基于臨床觀察文本解析痛經(jīng)辨治規(guī)律研究

劉曉歌 朱 垚 陸 明

(1 南京中醫(yī)藥大學(xué),南京,210029; 2 南京醫(yī)中科技中醫(yī)藥數(shù)據(jù)挖掘中心,南京,210029)

痛經(jīng)是指婦女在經(jīng)水來(lái)臨之際發(fā)生的以腰腹部不適甚則休克的一種常見(jiàn)婦科疾病[1]。依據(jù)病因可分為原發(fā)性痛經(jīng)和繼發(fā)性痛經(jīng)2類。前者以青春期少女為其主要發(fā)病人群,多在初潮后隨月經(jīng)周期的改變而發(fā)生。繼發(fā)性痛經(jīng)常因婦科炎癥反應(yīng)疾病、子宮內(nèi)膜息肉、子宮肌瘤等而導(dǎo)致,可伴性交痛、異常出血,嚴(yán)重者可誘發(fā)不孕。現(xiàn)代醫(yī)學(xué)認(rèn)為其發(fā)病主要與子宮平滑肌及子宮螺旋動(dòng)脈強(qiáng)烈收引起子宮供血、供氧不足有關(guān)[2]，目前,以對(duì)癥治療為主,臨床效果不持久,中醫(yī)認(rèn)為痛經(jīng)的發(fā)生于因沖任氣血失和以致“不通則痛”,或因胞宮濡養(yǎng)乏源而“不榮則痛”有關(guān)。中醫(yī)在緩解疼痛、改善長(zhǎng)期預(yù)后方面可發(fā)揮獨(dú)特優(yōu)勢(shì)。所以,本文通過(guò)臨床觀察文本解析痛經(jīng)辨治規(guī)律研究,希望可以進(jìn)一步發(fā)揮中醫(yī)藥特色治療痛經(jīng)。

1 資料與方法

1.1 文獻(xiàn)來(lái)源 研究文獻(xiàn)來(lái)源于國(guó)家知識(shí)基礎(chǔ)設(shè)施數(shù)據(jù)庫(kù)(China National Knowledge Infrastructure,CNKI),默認(rèn)選擇跨庫(kù)包括期刊、學(xué)術(shù)輯刊、碩士和博士論文、報(bào)紙、國(guó)內(nèi)與國(guó)際會(huì)議,按照預(yù)設(shè)檢索策略檢索目標(biāo)醫(yī)案類論文,形成論文數(shù)據(jù)庫(kù),保留DownloadIndex索引清單,進(jìn)行雙人復(fù)核,確保論文數(shù)據(jù)庫(kù)與索引清單的量值一致。

1.2 檢索策略 研究檢索式采用“國(guó)醫(yī)大師或名老中醫(yī)+經(jīng)行腹痛/子宮內(nèi)膜息肉/子宮腺肌病/痛經(jīng)/婦科炎癥/子宮內(nèi)膜異位癥/子宮肌瘤/+醫(yī)案/驗(yàn)案/經(jīng)驗(yàn)/治驗(yàn)/案例/學(xué)術(shù)思想或膏方”為核心檢索詞,檢索時(shí)間段設(shè)置為1988年1月1日至2019年4月22日,進(jìn)行研究論文檢索,采集相關(guān)醫(yī)案論文131篇形成論文庫(kù)。

1.3 納入標(biāo)準(zhǔn) 1)首診信息規(guī)范;2)婦科中醫(yī)名家治療痛經(jīng)的臨床驗(yàn)案;3)醫(yī)案中包含具體方藥。

1.4 排除標(biāo)準(zhǔn) 1)醫(yī)案中采用非中藥內(nèi)服治療痛;2)處方中不含具體方藥;3)痛經(jīng)合并其他疾病;4)重復(fù)醫(yī)案。

1.5 數(shù)據(jù)的規(guī)范與數(shù)據(jù)庫(kù)的建立

1.5.1 數(shù)據(jù)庫(kù)的建立 在論文數(shù)據(jù)庫(kù)的基礎(chǔ)上,采用Medcase Ver3.8診籍中醫(yī)師工作室-名老中醫(yī)經(jīng)驗(yàn)傳承輔助平臺(tái)進(jìn)行臨床醫(yī)案數(shù)據(jù)文本提取,提取醫(yī)案128例次,建立痛經(jīng)專病醫(yī)案數(shù)據(jù)庫(kù)。錄入完成后進(jìn)行二次數(shù)據(jù)審核。不同研究人員錄入及審核,控制相異率<3%。

1.5.2 數(shù)據(jù)的規(guī)范 針對(duì)在醫(yī)案研究數(shù)據(jù)庫(kù)中,因?yàn)獒t(yī)案錄入員在真實(shí)環(huán)境記載過(guò)程中造成明顯的癥狀、理法方藥和理化檢查等數(shù)據(jù)源中的錯(cuò)字、別字、誤字、異字及檢查單位、劑量的錯(cuò)記、誤記、漏記等非研究性數(shù)據(jù)噪點(diǎn),進(jìn)行溯源性預(yù)處理,達(dá)到降噪、優(yōu)化的目的。預(yù)處理后的醫(yī)案研究數(shù)據(jù)庫(kù)整體數(shù)據(jù),按照研究分析類型的不同,進(jìn)行數(shù)據(jù)規(guī)范化。數(shù)據(jù)規(guī)范化操作參考《中醫(yī)臨床醫(yī)案數(shù)據(jù)挖掘研究數(shù)據(jù)規(guī)范化標(biāo)準(zhǔn)》操作執(zhí)行。規(guī)范化中醫(yī)藥術(shù)語(yǔ)化分為癥狀項(xiàng)集、診斷項(xiàng)集、病機(jī)項(xiàng)集3類,并分別參考《中醫(yī)診斷學(xué)》第五版、《新世紀(jì)(第二版)全國(guó)高等中醫(yī)藥院校規(guī)劃教材——中藥學(xué)》及《中華本草》進(jìn)行規(guī)范[3-5]。癥狀項(xiàng)集累計(jì)規(guī)范術(shù)語(yǔ)59條,累計(jì)規(guī)范856次。見(jiàn)表1。

表1 癥狀項(xiàng)集術(shù)語(yǔ)規(guī)范

1.6 數(shù)據(jù)分析 本研究數(shù)據(jù)分析Medcase Ver3.8診籍中醫(yī)師工作室-名老中醫(yī)經(jīng)驗(yàn)傳承輔助平臺(tái)的子系統(tǒng)XMiner V1.0中醫(yī)藥數(shù)據(jù)挖掘平臺(tái)進(jìn)行挖掘運(yùn)算分析并提供數(shù)據(jù)可視化表達(dá)。

2 結(jié)果

2.1 計(jì)量性趨勢(shì)數(shù)據(jù)結(jié)果

2.1.1 研究基線分布 本研究先后根據(jù)醫(yī)案的完整性以及納入標(biāo)準(zhǔn)和排除標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行篩查,共選出符合條件的文獻(xiàn)總數(shù)達(dá)131篇,醫(yī)案共104則,皆為女性患者共計(jì)128例。其中年齡15～45歲,平均29歲。具體年齡段頻次頻率分布情況見(jiàn)表2。痛經(jīng)的發(fā)病人群中,以年齡段在20～29歲的人數(shù)最多,其次為年齡段在30～39歲和10～19歲,分別為115次(占42.89%)、98次(占36.03%)、42次(占15.44%);痛經(jīng)的發(fā)病對(duì)象主要集中在育齡期婦女,在30歲之前,隨著年齡增長(zhǎng),頻次也越高;30歲之后,隨著年齡段增長(zhǎng),頻次呈遞減趨勢(shì)。

表2 年齡分布

2.2 計(jì)量數(shù)據(jù)解構(gòu)

2.2.1 臨床癥狀頻次頻率分布 本研究醫(yī)案中共涵蓋臨床癥狀92條,現(xiàn)列出頻次排前20位的臨床癥狀。痛經(jīng)的伴發(fā)癥中,頻率大于15%的兼癥有夾血塊、經(jīng)色暗、手足不溫、經(jīng)行腰酸、月經(jīng)量少,頻率分別為36.76%、24.26%、20.22%、18.75%、18.75%;其中夾血塊、經(jīng)色暗、手足不溫列前3位。其中,與氣滯血瘀有關(guān)的癥狀有乳脹、目眩、腹脹、脅痛、易怒、胸悶、噯氣、精神抑郁8條;與寒凝血瘀有關(guān)的癥狀包括手足不溫、面色晄白、脘腹冷痛、大便溏、小便清長(zhǎng)5條;與濕熱瘀阻有關(guān)的癥狀有帶下臭穢、白帶黃、經(jīng)色鮮紅、月經(jīng)量多、口苦、小便短赤、帶下量多、面部痤瘡、外陰瘙癢、便血10條;與肝腎虧損有關(guān)的癥狀有月經(jīng)量少、頭昏、口干、乏力、腰酸、耳鳴6條;與氣血虧虛有關(guān)的癥狀有經(jīng)色淡、月經(jīng)后期、面色萎黃3條。見(jiàn)表3。

表3 臨床癥狀分布

2.2.2 舌象頻次頻率分布 本研究醫(yī)案中共涵蓋舌象27條,大于5頻次的舌象共12條,現(xiàn)列出頻次排前12名的舌象。痛經(jīng)總體舌質(zhì)以“暗紅”“淡紅”,舌苔以“薄白”“薄黃”為主,反映痛經(jīng)初期多見(jiàn)實(shí)證,日久胞宮失于濡養(yǎng)則因?qū)嵵绿?并且可有郁化熱象之征。見(jiàn)表4。

表4 舌象分布

2.2.3 脈象頻次頻率分布 本研究醫(yī)案中共涵蓋脈象17條,大于4頻次的脈象共12條,現(xiàn)列出頻次排前12名的脈象。痛經(jīng)總體脈象以細(xì)、沉、弦為主,也從側(cè)面提出痛經(jīng)所涉及的病位在肝、脾、腎,病理性質(zhì)多屬本虛標(biāo)實(shí),尤以里證多見(jiàn)。見(jiàn)表5。

表5 脈象分布

2.2.4 病機(jī)分布 本研究醫(yī)案中共涵蓋病機(jī)33條,大于4頻次的病機(jī)共10條,排名前3的病機(jī)分別是:血瘀、氣滯、充任失調(diào)。為方便說(shuō)明,現(xiàn)列出頻次排前11位的病機(jī)?！皩?shí)”相關(guān)病機(jī)7條,“虛”病機(jī)5條,實(shí)證主要包括氣滯血瘀、沖任失調(diào)、濕熱互結(jié)、寒濕互結(jié)、寒凝血瘀;虛癥主要包括氣血虧虛及陽(yáng)虛。痛經(jīng)病位多在肝腎,辨證多為實(shí)證也可見(jiàn)于虛證,病機(jī)多歸于“瘀”,同時(shí)也可兼夾濕、痰、熱。見(jiàn)表6。

表6 病機(jī)分布

2.2.5 藥物分布 本研究醫(yī)案中共涵蓋藥物249種,大于30頻次的藥物共30條,出現(xiàn)頻次最高的當(dāng)歸。現(xiàn)列出頻次排前30位的藥物。在治療痛經(jīng)處方中核心藥物中,補(bǔ)氣藥共2種,化濕藥共1種,溫陽(yáng)藥共4種,理氣藥共4種,活血藥共11種,化痰藥共1種,補(bǔ)血藥2種,解表藥1種。從頻次上來(lái)看多以活血、理氣、溫陽(yáng)為主;從種類上看,處方中多搭配補(bǔ)益藥以扶正固本,由此表明痛經(jīng)病機(jī)的復(fù)雜性。見(jiàn)表7。

表7 藥物分布

3 討論

3.1 辨治分析 《金匱要略·婦人雜病脈證并治》“帶下,經(jīng)水不利,少腹?jié)M痛……”最早記載了痛經(jīng)的臨床表現(xiàn)。而婦人之所以經(jīng)水腹痛,《諸病源候論》中認(rèn)為是由于勞傷血?dú)庥旨又L(fēng)冷阻滯而發(fā)病。但其正式病名的提出則要追溯到清朝陳蓮舫所作的《女科秘訣大全》。痛經(jīng)的主要癥狀與瘀密切相關(guān)?！梆觥笔菋D科實(shí)性痛證發(fā)生的主要病理因素,原發(fā)性痛經(jīng)主要病機(jī)為寒凝血瘀;繼發(fā)性痛經(jīng)多見(jiàn)于中年女性,或由于肝氣郁滯或因金石所傷而致瘀,胞脈瘀血阻滯則不通則痛[6]。此外痛經(jīng)也可因肝腎虧損及氣血虧虛而導(dǎo)致。痛經(jīng)治療首分虛實(shí),更要辨別標(biāo)本輕重與緩急。熊繼柏教授認(rèn)為平時(shí)治療痛經(jīng)以通調(diào)氣血為先以求其本,但在其發(fā)作之際即月經(jīng)前后當(dāng)以調(diào)氣血止痛為先以治其標(biāo)。根據(jù)“婦人以血為本”,但“血常不足”的特殊生理狀態(tài)[7]。顏德馨教授主張痛經(jīng)“挾虛者多,全實(shí)者少”,因?yàn)樵陆?jīng)前后血海由實(shí)轉(zhuǎn)虛,邪氣乘之而導(dǎo)致胞宮血絡(luò)阻滯,或胞宮失于溫煦發(fā)為痛經(jīng),既屬瘀滯又常兼不足[8]。故臨床治療痛經(jīng)多選用活血補(bǔ)血藥并加用緩急止痛之品。同時(shí)他也強(qiáng)調(diào)女子以肝為先天,以血為用,肝疏泄得當(dāng)則氣血通暢,應(yīng)適當(dāng)加用少許疏肝行氣之品;同時(shí)兼顧治未病之思想,為防木旺乘土也要兼顧脾胃。班秀文喜用花類治療肝郁氣滯之痛經(jīng),他認(rèn)為諸花質(zhì)輕性升可通達(dá)肝脾,但必須久服才能起效[9]。同時(shí)他也強(qiáng)調(diào)調(diào)理沖任并恢復(fù)女性正常的生殖功能的重要性,即要從整體上兼顧好腎-天癸-沖任-胞宮軸。次要分月經(jīng)周期論治。夏桂成教授認(rèn)為治療月經(jīng)病要基于臟腑辨證并結(jié)合月經(jīng)周期而分期論治,即做到“調(diào)周治本”。他發(fā)現(xiàn)臨床上大多數(shù)子宮內(nèi)膜異位癥的發(fā)病與患者素體陽(yáng)氣不足,或者后天陽(yáng)氣受損,不能溫煦血行日久在胞宮形成癥瘕相關(guān),因此他強(qiáng)調(diào)在經(jīng)前期和經(jīng)間期溫陽(yáng)化濁兼理氣止痛[10]。至于原發(fā)性痛經(jīng)分期治療,黎烈榮教授認(rèn)為,經(jīng)后期血?？仗摴十?dāng)滋補(bǔ)脾腎,養(yǎng)精生血;經(jīng)前期血海日益充盈當(dāng)和血理氣;經(jīng)期因血海由滿而泄宜通利為順,故而采用活血化瘀、溫經(jīng)止痛之法[11]。眾多醫(yī)家注重以溫法治療痛經(jīng)[11]。班秀文把月經(jīng)病的病機(jī)總結(jié)為虛、郁、瘀,主張運(yùn)用溫通之法通治療痛經(jīng)[12]。張磊教授強(qiáng)調(diào)在溫法的基礎(chǔ)上靈活應(yīng)用緩急止痛之品,創(chuàng)立玄胡湯即生白芍30～60 g,當(dāng)歸10 g,延胡索15 g,炙甘草15～30 g[13]。夏桂成認(rèn)為,寒凝常導(dǎo)致氣血壅阻而發(fā)為疼痛。且經(jīng)水自身包含較多癸水,水遇寒則凝可導(dǎo)致濕、濁、痰等病理產(chǎn)物的產(chǎn)生引起瘀阻不通[14]。痛經(jīng)的發(fā)病也與熱結(jié)相關(guān)?！蛾愃剽謰D科補(bǔ)解》談到“婦人月水不通,有因火盛而致經(jīng)不行者”[15]?！盎鹗ⅰ笨煞譃椤疤摶稹薄皩?shí)火”2類,后者包括“胃中熱結(jié)”或“胞中伏火”。二者均治以“清熱涼血,泄火通經(jīng)”。但用藥不宜大寒大熱,過(guò)用寒涼則熱除瘀留,而過(guò)于溫?zé)釀t耗氣傷陰。此外,治療痛經(jīng)時(shí)還應(yīng)注意辨病與辨證相結(jié)合。郭子光在治療卵巢子宮內(nèi)膜異位癥時(shí)提出“病證結(jié)合”,針對(duì)濕瘀互結(jié)的病機(jī)特點(diǎn)常選桂枝茯苓丸加水蛭加減[16]。

3.2 用藥特點(diǎn) 本次數(shù)據(jù)挖掘涉及藥物共249種,用藥物達(dá)3 255頻次,治療痛經(jīng)常用中藥藥性偏溫、熱居多,寒、平較少;藥味以苦、辛、甘為主,歸經(jīng)則主要分布在肝、脾、腎經(jīng)。使用頻數(shù)由高到低的中藥依次是當(dāng)歸、白芍、甘草、延胡索、川芎、香附、赤芍、丹參、茯苓、烏藥。其中,芍藥酸苦甘寒,入肝、脾兩經(jīng),《神農(nóng)本草經(jīng)》論其可“主邪氣腹痛,除血痹止痛……”當(dāng)歸辛甘溫,可補(bǔ)血調(diào)經(jīng),活血止痛,二藥合用可共治肝血不足。當(dāng)歸-白芍藥對(duì)是臨床常用藥對(duì),據(jù)統(tǒng)計(jì)在傅青主治療痛經(jīng)常用的五首方劑即加味四物湯、調(diào)肝湯、順經(jīng)湯、宣郁通經(jīng)方、和溫臍化濕湯中,白芍出現(xiàn)的次數(shù)最多,并且當(dāng)歸-白芍藥對(duì)共出現(xiàn)4次,二者合用則補(bǔ)而不滯,祛邪而不傷正,共為婦科調(diào)經(jīng)要藥[17]。

總之,痛經(jīng)是一種臨床多發(fā)的婦科疾病,嚴(yán)重者可威脅到患者的生命質(zhì)量。因此治療既要注重未病先防,又要做到治病求本。本研究綜合解構(gòu)臨床醫(yī)案分析所得出的辨證規(guī)律,需要在臨床上進(jìn)一步印證,希望能夠?yàn)榕R床專家合理運(yùn)用中醫(yī)藥干預(yù)痛經(jīng)提供有效幫助。