患者全身狀況差，不能耐受手術(shù)；（6）ASA分級≥Ⅳ級。

1.3 手術(shù)方法

1.3.1 taTME組 經(jīng)腹及經(jīng)肛手術(shù)同時進行，由同一團隊兩組醫(yī)師完成。（1）經(jīng)腹組：取頭低體位，采取常規(guī)5孔法，腸系膜下動脈根部或直腸上動脈根部結(jié)扎或離斷血管，清掃系膜淋巴結(jié)。腹腔鏡下裁剪乙狀結(jié)腸系膜，遵循TME手術(shù)原則游離直腸系膜，后方至S4～S5椎體水平，前方至切開腹膜返折水平。（2）經(jīng)肛組：會陰消毒，經(jīng)肛門注入稀碘伏溶液沖洗腸腔。于距離腫瘤下方至少1 cm處荷包縫合閉合腸腔。在評估腸腔空間足夠后，置入經(jīng)肛操作平臺，建立氣腔，灌注CO2（壓力為12 mmHg，1 mmHg≈0.133 kPa）。在避免損傷前列腺、陰道、盆腔神經(jīng)、骶前靜脈的情況下，自下而上地分離直腸，直至與經(jīng)腹組會合后經(jīng)肛門拖出近端直腸及乙狀結(jié)腸，距離腫瘤近端15 cm處離斷乙狀結(jié)腸系膜及腸管，移除標本，行結(jié)腸—肛管手工或吻合器吻合，根據(jù)術(shù)中情況決定是否行回腸末端預(yù)防性雙腔造口。

1.3.2 ISR組 取頭低體位，采取常規(guī)5孔法。腹腔鏡下步驟同taTME經(jīng)腹組，術(shù)中需遵循TME手術(shù)原則保護直腸系膜完整性。依據(jù)腫瘤下緣與齒狀線及括約肌間溝的距離，會陰部操作可分別行部分ISR（腫瘤下緣距離齒狀線>2 cm，切口位于齒狀線以上）、次全ISR（腫瘤下緣距離齒狀線1～2 cm，切口在齒狀線下0.5 cm）、完全ISR（腫瘤下緣距離齒狀線<1 cm，切口在括約肌間溝）。若腫瘤下緣距離齒狀線大于2 cm，可以在腹腔鏡下完成直腸的切割閉合，左下腹輔助小切口取出標本，腹腔鏡下完成吻合。反之，則經(jīng)肛門在括約肌間溝直視下切開離斷直腸，經(jīng)肛門拖出近端直腸及乙狀結(jié)腸，裸化系膜，切斷乙狀結(jié)腸腸管，移除標本，行結(jié)腸—肛管手工或吻合器吻合。根據(jù)術(shù)中情況決定是否行回腸末端預(yù)防性雙腔造口。

1.4 觀察指標

（1）手術(shù)相關(guān)指標及手術(shù)切除標本病理學檢查結(jié)果，包括手術(shù)時間、術(shù)中出血量、吻合口距肛門距離、預(yù)防性造口比例、術(shù)中并發(fā)癥發(fā)生情況、遠端切緣（distal resection margin，DRM）距離、環(huán)周切緣（circumferential resection margin，CRM）陽性比例、DRM陽性比例，以及淋巴結(jié)檢出數(shù)目。

（2）術(shù)后恢復情況，包括拔除導尿管、術(shù)區(qū)引流管時間，首次排氣或排糞時間，恢復半流質(zhì)飲食時間，開始下床活動時間，術(shù)后住院時間及術(shù)后30天內(nèi)再次入院情況。

（3）術(shù)后30天內(nèi)并發(fā)癥發(fā)生情況。

（4）術(shù)后肛門功能（采用Wexner肛門失禁評分評價）及生活質(zhì)量（采用EORTC QLQ-C30量表、EORTC QLQ-CR38量表評價）。

EORTC QLQ-C30量表包括功能領(lǐng)域（5個維度）、癥狀領(lǐng)域（3個維度）、總體健康水平、6個單項測量項目的內(nèi)容。EORTC QLQ-CR38量表包括功能領(lǐng)域（4個維度）、癥狀領(lǐng)域（8個維度）的內(nèi)容。根據(jù)EORTC評分手冊進行上述量表的評分，并將其轉(zhuǎn)換為0～100分。癥狀領(lǐng)域、單項測量項目的得分越高代表生活質(zhì)量越差和癥狀問題越嚴重，總體健康水平、功能領(lǐng)域的得分越高代表生活質(zhì)量和功能狀況越好。

在EORTC QLQ-CR38量表中：很大一部分患者已經(jīng)停止或很少過性生活，因此未對性功能、性快感、男性性問題、女性性問題進行評估；兩組患者均已完成造口關(guān)閉，因此未對造口相關(guān)問題進行評估；部分術(shù)后患者未進行化療，因此未對化療副作用進行評估。

術(shù)后隨訪時間最短為6個月，末次隨訪時間為2021年9—10月，并于末次隨訪時通過調(diào)查問卷對患者術(shù)后肛門功能及生活質(zhì)量進行評估。

1.5 統(tǒng)計學方法

采用SPSS 25.0軟件進行統(tǒng)計學分析。采用PSM方法對兩組患者進行匹配。符合正態(tài)分布的計量資料采用（）表示，采用t檢驗比較；符合偏態(tài)分布的計量資料采用M（QL，QU）表示，采用非參數(shù)檢驗比較。計數(shù)資料采用[n(%)]表示，采用χ2檢驗或Fisher確切概率法比較。以P<0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組手術(shù)相關(guān)指標及手術(shù)切除標本病理學檢查結(jié)果比較

兩組均順利完成手術(shù)，均無術(shù)中并發(fā)癥發(fā)生。taTME組完全或者接近完全切除了直腸系膜。兩組手術(shù)時間、術(shù)中出血量、吻合口距肛門距離、預(yù)防性造口比例、DRM距離、CRM陽性比例、DRM陽性比例、淋巴結(jié)檢出數(shù)目比較差異均無統(tǒng)計學意義（均P>0.05）。見表3。

表3 兩組手術(shù)相關(guān)指標及手術(shù)切除標本病理學檢查結(jié)果比較

2.2 兩組術(shù)后恢復情況及術(shù)后3300天內(nèi)并發(fā)癥發(fā)生情況比較

兩組術(shù)后拔除術(shù)區(qū)引流管時間，首次排氣或排糞時間，恢復半流質(zhì)飲食時間，開始下床活動時間，術(shù)后住院時間，術(shù)后30天內(nèi)再次入院比例及術(shù)后30天內(nèi)并發(fā)癥總發(fā)生率比較差異均無統(tǒng)計學意義（均P>0.05）。taTME組術(shù)后拔除導尿管時間晚于ISR組（P<0.05）。見表4。

表4 兩組術(shù)后恢復情況及術(shù)后3300天內(nèi)并發(fā)癥發(fā)生情況比較

2.3 兩組術(shù)后肛門功能及生活質(zhì)量比較

ISR組中位隨訪時間30個月，taTME組中位隨訪時間21個月。共5例患者（ISR組3例，taTME組2例）因腫瘤轉(zhuǎn)移死亡而未能隨訪到患者術(shù)后肛門功能及生活質(zhì)量評分，這部分患者的數(shù)據(jù)以補充平均數(shù)或中位數(shù)進行缺失值處理。ISR組Wexner肛門失禁評分為（7.4±4.7）分，taTME組相應(yīng)為（6.9±3.5）分，兩組比較差異無統(tǒng)計學意義（t=0.527，P=0.600）。

在EORTC QLQ-C30量表中，taTME組功能領(lǐng)域的軀體功能維度評分高于ISR組，單項測量項目的腹瀉項目評分低于ISR組，差異均有統(tǒng)計學意義（均P<0.05），兩組總體健康水平、癥狀領(lǐng)域各維度、功能領(lǐng)域其他維度、其他單項測量項目評分比較差異均無統(tǒng)計學意義（均P>0.05）。見表5。

表5 兩組EORTC QLQ-C30量表評分比較分，M（QL，QU）

在EORTC QLQ-CR38量表中，ISR組癥狀領(lǐng)域的胃腸道癥狀維度、體重下降維度評分高于taTME組，差異均有統(tǒng)計學意義（均P<0.05），兩組功能領(lǐng)域各維度、癥狀領(lǐng)域其他維度評分比較差異均無統(tǒng)計學意義（均P>0.05）。見表6。

表6 兩組EORTC QLQ-CR38量表評分比較分，M（QL，QU）

3 討論

低位直腸癌位于消化道末端，在不影響完整切除腫瘤的前提下，保肛手術(shù)可最大程度地改善患者的生存質(zhì)量。因為操作空間狹小等局限，ISR治療低位直腸癌面臨著技術(shù)上的挑戰(zhàn)，存在可能會影響患者術(shù)后恢復、增加術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生風險等問題。Penna等[5]的研究結(jié)果顯示taTME在手術(shù)標本質(zhì)量控制和短期療效方面是可靠的。然而，挪威的一項研究結(jié)果顯示taTME術(shù)后的吻合口并發(fā)癥發(fā)生率高于其國內(nèi)平均水平，術(shù)后局部復發(fā)率及其增長曲線不樂觀[6]。這提示我們，taTME作為一種新興的手術(shù)方式，關(guān)于其臨床療效仍需要進行更多的研究與探討。

本研究結(jié)果顯示，兩組手術(shù)相關(guān)指標及手術(shù)切除標本病理學檢查結(jié)果比較差異均無統(tǒng)計學意義，其中包括了術(shù)中出血量、DRM陽性比例及CRM陽性比例，提示這兩種手術(shù)在手術(shù)安全性及腫瘤切除質(zhì)量方面是相當?shù)?。手術(shù)醫(yī)師會根據(jù)術(shù)中情況及腫瘤位置高低評估是否行預(yù)防性造口，兩組預(yù)防性造口比例相近，側(cè)面反映兩組術(shù)中情況相當。Fernández-Hevia等[7]及Matsuda等[8]的研究結(jié)果顯示，taTME的手術(shù)時間短于經(jīng)腹腹腔鏡TME手術(shù)。腫瘤位置低，盆底空間狹小，ISR顯露困難，而taTME經(jīng)肛與經(jīng)腹手術(shù)同時操作，理論上taTME操作時間應(yīng)更短。本研究得到的結(jié)果是兩組手術(shù)時間相近，這可能是我們前期的部分taTME處于學習曲線之內(nèi)實施造成的。taTME組完全或接近完全切除了直腸系膜，這被認為是可以獲得積極預(yù)后的重要因素[9]。taTME不僅有助于解決骨盆狹窄、腫瘤位置低等所帶來的問題，與ISR相比亦未見增加CRM陽性率。

在本研究中，兩組術(shù)后恢復情況及術(shù)后30天內(nèi)并發(fā)癥發(fā)生情況相當。taTME組術(shù)后拔除導尿管時間晚于ISR組，但ISR組拔除導尿管后有3例患者出現(xiàn)尿潴留，予以再次留置導尿管。taTME通過逆向路徑，有助于解決操作空間的局限性問題，能夠更加清晰地顯露及保護血管神經(jīng)束（NVB），這可有利于減少對盆腔神經(jīng)的損傷，降低尿潴留的發(fā)生率[10]，這可能是本研究中taTME組尿潴留發(fā)生例數(shù)較少的原因。吻合口漏是低位直腸癌保肛手術(shù)后的嚴重并發(fā)癥之一，Penna等[11]的另一項研究結(jié)果顯示，taTME術(shù)后早期和遲發(fā)性吻合口漏發(fā)生率分別為7.8%、2.0%。本研究并未發(fā)現(xiàn)有吻合口漏發(fā)生，但taTME組有術(shù)后腸管壞死、腸梗阻、盆腔膿腫患者各1例，其中腸管壞死由于近端腸管扭轉(zhuǎn)造成，經(jīng)二次手術(shù)后恢復。腸梗阻患者為不完全性腸梗阻，盆腔膿腫考慮是由于感染或者未察覺的隱性吻合口漏造成，均經(jīng)保守治療后恢復。兩組各發(fā)現(xiàn)吻合口出血1例，ISR組術(shù)后第7天發(fā)現(xiàn)吻合口出血，予腹腔鏡下結(jié)扎止血，回腸末端雙腔造口后好轉(zhuǎn)。taTME組術(shù)后第2天發(fā)現(xiàn)吻合口出血，血液自肛門流出，經(jīng)保守治療后好轉(zhuǎn)。

隨著隨訪時間的延長，ISR患者肛門功能有不斷改善的趨勢[12]。另有研究表明，腹腔鏡TME手術(shù)與taTME術(shù)后在軀體功能、腹瀉方面比較差異均無統(tǒng)計學意義[13]。本研究結(jié)果顯示，采用EORTC QLQ-C30量表評估時，taTME組軀體功能維度評分更高、ISR組腹瀉項目評分更高，采用EORTC QLQ-CR38量表評估時，ISR組體重下降以及胃腸道癥狀維度評分均高于taTME組，提示taTME組的生活質(zhì)量相對更為理想，腹瀉癥狀的減少也有助于更好地維持體重。

基于本研究認為，taTME與ISR應(yīng)用于低位直腸癌的治療總體上是安全可行的。taTME術(shù)后肛門功能恢復情況與ISR基本相當，前者術(shù)后生活質(zhì)量相對更為理想。但本研究屬于回顧性研究，納入病例數(shù)較少，并且未能夠?qū)ν耆?、次全及部分ISR進行亞組分析。taTME治療低位直腸癌的有效性、安全性及對患者術(shù)后肛門功能的影響仍有待進一步的前瞻性臨床試驗探討。

利益沖突聲明 全體作者均聲明不存在與本文相關(guān)的利益沖突。