taTME消化道重建的相關(guān)問題探討*

龍飛，歐陽軍

南華大學(xué)附屬第一醫(yī)院胃腸外科 湖南衡陽 421001

經(jīng)肛全直腸系膜切除術(shù)（transanal total meso?rectal excision，taTME）為中下段直腸癌患者提供了獨(dú)辟蹊徑的保肛方法，逐漸引起結(jié)直腸外科醫(yī)師的關(guān)注和熱議，尤其對于“困難骨盆”患者具有一定的優(yōu)勢，如：可在直視下更精確地確定遠(yuǎn)端切緣的位置；從下往上的解剖分離能提供更好的手術(shù)空間和視野；可與經(jīng)腹操作上下結(jié)合，最大程度地克服“困難骨盆”對手術(shù)的干擾。但是，taTME患者吻合口位置低（大多位于齒狀線附近），肛管直腸環(huán)解剖較為復(fù)雜、肌肉牽拉力大，遠(yuǎn)端荷包不易收攏，手工縫合難以嚴(yán)密，加上開放腸腔增加了感染的風(fēng)險，諸多不利因素容易導(dǎo)致taTME吻合失敗。據(jù)文獻(xiàn)報道，taTME術(shù)后吻合口漏的發(fā)生率為5.8%～17.0%[1]，并不優(yōu)于腹腔鏡TME。而且，taTME多為低位或超低位吻合，一旦發(fā)生吻合口漏，即使經(jīng)保守治療或手術(shù)治療愈合，肛門功能也會明顯受損。消化道重建是taTME手術(shù)的關(guān)鍵環(huán)節(jié)之一，重建方式的選擇和技術(shù)細(xì)節(jié)的把握與患者術(shù)后肛門功能和預(yù)后密切相關(guān)，本文結(jié)合文獻(xiàn)就taTME消化道重建的相關(guān)問題進(jìn)行探討。

1 吻合前需引起重視的幾個問題

盡管taTME的消化道重建與經(jīng)腹TME存在一定的差異，但二者需遵循的吻合原則是一致的。所以，在探討taTME具體的吻合方式之前，有一些共性的問題需引起重視。

1.1 吻合腸管血運(yùn)

腸管血運(yùn)良好是消化道重建的首要原則。在消化道重建之前必須仔細(xì)觀察和判斷待吻合腸管血運(yùn)情況，確保血運(yùn)良好。腸管血運(yùn)好壞的判斷標(biāo)準(zhǔn)如下：（1）腸管漿膜面外觀偏粉紅，腸管有彈性，無明顯水腫，蠕動正常；（2）腸管黏膜呈粉紅色，切緣有動脈性滲血或噴血（鮮紅），相對地，如黏膜面偏白或呈暗紅色，切緣為靜脈性滲血（暗紅），則說明血運(yùn)不良；（3）如能在腸管切緣水平捫及邊緣動脈搏動，則進(jìn)一步證實(shí)血運(yùn)良好，但部分系膜脂肪較厚者捫及不清。此外，還可以利用一些高科技手段，例如吲哚菁綠熒光成像和腹腔鏡多普勒超聲彩色血流顯像，協(xié)助判斷吻合腸管血運(yùn)。根據(jù)患者的具體情況選擇性保留左結(jié)腸動脈，裁剪系膜時避免誤傷邊緣血管弓，是保證待吻合腸管血運(yùn)良好的關(guān)鍵。

1.2 吻合口張力

吻合口無張力也是消化道重建的重要原則，taT?ME因吻合口位置低，容易產(chǎn)生張力，術(shù)后腸管蠕動收縮，加之肛管直腸環(huán)肌群的收縮牽拉易出現(xiàn)吻合口裂開，導(dǎo)致保肛失敗。要確保無張力，需注意以下幾點(diǎn)：（1）吻合完成后，乙狀結(jié)腸需貼附于骶前，不能懸空；（2）經(jīng)肛拖出直腸，參考吻合口的位置，近端切緣需超出肛緣3～5 cm；（3）經(jīng)腹拖出標(biāo)本，近端切緣需超出恥骨聯(lián)合下緣5 cm；（4）達(dá)不到上述條件時則需要充分松解結(jié)腸脾曲和左半橫結(jié)腸。

1.3 近端切緣距離

依據(jù)腫瘤的根治性原則，通常要求近端切緣距直腸腫瘤上緣10～15 cm。而對于新輔助放療后和合并不完全性腸梗阻的患者，容易出現(xiàn)腸管質(zhì)量不佳，有必要切除更多的結(jié)腸，以確保吻合口的安全和質(zhì)量。新輔助放療后的患者容易出現(xiàn)乙狀結(jié)腸的放射性損傷，導(dǎo)致盆腔段腸管質(zhì)量變差，具體表現(xiàn)為腸壁纖維化增厚，質(zhì)地變硬，缺乏彈性，而這正是新輔助放療后吻合口相關(guān)并發(fā)癥和腸管功能障礙發(fā)生率增加的重要原因[2-3]。所以，對此類患者實(shí)施近側(cè)擴(kuò)大切除術(shù)（天河術(shù)，切除至“髂嵴—第5腰椎”水平以上的降結(jié)腸）可能是一種更合理的選擇：因其切除了放射性損傷的病變腸管，保證了近端吻合腸管的質(zhì)量，有望減少術(shù)后吻合口相關(guān)并發(fā)癥及相關(guān)功能障礙的發(fā)生[4-5]。此外，對于合并不完全性腸梗阻的患者，因腫瘤近端腸管擴(kuò)張，腸壁水腫增厚、質(zhì)地變脆，如若行一期切除吻合，也建議行近側(cè)擴(kuò)大切除術(shù)，以提高近端吻合腸管的質(zhì)量，降低吻合口漏的發(fā)生風(fēng)險。

總而言之，在行taTME消化道重建之前，必須綜合考量腸管血運(yùn)、吻合口張力和近端切緣距離這三個因素，確保吻合腸管血運(yùn)和質(zhì)量良好、吻合口無張力，從而實(shí)現(xiàn)高質(zhì)量的吻合。對此，筆者的經(jīng)驗(yàn)包括兩方面。一方面需要在術(shù)前通過影像學(xué)評估了解腸系膜下動脈的分支分型情況、253組淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移情況、乙狀結(jié)腸的長度、腸壁的厚度、腫瘤的位置、是否合并不完全性腸梗阻，結(jié)合患者的年齡、動脈硬化的程度、有無盆腔放療史等因素綜合考量。另一方面，術(shù)中探查進(jìn)一步明確上述情況后，選擇性保留左結(jié)腸動脈和松解結(jié)腸脾曲：（1）對于乙狀結(jié)腸較長，左結(jié)腸動脈分出早而且管徑粗，動脈硬化明顯者，清掃253組淋巴結(jié)后保留左結(jié)腸動脈，吻合有張力時再松解結(jié)腸脾曲；（2）對于乙狀結(jié)腸中等長度，高齡、動脈硬化明顯者，也盡量保留左結(jié)腸動脈，同時松解結(jié)腸脾曲；（3）對于乙狀結(jié)腸較短，或需切除較長的近端腸管時，則建議根部離斷腸系膜下動脈，充分松解結(jié)腸脾曲和左半橫結(jié)腸；（4）如果直腸標(biāo)本經(jīng)肛門拖出，則需要在腹腔內(nèi)裁剪系膜，需在邊緣血管弓外側(cè)至少1 cm處操作或者采用由遠(yuǎn)及近的裁剪方法，以免誤傷邊緣血管弓；（5）對于系膜肥厚、乙狀結(jié)腸迂曲、腫瘤體積較大的患者或術(shù)者經(jīng)驗(yàn)不足時，不必苛求經(jīng)肛取標(biāo)本，可以從腹部作輔助切口取標(biāo)本，并在體外裁剪系膜以簡化操作；（6）吻合前需再次確認(rèn)腸管血運(yùn)良好和質(zhì)量可靠，吻合無張力；（7）吻合完成后，縫合關(guān)閉盆腹膜，或在骶前噴灑生物膠，將近端結(jié)腸向下牽拉貼附在盆壁上，可進(jìn)一步減輕和分散吻合口的張力。

2 taTME消化道重建方式

目前，taTME的消化道重建方式主要有三種：管型吻合器吻合、手工吻合、改良Bacon術(shù)（圖1）。

圖1 taTME的三種消化道重建方式（圖片來源于作者團(tuán)隊(duì)手術(shù)患者）

2.1 管型吻合器吻合

管型吻合器吻合（圖1A）是目前taTME最常用的消化道重建方式。其技術(shù)要點(diǎn)是：將直腸經(jīng)肛或經(jīng)腹拖出體外后，于擬定近端切緣處離斷乙狀結(jié)腸，移除標(biāo)本；近端腸管置入抵釘座，荷包縫合固定后還納入盆腔；經(jīng)肛或經(jīng)腹作遠(yuǎn)端荷包縫合，再經(jīng)肛置入管型吻合器，與乙狀結(jié)腸對接完成吻合。有別于腹腔鏡TME的雙吻合器吻合，taTME是單吻合器吻合，近遠(yuǎn)端都是荷包縫合，不僅避免了經(jīng)腹直線切割閉合器離斷直腸時所需的多次擊發(fā)，還消除了雙吻合器吻合導(dǎo)致的易缺血的“貓耳朵”，理論上可以降低吻合口漏的發(fā)生率。但隨之而來的問題是，taTME擊發(fā)吻合后，遠(yuǎn)側(cè)斷端的“甜甜圈”容易出現(xiàn)不完整的情況，反而增加了吻合口漏的發(fā)生風(fēng)險。造成這種現(xiàn)象的主要原因是腸管遠(yuǎn)側(cè)斷端沒有充分游離，經(jīng)常是貼附在盆壁上的，尤其是前壁，從而導(dǎo)致遠(yuǎn)端荷包難以收緊，吻合后容易出現(xiàn)缺損。對此，筆者認(rèn)為可采用的辦法是：從黏膜向外逐層切開腸壁時，應(yīng)盡可能垂直切開；當(dāng)切至盆壁時，則通過牽引近側(cè)腸管有意地向遠(yuǎn)側(cè)作適當(dāng)?shù)胤蛛x，此時將電刀前端的金屬頭折彎可方便操作；作遠(yuǎn)端荷包縫合前，經(jīng)肛將遠(yuǎn)端腸管周圍再適當(dāng)游離，或者在遠(yuǎn)端荷包結(jié)扎后，用管型吻合器頂起直腸殘端，再從腹腔內(nèi)將殘端周圍適當(dāng)游離。此外，遠(yuǎn)端荷包縫合推薦用2-0 Prolene線行全層連續(xù)鎖邊縫合或全層連續(xù)水平褥式縫合。

抵釘座與穿刺錐的對接也是器械吻合的關(guān)鍵環(huán)節(jié)，其對接方法包括經(jīng)腹導(dǎo)管引導(dǎo)法和經(jīng)肛直接對接法。（1）經(jīng)腹導(dǎo)管引導(dǎo)法：遠(yuǎn)端荷包縫合好后，將一塑料導(dǎo)管（如輸液管）置入腸管遠(yuǎn)側(cè)斷端，收緊荷包線結(jié)扎在導(dǎo)管上，再利用導(dǎo)管將吻合器的穿刺錐導(dǎo)入盆腔，并在腹腔鏡下與抵釘座對接，完成吻合。該方法便于觀察遠(yuǎn)端直腸的游離程度和荷包縫合的可靠程度，而且當(dāng)游離不足或縫合不全時，可在腹腔鏡下補(bǔ)充游離或加固縫合；同時也便于判斷近端腸管的方向和張力，防止腸管扭曲，但是該方法需要上下兩組醫(yī)師的密切配合。（2）經(jīng)肛直接對接法：遠(yuǎn)端荷包縫合好后，將抵釘座桿拉入遠(yuǎn)端直腸，與吻合器穿刺錐對接，再收緊荷包線結(jié)扎于抵釘座桿上；注意收緊荷包線時需將肛門拉鉤適當(dāng)放松，再慢慢旋緊吻合器，完成吻合。該方法相對簡便，主要由經(jīng)肛組醫(yī)師操作。

需要注意的是，用管型吻合器完成吻合后，建議經(jīng)肛查看吻合口的完整性和有無出血，酌情使用4-0可吸收線經(jīng)肛全層間斷加固縫合吻合口并止血，尤其是在遠(yuǎn)側(cè)斷端“甜甜圈”不完整的一側(cè)需要重點(diǎn)加固。國內(nèi)康亮教授團(tuán)隊(duì)也建議對taTME的低位吻合器吻合口行經(jīng)肛手工加固縫合，以降低吻合口的張力和加強(qiáng)吻合口兩端的對合，他們的初步研究顯示，該方法是安全可行的，51例行經(jīng)肛手工加固縫合低位吻合口的taTME患者中，只有3例（5.9%）發(fā)生需要手術(shù)干預(yù)的C級吻合口漏，另有1例（2.0%）發(fā)生吻合口狹窄[6]。

2.2 手工吻合

手工吻合（圖1B）的方法主要有三種：（1）倒刺線連續(xù)縫合法：先在3點(diǎn)、6點(diǎn)、9點(diǎn)、12點(diǎn)這四個點(diǎn)位用4-0可吸收線將近端腸管漿肌層與肛門外括約肌或盆壁組織間斷縫合固定4針，再用4-0倒刺線連續(xù)全層縫合兩側(cè)腸管斷端，完成消化道重建；縫合不滿意處再用可吸收線間斷加固縫合。（2）可吸收線間斷縫合法：同樣先在3點(diǎn)、6點(diǎn)、9點(diǎn)、12點(diǎn)這四個點(diǎn)位用4-0可吸收線將近端腸管漿肌層與肛門外括約肌或盆壁組織間斷縫合固定4針，再用可吸收線間斷全層縫合兩側(cè)腸管斷端；先縫合3點(diǎn)、6點(diǎn)、9點(diǎn)、12點(diǎn)處的4針，再在每兩針之間均勻縫合3針，共計(jì)16針。（3）套入式縫合方法：謝忠士等[7]受改良Bacon術(shù)的啟發(fā)，設(shè)計(jì)了套入式縫合方法。其技術(shù)要點(diǎn)為：在遠(yuǎn)側(cè)斷端3點(diǎn)、6點(diǎn)、9點(diǎn)、12點(diǎn)位置，分別以4-0可吸收縫線于距斷緣約0.5 cm處黏膜進(jìn)針，穿過全層自斷緣側(cè)縫出；隨后分別于近端腸管3點(diǎn)、6點(diǎn)、9點(diǎn)、12點(diǎn)對應(yīng)位置，將該帶針縫線自距斷緣近端約0.5 cm處漿膜面進(jìn)針，穿過漿肌層，自斷緣縫出，結(jié)扎縫線后近端腸管的斷緣即被套入到肛管之內(nèi)；最后在每兩個點(diǎn)位之間，間斷全層加固縫合2～3針，共計(jì)12～16針的縫合，完成結(jié)腸與肛管的吻合。

2.3 改良Bacon術(shù)

改良Bacon術(shù)（圖1C）的最大優(yōu)勢在于不存在傳統(tǒng)意義上的吻合口，避免了吻合口漏的發(fā)生。因此，隨著taTME的興起，改良Bacon術(shù)開始被用于taTME的消化道重建，以降低吻合口漏的發(fā)生率。其技術(shù)要點(diǎn)是：將近端結(jié)腸連同系膜在無張力狀態(tài)下拖出肛門外約5 cm，并將肛管切緣或肛緣處皮膚與結(jié)腸漿肌層間斷縫合固定數(shù)針；術(shù)后8～12天后，待結(jié)腸與肛管的創(chuàng)面粘連緊密，再切除肛緣外的結(jié)腸，并將結(jié)腸斷端與肛管作間斷縫合完成肛門成形。改良Bacon術(shù)成功的關(guān)鍵在于保證拖出腸管的無張力和良好血運(yùn)，防止外置腸管的回縮或壞死。對此，筆者認(rèn)為游離結(jié)腸脾曲有助于減輕拖出腸管的張力，而保留左結(jié)腸動脈、切除受放療照射的近端腸管和減輕外科肛管對拖出結(jié)腸的壓迫則有助于改善外置腸管的血運(yùn)[8]。

3 taTME消化道重建方式的選擇

上述三種消化道重建方式各有其適用條件和優(yōu)缺點(diǎn)，筆者的經(jīng)驗(yàn)是主要根據(jù)腸管遠(yuǎn)端切緣的位置選擇相應(yīng)的吻合方式：（1）當(dāng)遠(yuǎn)端切緣距離齒狀線近側(cè)大于2 cm時，荷包縫合相對容易收緊，而且因距肛緣較遠(yuǎn)，手工吻合難度較大，故多采用管型吻合器吻合。（2）遠(yuǎn)端切緣距離齒狀線近側(cè)1～2 cm時，則根據(jù)術(shù)者習(xí)慣酌情選用器械吻合或手工吻合。（3）遠(yuǎn)端切緣距離齒狀線近側(cè)不足1 cm或達(dá)齒狀線以下時，手工吻合更方便，而且待可吸收線吸收后不會殘留異物，肛門舒適性可能更好；推薦套入式縫合法，因吻合口的抗張力性能可能更好，相關(guān)并發(fā)癥可能更少。（4）當(dāng)遠(yuǎn)端切緣已接近肛緣，或雖位置略高，但合并其他吻合口漏高危因素時（如不完全性腸梗阻、腸壁水腫、新輔助放療后、術(shù)中層面不清出血較多、拒絕預(yù)防性造口等），改良Bacon術(shù)也是一種不錯的選擇。該術(shù)式將吻合口置于體外，有望使taTME的吻合更加安全可靠。初步研究也顯示，改良Bacon術(shù)用于taTME的消化道重建可有效避免吻合口漏的發(fā)生[8-10]。但是，改良Bacon術(shù)也存在一些弊端，例如需要二次手術(shù)，住院時間延長，加重了患者的心理及經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)；在兩次手術(shù)的間期，患者肛門不適感較明顯；容易出現(xiàn)肛周皮膚損害（如濕疹），需要定期門診擴(kuò)肛。

4 taTME消化道重建的吻合設(shè)計(jì)

直腸切除后消化道重建的吻合設(shè)計(jì)通常包括端—端吻合、端—側(cè)吻合、結(jié)腸儲袋吻合、結(jié)腸成形術(shù)，其中最常用的是端—端吻合（又稱為直接吻合）。但直接行結(jié)腸肛管吻合的患者容易出現(xiàn)低位前切除綜合征（low anterior resection syndrome，LARS），具體表現(xiàn)為便頻、便急甚至大便失禁，尤其在術(shù)后6個月之內(nèi)明顯。相比之下，端—側(cè)吻合、結(jié)腸儲袋吻合或結(jié)腸成形術(shù)，因?yàn)橹亟酥蹦c壺腹的貯糞和緩沖功能，更符合腸道生理，可在一定程度上減輕LARS[11]，提高患者的生活質(zhì)量[12]。但也有研究顯示，TME術(shù)后接受端—端吻合、端—側(cè)吻合以及結(jié)腸“J”形儲袋吻合患者的排糞評分和肛門失禁評分比較差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義[13-14]。

taTME的吻合口位置通常偏低，甚至近肛緣，因而術(shù)后LARS可能更為明顯。因此，taTME在吻合設(shè)計(jì)時選擇端—側(cè)吻合、結(jié)腸儲袋吻合或結(jié)腸成形術(shù)似乎更為合理。但是這三種吻合設(shè)計(jì)均要求較長的近端腸管，否則容易導(dǎo)致吻合口有張力。尤其結(jié)腸儲袋吻合與結(jié)腸成形術(shù)對腸管的游離程度和吻合技術(shù)要求均更高，理論上會增加手術(shù)難度和手術(shù)時間，甚至導(dǎo)致新的手術(shù)并發(fā)癥（如結(jié)腸缺血、結(jié)腸儲袋漏、結(jié)腸儲袋梗阻等）。綜合上述研究結(jié)果以及筆者自身體會，我們認(rèn)為端—端吻合和端—側(cè)吻合操作相對簡單，技術(shù)較為成熟，應(yīng)作為taTME消化道重建的首選；而結(jié)腸儲袋吻合或結(jié)腸成形術(shù)因操作繁瑣且獲益不顯著，不建議初學(xué)者采用。目前，結(jié)腸“J”形儲袋吻合在taTME中的應(yīng)用比例僅占2.5%～5.9%[15]，國內(nèi)更是鮮有報道。

5 taTME術(shù)后吻合口漏的預(yù)防

腸管血運(yùn)良好、吻合無張力、吻合操作規(guī)范是保證吻合口質(zhì)量、預(yù)防吻合口漏的關(guān)鍵因素。此外，預(yù)防性造口和防治感染也是預(yù)防taTME術(shù)后吻合口漏的重要舉措。

5.1 預(yù)防性造口

預(yù)防性造口對吻合口是否具有保護(hù)作用仍存在爭議，但目前大部分醫(yī)師還是持肯定意見。一些高質(zhì)量的隨機(jī)對照研究和Meta分析結(jié)果均顯示，預(yù)防性造口可以降低直腸癌術(shù)后吻合口漏的發(fā)生率[16-17]，至少可降低C級吻合口漏的發(fā)生率[18]。而且，預(yù)防性造口還有助于解決吻合口漏導(dǎo)致的相關(guān)臨床問題，縮短平均住院時間，盡早開始術(shù)后輔助治療[19]。但一些反對者認(rèn)為，預(yù)防性造口會給患者的身心帶來諸多不利影響，應(yīng)慎重選擇[20]。對此，筆者認(rèn)為taTME的吻合位置較低，吻合口漏的發(fā)生風(fēng)險較大，而且患者的保肛意愿較強(qiáng)，所以除非術(shù)者對吻合口質(zhì)量有較確切的把握，否則推薦行預(yù)防性造口[21]。國外taTME手術(shù)的預(yù)防性造口率高達(dá)88.3%[15]，我國taTME手術(shù)的預(yù)防性造口率也從2019年統(tǒng)計(jì)的49.6%（277/558）[22]，增至最新統(tǒng)計(jì)的62.8%（917/1 461）[23]。而且，國際taT?ME協(xié)助組的數(shù)據(jù)分析顯示，預(yù)防性造口雖然不能明顯降低吻合失敗率，卻能減少早期癥狀性吻合口漏的發(fā)生[15]。我國taTME協(xié)助組開展的兩次吻合口漏危險因素研究均證實(shí)，未行預(yù)防性造口是taTME術(shù)后發(fā)生吻合口漏的獨(dú)立危險因素[23-24]。

5.2 防治感染

taTME的部分經(jīng)肛操作需在腸腔內(nèi)或開放腸腔下進(jìn)行，因而容易造成吻合口周圍或盆腔的感染，進(jìn)而增加吻合口漏的發(fā)生風(fēng)險[25]。因此無菌技術(shù)需要尤為重視，包括術(shù)前良好的腸道準(zhǔn)備，圍手術(shù)期抗生素的使用，術(shù)中近端腸腔的隔離阻斷（兩次荷包縫合）、多次的術(shù)野沖洗和手套更換，術(shù)后充分的盆腔引流和肛周護(hù)理等[26]。此外，完成精準(zhǔn)層面分離和減少創(chuàng)面滲液，也是減少感染發(fā)生的重要因素。

6 小結(jié)與展望

taTME的消化道重建方式主要包括管型吻合器吻合、手工吻合、改良Bacon術(shù)這三種，做到遵循無菌原則、合理選擇消化道重建方式、注重操作細(xì)節(jié)、確保高質(zhì)量的吻合、多舉措預(yù)防感染方能最大程度地減少吻合口相關(guān)并發(fā)癥，提高保肛成功率。目前taTME的消化道重建仍存在許多技術(shù)難點(diǎn)，要確保吻合腸管的血運(yùn)良好和吻合的無張力仍充滿挑戰(zhàn)，在重建方式和吻合設(shè)計(jì)方面也還有待優(yōu)化。相信隨著外科技術(shù)的不斷進(jìn)步和外科器械的不斷改良，taTME的消化道重建將變得更加安全、簡便和快捷。

利益沖突聲明 全體作者均聲明不存在與本文相關(guān)的利益沖突。