胃食管反流病的中西醫(yī)治療現(xiàn)狀述評

魏秀秀 張北華 尹曉嵐 衛(wèi)裕晨 劉佳麗 唐旭東

(1 北京中醫(yī)藥大學(xué)研究生院,北京,100029; 2 中國中醫(yī)科學(xué)院西苑醫(yī)院,北京,100091; 3 中國中醫(yī)科學(xué)院,北京,100700)

胃食管反流病(Gastroesophageal Reflux Disease,GERD)是一種非常普遍的消化系統(tǒng)疾病,其患病率在不同地區(qū)之間存在顯著差異,北美GERD患病率最高達18.1%～27.8%,是美國門診就診最常見的胃腸道疾病,其次是歐洲為8.8%～25.9%[1-2]。GERD在中國的患病率相對較低,為12.5%,但隨著生活節(jié)奏的加快、西化生活方式的轉(zhuǎn)變及人口老齡化,近年來GERD患病率呈上升趨勢[3-4]。其臨床表現(xiàn)復(fù)雜多樣,具有慢性、持續(xù)性的特點,嚴重影響患者的生命質(zhì)量,并造成大量醫(yī)療保健和社會資源的消耗,已成為全球重視的醫(yī)療問題[5-6]。目前用于GERD的治療方法多樣,各有其特色與不足,如何科學(xué)合理地根據(jù)GERD不同類型不同階段優(yōu)化選擇治療方案是當(dāng)前的關(guān)鍵。本文將總結(jié)歸納當(dāng)前GERD中西醫(yī)治療的現(xiàn)狀,分析其優(yōu)勢及局限,展望GERD臨床治療策略的趨勢,以期為今后GERD不同分型的優(yōu)化治療模式提供借鑒。

1 GERD分型及其發(fā)病機制

GERD是指胃十二指腸內(nèi)容物從胃反流入食管、咽喉、口腔引起的相關(guān)不適癥狀和(或)并發(fā)癥的一種疾病。其臨床表現(xiàn)形式多樣,癥狀譜分為食管癥狀和食管外癥狀兩大類,食管癥狀包括以反流和燒心為常見表現(xiàn)的典型癥狀以及以胸痛、上腹痛、上腹燒灼感、噯氣、反食等在內(nèi)的不典型癥狀,食管外癥狀包括咽喉不適、咽部異物感、聲音嘶啞、慢性咳嗽、咽喉炎或哮喘等[7-8]。70%以上的GERD患者內(nèi)鏡下食管黏膜無明顯損傷等異常表現(xiàn),被稱為非糜爛性胃食管反流病(Non-erosive Reflux Disease,NERD),又稱為內(nèi)鏡陰性GERD或癥狀性GERD。少數(shù)GERD患者內(nèi)鏡下食管黏膜有明顯糜爛表現(xiàn),被稱為反流性食管炎(Reflux Esophagitis,RE),臨床診療進一步關(guān)注其洛杉磯分類,根據(jù)其黏膜損傷的不同程度范圍分為輕度RE(洛杉磯A級和B級)和重度RE(洛杉磯C級和D級)。根據(jù)反流物性質(zhì)不同又可分為酸性GERD和非酸性GERD[9]。胃食管反流反復(fù)發(fā)作會增加患者食管狹窄、巴雷特食管及食管腺癌的發(fā)病風(fēng)險[5]。最新報道GERD影響了全球15%～20%的人口[10],呈現(xiàn)顯著上升趨勢。

GERD是一種多因素參與的上消化道動力障礙相關(guān)的疾病,本質(zhì)是防御因素與侵襲因素之間的不平衡。重度RE的病理生理重點在食管胃交界區(qū)(Esophagogastric Junction,EGJ)的嚴重結(jié)構(gòu)和功能障礙,表現(xiàn)為食管下括約肌功能受損、食管裂孔疝、仰臥位反流和胃酸清除延遲,導(dǎo)致遠端食管酸暴露量過多及時間延長,造成黏膜損傷[11]。輕度RE酸暴露時間及EGJ損傷嚴重程度遠遠低于重度RE[12]。NERD的病理生理側(cè)重關(guān)注反流物暴露攻擊上皮屏障,影響?zhàn)つの⒂^結(jié)構(gòu)完整和介導(dǎo)疼痛的神經(jīng)通路[11]。此外,內(nèi)臟高敏感及心理情緒因素在本病的發(fā)生發(fā)展也不容忽視,許多NERD患者重疊功能性燒心(Functional Heartburn,FH)和反流高敏感(Reflux Hypersensitivity,RH),諸多方面的因素給現(xiàn)有治療手段患者臨床癥狀控制不能達到滿意的管理方案帶來巨大挑戰(zhàn)。

2 GERD治療目標(biāo)因分型而異

臨床治療旨在最大限度地減少反流物對食管的有害影響。緩解癥狀,治愈食管炎,預(yù)防復(fù)發(fā)與并發(fā)癥,進而提高與健康相關(guān)的生命質(zhì)量是GERD治療的主要目標(biāo)[4]。生活方式、西藥物及外科介入治療,中醫(yī)藥內(nèi)服及外治療法可用于GERD的治療。其中調(diào)整生活方式是基礎(chǔ),貫穿治療始終,旨在最大限度避免反流情況的發(fā)生,絕大多數(shù)患者獲益于藥物和(或)非藥物療法。GERD具有復(fù)雜的病理生理學(xué)基礎(chǔ),治療目標(biāo)的偏重因疾病分型而異,癥狀改善通常是NERD治療的主要終點目標(biāo);而在RE治療中,尤其是重度RE,黏膜愈合較癥狀改善更為重要[13]。如果不認識到這一細微差別,未明晰側(cè)重的治療目標(biāo)將導(dǎo)致療法選擇的偏差,特別是抑酸劑質(zhì)子泵抑制劑的不當(dāng)使用。

3 西醫(yī)治療

3.1 抑酸劑對RE促進黏膜愈合療效優(yōu)勢確切 治療GERD的西藥仍以減少胃酸分泌為主流,抑酸劑質(zhì)子泵抑制劑(Proton Pump Inhibitors,PPI)、鉀競爭性酸阻滯劑(Potassium-competitive Acid Blocker,P-CAB)是治療GERD患者誘導(dǎo)癥狀緩解和維持治療的首選藥物,一般推薦療程為4～8周,視緩解情況調(diào)整用藥,單劑量治療無效可改為雙倍劑量,一種抑酸劑無效可嘗試換用另一種[14]。PPI自20世紀80年代末起是全球范圍內(nèi)用于治療包含GERD在內(nèi)的酸相關(guān)疾病的一線選擇,被用于具有典型反流癥狀患者GERD的初步診斷。其通過與胃壁細胞H+-K+-ATP酶不可逆性共價結(jié)合使酶失活而抑制胃酸分泌,通過減少酸反流的量發(fā)揮作用,對于緩解具有典型表現(xiàn)的GERD患者的癥狀及促進食管黏膜愈合療效確切,但其存在半衰期短,起效緩慢,夜間抑酸效力不足以及受CYP2C19代謝多態(tài)性影響療效等多種局限性[15]。新型抑酸藥P-CAB的問世為食管炎的治療帶來新篇章,其通過和K+競爭的方式可逆性結(jié)合,抑制H+-K+-ATP酶活性,與PPI比較具有更快速更長期地抑制胃酸分泌的作用。研究顯示P-CAB在促進RE黏膜愈合及反流癥狀緩解的療效不劣于常規(guī)PPI,而且對于重度RE患者黏膜愈合率方面優(yōu)于PPI[16-18]。抑酸劑從根源最大限度地減少酸反流對食管黏膜的侵襲性,是以促進黏膜愈合為主導(dǎo)治療目標(biāo)及緩解酸相關(guān)癥狀的標(biāo)準選擇,尤其適用于重度RE患者,且PPI在臨床較為普遍選用。

3.2 抑酸劑對NERD癥狀緩解療效局限 在大多數(shù)情況下,PPI可有效治愈食管黏膜病變和改善癥狀,但仍有高達40%的患者癥狀持續(xù)存在或僅部分緩解[19],也有部分患者需要長期維持治療或按需治療,面臨停藥難,停藥后易復(fù)發(fā)的困境。此類頑固難治性GERD(Refractory Gastroesophageal Reflux Disease,rGERD)與多因素參與的發(fā)病機制、弱酸或非酸反流、重疊FH和RH、合并焦慮和抑郁心理狀態(tài)以及患者服藥依從性差等諸多方面的影響密切相關(guān)[20],使用PPI獲益甚微。此外,NERD患者膽汁反流異常的存在與更嚴重的反流癥狀及PPI治療的緩解較少有關(guān)[21]。60%未經(jīng)pH值測量檢查的NERD中重疊FH和RH,使占比GERD分型最多的NERD人群對抑酸治療的反應(yīng)較差[22]。而且與RE患者比較,NERD重疊FH患者對PPI治療的癥狀緩解率降低約20%[15]。因此,GERD的臨床管理因分型而異,一刀切的抑酸療法并不適用所有GERD患者的初始治療選擇,對于以緩解癥狀為導(dǎo)向的NERD、輕度RE(尤其是洛杉磯A級)及非酸反流的患者可考慮弱化PPI地位。循證臨床實踐指南建議將對使用PPI后燒心癥狀緩解的NERD或輕度RE且癥狀消退的患者改為PPI減量、使用H2受體阻斷劑降級或停用PPI的方案轉(zhuǎn)變[23]。對于重度RE、巴雷特食管及pH阻抗明確酸反流的NERD患者,PPI仍是優(yōu)先主導(dǎo)。

3.3 聯(lián)合用藥并未達到增效預(yù)期 H2受體阻斷劑、促動力劑、黏膜保護劑、抗酸劑、抗反流藥物及調(diào)節(jié)心理情緒類藥物在協(xié)助緩解GERD患者某些癥狀中發(fā)揮作用,對促進黏膜愈合效果不大,臨床中多視情況必要時短暫聯(lián)合使用PPI。H2受體阻斷劑選擇性阻斷壁細胞H2受體以阻斷胃酸分泌,可有效阻斷夜間基礎(chǔ)酸分泌,對于有持續(xù)性夜間癥狀的GERD患者短期使用有優(yōu)勢[24]。但因其作用時間短,快速耐藥,對日間膳食刺激的酸分泌抑制作用有限等缺點使得在緩解GERD癥狀上功效不足。在亞洲國家應(yīng)用促動力劑治療GERD較為普遍,已達成共識,而在歐美國家較少推薦使用[14]。促動力劑包括5-羥色胺4受體激動劑、多巴胺D2拮抗劑以及胃動素和胃促生長素受體激動劑,通過增強食管胃動力以促進反流物清除改善GERD癥狀。薈萃分析顯示PPI聯(lián)合促動力劑治療GERD在減少反流次數(shù),改善患者生命質(zhì)量方面優(yōu)于單獨使用PPI,但對酸暴露時間沒有顯著影響,且不良反應(yīng)發(fā)生率高[25]。促動力劑不具有高選擇性,可能是今后GERD重疊功能性消化不良或慢性便秘的患者短期治療選擇。黏膜保護劑與抗酸劑可與PPI聯(lián)合使用,實現(xiàn)一定程度的癥狀緩解,達到令人滿意的治療效果,但藥效持續(xù)時間短,無法修復(fù)食管糜爛黏膜及預(yù)防GERD并發(fā)癥,必要時多用于GERD的對癥治療。巴氯芬是一種γ-氨基丁酸B類受體激動劑,最初被批準用于治療骨骼肌痙攣,惡心、頭暈頭痛、嗜睡、疲勞等是其常見不良反應(yīng)。研究顯示巴氯芬能減少一過性食管下括約肌松弛,增加食管下括約肌壓力,減少餐后胃酸反流發(fā)作及反流相關(guān)癥狀,但其在GERD中的長期療效及耐受性仍需要進一步評估[26]?，F(xiàn)有研究顯示GERD患者焦慮抑郁患病率呈高發(fā)趨勢,且焦慮和抑郁負面心理情緒是殘余反流癥狀的獨立危險因素[27-28],對于久治遷延或反復(fù)發(fā)作患者,可考慮加用調(diào)節(jié)心理情緒類藥物。但臨床中患者對精神調(diào)節(jié)劑接受度不高,存在抵觸心理,依從性不高,給治療帶來困難。

3.4 抑酸劑濫用遠期危害備受關(guān)注 PPI種類不斷更新優(yōu)化,經(jīng)驗性PPI試驗被認為是診斷和管理無報警癥狀GERD患者有效且具有成本效益的初始選擇,這導(dǎo)致臨床中PPI濫用現(xiàn)象普遍,即在無任何明確適應(yīng)證下而不恰當(dāng)使用,甚至長期或過度使用[29]。一項納入280例患者PPI使用情況的觀察性隊列研究顯示,1/3的患者PPI處方使用不當(dāng),以過量使用多見[30]。此外,長期使用PPI后內(nèi)鏡下胃黏膜表現(xiàn)出胃底腺息肉、增生性息肉、多發(fā)性白色扁平隆起病變等特征性組織病理學(xué)改變的臨床意義受到關(guān)注[31]。一項基于11 741例患者的隊列研究顯示,在4.3年的中位隨訪期中,與未使用PPI比較,使用PPI≥30 d,胃癌發(fā)病率增加了2.37倍,且隨著PPI使用年限的延長,胃癌的發(fā)病率呈上升趨勢[32]。而且長期使用PPI不僅可加重老年患者消化不良癥狀,導(dǎo)致胃內(nèi)細菌定植和腸道菌群過度生長,還會帶來罹患社區(qū)獲得性肺炎,維生素B12缺乏癥,胃腸道腫瘤,癡呆和腎臟疾病的風(fēng)險增加[33-34]。抑酸劑P-CAB強效抑酸,其對胃黏膜組織病理學(xué)影響,對NERD或重疊FH和RH患者的遠期獲益以及其強效抑酸后對不同年齡層次患者胃內(nèi)消化節(jié)律影響的利弊關(guān)系尚未可知,仍需要進一步評估。

4 西醫(yī)介入治療

4.1 內(nèi)鏡下治療短期療效尚可,遠期療效尚不明確 內(nèi)鏡下治療包括射頻消融術(shù)、經(jīng)口無切口胃底折疊術(shù)、抗反流黏膜切除術(shù),其作用以抗反流屏障——食管下括約肌為切入點,縮小反流物通道,減少反流刺激。操作指征包括具有典型GERD癥狀,洛杉磯A級和B級的輕度RE,酸暴露異常的NERD以及無食管裂孔疝的患者,填補了內(nèi)科治療缺口[35-36]。關(guān)于內(nèi)鏡下射頻消融術(shù)的臨床研究最多,長期療效較好,薈萃分析顯示射頻消融治療可顯著改善GERD患者燒心癥狀、降低食管酸暴露時間、降低RE發(fā)病率、減少PPI使用以及提高患者生命質(zhì)量[37]。對于rGERD患者,經(jīng)口無切口胃底折疊術(shù)可顯著改善胃食管反流癥狀評分及提高患者生命質(zhì)量,89%的患者術(shù)后停用PPI,但其不良事件數(shù)量近年來有所增加,程度從輕度到重度不等,也無法實現(xiàn)反流的長期控制,在減少患者食管酸暴露方面,與服用PPI相似[38-40]。因?qū)φ諗?shù)據(jù)及潛在并發(fā)癥研究缺乏,歐洲指南暫不建議在常規(guī)實踐中使用抗反流黏膜切除術(shù)治療GERD[40]。內(nèi)鏡下治療為患者提供了可替代的治療選擇。

4.2 手術(shù)治療接受度不高 抗反流手術(shù)是GERD管理的最后一步,腹腔鏡胃底折疊術(shù)是目前認為最好的抗反流手術(shù)方式,其可以固定食管下括約肌、增加食管腹內(nèi)節(jié)段長度、升高食管下括約肌底壓力及修復(fù)食管裂孔,在控制反流方面有較好的療效,但術(shù)后吞咽困難及腹脹發(fā)生率較高,臨床接受度有限[41]。在現(xiàn)有的隨機對照試驗中,與PPI的治療比較,胃底折疊術(shù)遠期利弊平衡存在相當(dāng)大的不確定性[42]。磁環(huán)括約肌增強術(shù)是通過腹腔鏡將磁珠環(huán)置于胃食管交界處,可根據(jù)食管下段不同阻力的外力自我調(diào)節(jié),防止病理性反流,與胃底折疊術(shù)具有類似的良好控制GERD患者癥狀,且侵入性更小,腹脹發(fā)生率更低,大多數(shù)情況下不會引起吞咽困難[43]。手術(shù)治療需要外科醫(yī)師評估與患者主觀意愿共同決策,許多患者術(shù)后癥狀緩解的持續(xù)時間不長，再次恢復(fù)藥物治療[44],具有創(chuàng)傷侵入性及不良事件的可能性,其在臨床應(yīng)用中并不受歡迎。

5 中醫(yī)治療

5.1 GERD中醫(yī)理論認識成熟并達成共識 GERD根據(jù)其典型臨床表現(xiàn),可歸屬為中醫(yī)“吐酸”“吞酸”“嘈雜”“食管癉”等范疇。經(jīng)言“諸逆沖上,皆屬于火……諸嘔吐酸……皆屬于熱”,《壽世保元》曰：“夫酸者肝木之味也,右火盛制金,不能平木,則肝木自甚,故為酸也?！逼洳C要點在于肝膽失疏泄,胃失和降,胃氣上逆,上犯食管,以逆、熱、郁為病機特點[45]?！段甘彻芊戳鞑≈形麽t(yī)結(jié)合診療共識意見(2017)》及《胃食管反流病中醫(yī)診療共識意見(2017)》均提到柴胡疏肝散、左金丸、柴胡湯類、溫膽湯、六君子湯、半夏厚樸湯、旋覆代赭湯、血府逐瘀湯用于治療GERD的辨證基礎(chǔ)方[45-46]。肝胃郁熱、肝胃不和是GERD最常見證型[47],臨床醫(yī)家多從肝胃立論,強調(diào)肝氣失和是胃失通降的前提,治療當(dāng)從肝論治并調(diào)節(jié)中焦氣機,其中疏肝、清熱、行氣、和胃是臨證中極為常見的治法[48],也是目前開展中藥復(fù)方臨床與基礎(chǔ)研究的聚集點。

5.2 中藥復(fù)方具有多維度發(fā)揮療效的優(yōu)勢,但高級別循證證據(jù)有限 整體觀念與辨證論治是中醫(yī)的精髓,中醫(yī)藥治療本病具有標(biāo)本兼治、個體化的特色,具有優(yōu)越的令人滿意的臨床療效和安全性。一項薈萃分析顯示,與單純PPIs或促動力劑比較,單純中醫(yī)藥治療NERD能更好地提高臨床總有效率和癥狀緩解率,降低復(fù)發(fā)率和不良事件的優(yōu)勢,因納入的隨機對照試驗設(shè)計質(zhì)量偏低及存在發(fā)表偏倚,結(jié)果可靠性及穩(wěn)健性存在局限,中藥復(fù)方有望成為未來NERD患者的替代療法,但缺乏高級別循證醫(yī)學(xué)證據(jù)[49]。一項納入204例NERD脾虛濕熱證患者的多中心隨機雙盲雙模擬非劣效的臨床研究顯示,經(jīng)4周治療后,中藥健脾清化顆粒聯(lián)合半劑量PPI較標(biāo)準劑量PPI在改善患者癥狀方面更優(yōu),且耐受性好及安全性高,并且聯(lián)合組腸道微生物群豐度和多樣性顯著增加,其中厚壁菌門豐度明顯升高,類桿菌門豐度明顯降低,可糾正谷氨酸代謝途徑[50]。有研究顯示中藥能有效幫助減少GERD患者PPI用量,同時能促進并維持食管黏膜愈合狀態(tài)[51]。近年來臨床與實驗研究探索了中藥復(fù)方治療GERD的可能機制,通過調(diào)節(jié)防御因素與侵襲因素間的失衡多維度發(fā)揮作用,具體表現(xiàn)為可降低胃酸水平及膽汁反流、調(diào)節(jié)胃腸激素釋放、調(diào)節(jié)食管及胃平滑肌收縮力、調(diào)節(jié)食管下括約肌功能、控制炎癥介質(zhì)以保護黏膜抵抗力以及降低內(nèi)臟敏感性等[52-54],豐富了中藥復(fù)方通過多組分、多途徑、多靶點發(fā)揮療效優(yōu)勢的認識,但具體成分及分子機制有待進一步探索。此外,近年來,基于辨證論治的名醫(yī)經(jīng)驗治療GERD層出不窮,在緩解癥狀及促進黏膜愈合具有獨到優(yōu)勢,但處方群體化弱而個體化強,大范圍推廣使用受限,且遠期療效也有待進一步評估。

5.3 中醫(yī)外治法簡易有效 《理瀹駢文》言“外治之理,即內(nèi)治之理,外治之藥,即內(nèi)治之藥,所異者法耳,醫(yī)理藥性無二,而法則神奇變化”。用于治療GERD的中醫(yī)外治療法種類繁多,包括針刺、灸法、推拿、穴位貼敷、穴位埋線等。黎麗群等[55]對7種中醫(yī)外治法的網(wǎng)狀Meta分析顯示中醫(yī)外治法在改善反流癥狀、提高臨床療效以及降低復(fù)發(fā)率方面具有優(yōu)勢。針刺對噯氣這一高發(fā)不典型癥狀具有較大緩解作用[56]。此外,針灸聯(lián)合PPI在改善GERD患者癥狀及提高生命質(zhì)量的同時,還可促進胃食管動力恢復(fù)、減輕炎癥反應(yīng)及調(diào)節(jié)相關(guān)腦腸肽水平,無明顯不良反應(yīng),復(fù)發(fā)率低[57-58]。目前,對中醫(yī)外治法對促進黏膜愈合情況及停用后遠期癥狀維持的高質(zhì)量研究較少。

5.4 針對GERD上市中成藥缺乏 左金丸出自《丹溪心法》,具有清肝平肝,瀉火降逆,廣泛用于肝胃不和、肝郁化火犯胃引起的嘈雜吞酸、嘔吐脅痛等癥,是目前最貼合針對GERD的中成藥。在臨床實踐時多根據(jù)其重疊癥狀,辨證選用較為契合的上市中成藥,如合并以早飽、餐后飽脹不適為主的消化不良加用香砂平胃顆粒,但其臨床療效及經(jīng)濟學(xué)仍需要進一步評估。我們團隊前期開展的隨機對照研究顯示通降顆粒治療NERD肝胃不和證的總有效率和改善患者生命質(zhì)量方面優(yōu)于莫沙必利,與奧美拉唑腸溶片比較總有效率差異無統(tǒng)計學(xué)意義[59-60]。通降顆粒是唐旭東教授繼承董建華院士“通降理論”結(jié)合長期臨床實踐經(jīng)驗總結(jié)的有效處方,具有降低胃酸水平、調(diào)節(jié)食管及胃腸動力、調(diào)節(jié)胃腸激素釋放及控制炎癥介質(zhì)等多方面作用[52-53,61],已被制成院內(nèi)制劑在臨床中使用。因院內(nèi)制劑為非上市藥品,在市面大范圍廣泛流通使用受到很大限制。

6 中西醫(yī)結(jié)合——突破PPI依賴性或難治性GERD治療難點

發(fā)揮中醫(yī)藥在GERD治療中的優(yōu)勢是國民健康與社會醫(yī)療資源優(yōu)化配置的趨勢。GERD發(fā)病機制復(fù)雜,PPI靶點單一,臨床中面臨rGERD及長期使用PPI治療有效但停藥難、停藥后易復(fù)發(fā)的難題,尚存在驟然停藥后機體對生理泌酸反跳的不耐受現(xiàn)象,這為中醫(yī)藥帶來契機。臨床研究顯示中西醫(yī)結(jié)合治療GERD在改善反流癥狀、中醫(yī)證候積分、焦慮抑郁癥狀以及提高生命質(zhì)量方面療效顯著,且具有安全性高及復(fù)發(fā)率低的特點[62-63]。Meta分析表明中西結(jié)合治療GERD較單純西醫(yī)治療的復(fù)發(fā)率低[64]。已有學(xué)者理論與實踐探索中西醫(yī)結(jié)合分級降階梯治療RE,提示該方案具有快速緩解癥狀,減少PPI用量以及降低復(fù)發(fā)率的優(yōu)勢,但仍需更嚴謹?shù)难芯吭O(shè)計評估遠期獲益[65-66]。這為以癥狀占主導(dǎo)困擾的NERD、輕度RE及PPI依賴性或難治性GERD患者降階梯適度抑酸的治療策略提供思考與借鑒。目前我們團隊正在國家重點研發(fā)計劃的支持下進行中藥配合PPI降階梯治療停藥后易復(fù)發(fā)NERD患者的多中心隨機雙盲的臨床試驗,通過調(diào)整PPI服用時間及劑量,以晚睡前服用H2阻滯劑為過渡,最后停用抑酸藥的降階梯治療方案,評估其臨床有效率、復(fù)發(fā)率及PPI停藥率,以期取得高質(zhì)量循證醫(yī)學(xué)證據(jù)。有學(xué)者探討中西醫(yī)結(jié)合可通過參與增強抗反流屏障功能,提高食管廓清能力,改善胃排空延遲、食管黏膜損傷、內(nèi)臟高敏感以及維持胃內(nèi)高pH值等多方面環(huán)節(jié),在治療頑固難治性GERD中具有客觀優(yōu)勢[20]。由此看來,中藥復(fù)方在助力減停抑酸藥的使用,療效優(yōu)勢明確,中西醫(yī)結(jié)合有望成為PPI依賴性或難治性GERD更優(yōu)化的治療方案選擇。

7 總結(jié)與展望

GERD是一種常見的慢性消化系統(tǒng)疾病,發(fā)病機制復(fù)雜,雖不至于損害生命,但其反復(fù)持續(xù)的癥狀嚴重影響患者的生命質(zhì)量?，F(xiàn)代醫(yī)學(xué)治療仍以PPI為首位選擇,其抑酸機制明確,在食管炎黏膜愈合效果上已經(jīng)取得重大成績,但仍有一部分患者臨床癥狀控制效果仍不好,癥狀頑固,反復(fù)發(fā)作,停藥困難,尤其對不典型癥狀或食管外癥狀或重疊FH和RH的GERD患者抑酸療效欠佳,治療棘手。且長期PPI使用帶來的增加胃癌患病風(fēng)險備受關(guān)注。該病的本質(zhì)是內(nèi)容物“易位”,新型抑酸劑P-CAB問世解決了部分難題,升級強效抑酸對日間胃內(nèi)節(jié)律的影響較大,且西藥聯(lián)用并未達到預(yù)期增益效果,也因此逐漸強調(diào)適度抑酸。近年來,內(nèi)鏡治療和抗反流手術(shù)發(fā)展較快,已經(jīng)開始流行,為PPI依賴性和PPI難治性GERD患者提供了新的治療選擇,有其特定的適應(yīng)證及禁忌證,需要外科醫(yī)師評估與患者主觀意愿共同決策。由于遠期療效數(shù)據(jù)有限,相關(guān)高質(zhì)量研究報道不多,現(xiàn)代醫(yī)學(xué)介入治療的長期優(yōu)勢仍然存在爭議,今后需要進行長期隨訪評估。

近年來中醫(yī)藥在GERD治療中顯現(xiàn)的多維度多靶點的特點,極大地提高了臨床療效。中醫(yī)藥對GERD的理論認識達成一致,中醫(yī)診療共識也在與時俱進,更新發(fā)布以更好地指導(dǎo)臨床。中醫(yī)藥可通過影響胃腸激素,食管胃動力,食管下括約肌功能,腸道菌群,內(nèi)臟高敏感及心理情緒等在內(nèi)的多方面病理機制發(fā)揮作用,在改善患者癥狀,提高生命質(zhì)量,減少PPI依賴,降低復(fù)發(fā)率及減少不良反應(yīng)的優(yōu)勢作用日趨凸顯[67]?；诒孀C論治的名醫(yī)經(jīng)驗處方群體化弱而個體化強,今后可開展更嚴謹?shù)呐R床研究,以提供高級別循證證據(jù)支持。

中西醫(yī)聯(lián)合治療GERD在緩解癥狀、調(diào)節(jié)心理情緒、促進黏膜愈合、減少PPI用量以及降低復(fù)發(fā)率等諸多方面療效顯著,是rGERD及無明顯黏膜糜爛GERD患者的優(yōu)化選擇方案。中醫(yī)藥在GERD治療中具有多維度的特點,有其側(cè)重的優(yōu)勢階段與環(huán)節(jié),對于無明顯黏膜糜爛的NERD及輕度RE患者,考慮日間PPI強效抑酸影響胃內(nèi)消化節(jié)律及存在對夜間酸突破控制弱的劣勢,同時對于重度RE和巴雷特食管在黏膜愈合后需維持緩解癥狀的患者,提倡適度抑酸;同時充分發(fā)揮中醫(yī)藥助力分級降階梯撤藥減停抑酸藥治療rGERD的優(yōu)勢,找尋方便易行易重復(fù)的處方制劑,開展更嚴謹?shù)难芯?明確有效中藥復(fù)方的作用機制,科學(xué)合理地根據(jù)GERD不同類型不同階段優(yōu)化選擇中西醫(yī)治療方案是未來發(fā)展的趨勢。