鄭廣達 湯怡婷,2 陳玉鵬,2 欒美琪 鮑艷舉 花寶金
(1 中國中醫(yī)科學(xué)院廣安門醫(yī)院,北京,100053; 2 北京中醫(yī)藥大學(xué),北京,100029; 3 黑龍江中醫(yī)藥大學(xué)藥學(xué)院,哈爾濱,150040)
癌性疼痛是惡性腫瘤患者的主要伴隨癥狀之一,在新診斷為癌癥的患者中疼痛的發(fā)生率為30%~50%,而晚期癌癥患者疼痛的發(fā)生率高達70%~90%[1]。據(jù)不完全統(tǒng)計,約56%~82.3%的癌性疼痛沒有得到有效的治療[2-3]。癌性疼痛的病因一方面是腫瘤細胞浸潤、轉(zhuǎn)移、擴散或壓迫有關(guān)組織導(dǎo)致,另一方面可能由于手術(shù)、放療或者化療的并發(fā)癥或神經(jīng)毒性導(dǎo)致,給患者帶來了包括軀體、心理、精神的多重痛苦和經(jīng)濟壓力。對于癌性疼痛的治療,目前廣泛使用世界衛(wèi)生組織推薦的“三階梯止痛方法”,在一定程度上可緩解癌痛的發(fā)生,但一些止痛藥臨床效果并不令人滿意,而且部分阿片類藥物如嗎啡具有依賴性及成癮性,可能會出現(xiàn)便秘、惡心、嘔吐、呼吸抑制等不良反應(yīng),臨床使用具有一定的局限性[4]。患者存在對“止痛藥”成癮性的恐懼導(dǎo)致依從性較差。因此,癌性疼痛仍是我們面臨的棘手問題。中醫(yī)藥具有整體論治、標(biāo)本兼治的優(yōu)勢,薈萃分析研究顯示中西醫(yī)結(jié)合觀察組與西醫(yī)組比較,可明顯提高鎮(zhèn)痛療效、改善癌痛患者生命質(zhì)量和降低鎮(zhèn)痛藥物不良反應(yīng)[5]。
花寶金教授系岐黃學(xué)者、全國優(yōu)秀中醫(yī)臨床人才,全國中醫(yī)腫瘤重點學(xué)科、重點??茙ь^人,主任醫(yī)師,博士研究生導(dǎo)師。從事中醫(yī)臨床腫瘤20余年,在癌性疼痛治療方面積累了豐富的經(jīng)驗,臨床擅用調(diào)氣解毒法論治癌性疼痛,健脾益氣斡旋升降、梳理肝氣調(diào)暢氣機、化痰逐瘀通絡(luò)散毒療效較佳。
癌癥疼痛不是單純的實證或虛證,病機復(fù)雜,尚未形成統(tǒng)一的認識。但目前大多數(shù)學(xué)者認為不外“不通則痛”“不榮則痛”。二者互相影響,互為因果。
1.1 正氣本虛為癌痛發(fā)作的內(nèi)因 《黃帝內(nèi)經(jīng)》云:“邪之所湊,其氣必虛”,又云:“正氣存內(nèi),邪不可干?!薄痘罘C要》曰:“壯人無積,虛人則有之,脾胃虛弱,氣血兩衰,四時有感,皆能成積?!睈盒阅[瘤的根本原因在于氣血虧虛,正氣不足,邪阻經(jīng)脈,導(dǎo)致氣滯、血瘀、濕毒、痰結(jié)等有形之邪聚而形成癌毒,本虛標(biāo)實貫穿于疾病的全過程。
花寶金教授認為正虛是導(dǎo)致癌性疼痛發(fā)病的根本原因[6]。正氣虧虛,氣血不得濡養(yǎng),臟腑經(jīng)絡(luò)不通,反之,臟腑經(jīng)絡(luò)受阻又會加重腫瘤患者的正氣不足,氣血虧虛,致不榮則痛,而且腫瘤放化療使用的藥物多是大毒之品,可傷及人體陽氣,造成元陽虧損,溫煦不足,推動無力,陽氣不能達于四末,陰血內(nèi)虛不能充盈血脈,遇寒則營血凝滯,出現(xiàn)手足麻木、疼痛等癥狀。因此,針對癌性疼痛的核心病機,中醫(yī)辨證屬氣血虧虛,營衛(wèi)失和,血行澀滯,筋脈失養(yǎng),治宜益氣活血,溫經(jīng)止痛。中醫(yī)證候研究證實癌痛患者中醫(yī)證型以正虛為主[7]。
1.2 癌毒內(nèi)蘊為癌痛發(fā)作的原因 腫瘤因癌毒致病,癌毒是在正虛的基礎(chǔ)上發(fā)展而成,正虛為癌毒形成的先決條件[8]。癌毒為正氣虧虛及各種病理因素相互搏結(jié)的基礎(chǔ)上內(nèi)生而成的一類特異性致病因子,邪盛生毒,毒必附邪,反復(fù)搏結(jié)而致病[9]。正氣不充,氣不布津,聚而成痰濕,濕性重濁黏滯,阻遏氣機,郁久化熱,熱盛生毒,濕熱合而為患,濕熱內(nèi)蘊,濕毒結(jié)聚,日久積滯而成有形之腫塊,邪阻經(jīng)脈,經(jīng)氣不暢,筋脈失舒,氣血運行障礙而疼痛;濕熱積聚日久,邪盛正衰,氣結(jié)血停加之內(nèi)熱煎灼津液而成瘀,氣郁痰凝濕濁血瘀相互搏結(jié),邪氣內(nèi)盛,痰瘀內(nèi)熱等病邪膠著難解,惡性循環(huán)使氣血虧虛,臟腑經(jīng)脈失于溫養(yǎng)濡潤而疼痛,即“不榮則痛”。同時隨著病情的進展,邪毒肆虐,損傷臟腑,耗竭氣血,從而因病致?lián)p,進一步加重了郁、痰、瘀的結(jié)聚,促進癌毒的化生[10]。國醫(yī)大師周仲瑛[11]認為癌病為患必夾毒傷人,癌毒留結(jié)、流注是腫瘤發(fā)生發(fā)展的主要病機,癌毒與痰瘀相搏致使經(jīng)絡(luò)壅滯不同,癌痛乃生。
1.3 氣滯于內(nèi)為癌痛發(fā)作的誘因 《金匱勾玄·六郁》曰:“郁者,結(jié)聚而不得發(fā)越也。當(dāng)升者不得升,當(dāng)降者不得降,當(dāng)變化者不得變化也?!鼻橹静凰臁⑼庑扒忠u,氣機郁結(jié),阻滯經(jīng)絡(luò),經(jīng)氣不利,化生癌毒,為癌痛發(fā)作的誘因[12]。肝主疏泄,是人體氣機升降出入的樞紐,其中肝癌癌痛在古代中醫(yī)典籍多有論述,《脈經(jīng)·平五臟積聚脈證》云“診得肝積,脈弦而細,兩脅下痛……身無膏澤……爪甲枯黑”,《靈樞·脹論》曰“肝脹者,脅下滿而痛引小腹”。肝氣郁結(jié)亦可導(dǎo)致癌毒形成,引起疼痛家居,正如《外科正宗》云:“憂郁傷肝,思慮傷脾……致經(jīng)絡(luò)痞憊,聚結(jié)成核……日后腫如堆粟,或如覆碗,色紫氣穢,漸漸潰爛,深者如巖穴,高者若泛蓮,疼痛連心?!敝煺鸷唷陡裰掠嗾摗份d“憂怒抑郁,朝夕積累,脾氣消阻,肝氣積滯,遂成隱核”,可見癌腫與情志內(nèi)傷、氣滯于內(nèi)密切相關(guān)。張介賓云:“氣之在人,和則為正氣,不和則為邪氣。凡表里虛實,逆順緩急,無不因氣而生,故百病皆生于氣?!盵13]人體的生理活動有賴于氣機升降出入的推動。若氣機升降失調(diào)則氣、血、津液代謝失常,痰、瘀、毒等內(nèi)生日久則化生癌腫,阻滯經(jīng)絡(luò),加之耗傷氣血,機體失于濡養(yǎng),導(dǎo)致癌痛。有學(xué)者通過數(shù)理統(tǒng)計學(xué)方法對中醫(yī)藥診治癌性疼痛相關(guān)文獻分析研究證實氣滯是癌性疼痛的基本證素[14]。
2.1 健脾益氣,斡旋升降 《脾胃論》曰:“元氣之充足,皆由脾胃之氣無所傷,而后能滋養(yǎng)元氣;若胃氣之本弱,飲食自倍,則脾胃之氣既傷,而元氣亦不能充,此諸病之所由生。”脾胃為后天之本,水谷經(jīng)脾胃進行消化、吸收的過程轉(zhuǎn)換為營衛(wèi)氣血津液,從而灌溉臟腑經(jīng)絡(luò),營養(yǎng)四肢百骸?!痘罘C要》曰:“壯人無積,虛人則有之,脾胃虛弱,氣血兩衰,四時有感,皆能成積。”脾胃虛弱,氣血虧虛,正氣不足,邪阻經(jīng)脈,本虛標(biāo)實貫穿于腫瘤的全過程。素體脾胃虛弱,加之化療藥物多為大毒之品損傷脾胃,責(zé)之于脾失運化,胃失受納,氣血生化乏源,機體失養(yǎng)而痛?;▽毥鸾淌趶娬{(diào)癌性疼痛為虛損性疾患,脾胃氣虛存在于疾病的全過程中,臨床常見畏寒、手足麻木、肢體疼痛、納呆食少、神疲乏力、面黃、消瘦、舌淡體胖、脈細弱等,所以健脾益氣應(yīng)貫穿治療的始終,臨床中常以黃芪桂枝五物湯化裁以健脾益氣,和營止痛。用藥多選黃芪、桂枝、當(dāng)歸、白芍、生姜、大棗、黨參、白術(shù)、炒麥芽、炙甘草等,黃芪甘溫,健脾益氣,氣足則運血有力,配伍黨參、白術(shù)健運脾胃,增強補氣之功;桂枝溫經(jīng)散寒,芍藥養(yǎng)血和營止痛,當(dāng)歸養(yǎng)血兼能活血,三者合用溫經(jīng)養(yǎng)血通脈,開辟氣血津液輸運之通路;生姜辛甘發(fā)散,助桂枝之溫陽通脈之功;大棗甘溫,養(yǎng)血益氣以資黃芪、芍藥之力;炒麥芽、炙甘草顧護中焦,調(diào)和諸藥。脾胃為氣機升降之樞紐,升清降濁,納運以健。腫瘤患者多久病纏綿,中焦失司,致氣機升降失調(diào),脾清不升,胃濁不降,氣機壅滯,濕濁停聚,瘀血內(nèi)停阻滯經(jīng)絡(luò),不通則痛。治療過程中應(yīng)注重調(diào)節(jié)氣機升降,升降得宜則氣機調(diào)暢,疼痛則減。治療中尤為注重升降藥物的配伍,健脾益氣的黃芪、黨參配以主升之葛根及主降之萊菔子調(diào)暢氣機,化濕健脾配蒼術(shù)主升及厚樸主降。臨床研究發(fā)現(xiàn)具有健脾益氣功效的補中益氣湯加味聯(lián)合三階梯止痛療法可顯著降低C反應(yīng)蛋白、5-羥色胺、前列腺素E2等疼痛相關(guān)血清因子,有效緩解中晚期惡性腫瘤患者的癌性疼痛程度,提高患者的生命質(zhì)量[15]。
2.2 疏理肝氣,調(diào)暢氣機 《臨證指南醫(yī)案》曰:“肝為風(fēng)木之臟,因有相火內(nèi)寄,體陰用陽,其性剛,主動,主升?!备螢轱L(fēng)木之臟,主疏泄,其氣升發(fā),是人體氣機升降出入的樞紐。機體臟腑的功能全賴氣的升降出入,肝主疏泄,助氣機的疏通、暢達、升發(fā),對于氣的升降出入之間的平衡協(xié)調(diào)、起著調(diào)節(jié)作用。肝的疏泄功能正常,則氣機調(diào)暢,氣血和調(diào),經(jīng)絡(luò)通利。《素問·五臟生成》云:“故人臥血歸于肝,肝受血而能視,足受血而能步,掌受血而能握,指受血而能攝?!卑┒厩趾Ω闻K,肝失疏泄,氣機不暢氣血運行障礙,經(jīng)脈不通,不通則痛;唐宗海言:“肝主藏血……以肝屬木,木氣沖和調(diào)達,不致遏抑,則血脈得暢?!备沃鞑匮匈囉诟螝獾恼{(diào)達,若肝氣郁滯則肝失藏血,陰血不足,血脈不充,失于濡養(yǎng),不榮則痛。臨床治療上,花寶金教授重視疏理肝氣以調(diào)暢氣機緩解癌痛,多以柴胡桂枝干姜湯化裁,藥用柴胡、香附、延胡索、白芍、黃芩、桂枝、干姜、牡蠣、甘草等,柴胡疏肝解郁,具有疏利少陽氣機的功效;配以香附、延胡索加大疏肝理氣之功,桂枝、干姜、甘草溫補脾陽,顧護中焦以防疏泄太過橫犯脾胃;配以黃芩苦、寒防止溫燥太過,同時辛開苦降,調(diào)理氣機;牡蠣生津液防行氣太過以耗傷陰液,同時兼以軟堅散結(jié),消除癌腫。因肝以血為體,以氣為用,體陰而用陽,集陰陽氣血于一身,所以花寶金教授認為癌性疼痛治療要點在于調(diào)理氣血陰陽,氣血同治。特別強調(diào)疏肝行氣,但不宜太過,應(yīng)陰陽并治,行肝氣不忘養(yǎng)陰血,益肝體,多選用桑葉、生地黃、當(dāng)歸、枸杞子、白芍等滋養(yǎng)肝血,滋水涵木。疏肝理氣法在癌痛治療中應(yīng)用廣泛,疏肝理氣法可增強鎮(zhèn)痛效果及延緩藥物升階,同時具有延緩強阿片類藥物劑量增加及改善阿片類藥物不良反應(yīng)的作用[16]。
2.3 化痰逐瘀,通絡(luò)散毒 瘀血、痰濁是惡性腫瘤的病理產(chǎn)物,又是癌性疼痛的重要致病因素及發(fā)病基礎(chǔ)?!鹅`樞·百病始生》曰:“壯人無積,虛則有之?!闭龤馓澨?,氣血津液運行失常,加之氣機不暢,血行壅滯不通,水液代謝障礙凝聚為痰。正氣衰痰瘀積損,臟腑功能衰敗,機體紊亂,體內(nèi)排毒系統(tǒng)功能發(fā)生障礙,痰瘀互結(jié),結(jié)聚為毒。葉天士言“積傷入絡(luò),氣血皆瘀,則流行失司,所謂痛則不通也”。痰濁、瘀血、癌毒阻滯臟腑經(jīng)絡(luò),絡(luò)脈阻滯不通則致癌痛,同時亦為腫瘤的進一步發(fā)展提供了土壤。仲景言“病痰飲者,當(dāng)以溫藥和之”。花寶金教授認為無論痰飲、瘀血為主導(dǎo)致的癌痛,均應(yīng)以“溫”“和”為要,腫瘤患者本虛切不可過用消磨攻伐之法。祛痰多以溫膽湯、瓜蔞薤白半夏湯、二陳湯、苓桂術(shù)甘湯加減,常選用紫蘇子、清半夏、竹茹、陳皮、瓜蔞、檳榔、木香、茯苓等健脾祛痰。祛瘀可選三七、蒲黃、桃仁、川牛膝等?!皽亍敝谟谝詼仃栔费a陽以津液氣化,助血液運行,正如《黃帝內(nèi)經(jīng)》云:“血氣者,喜溫而惡寒,寒則泣不能流?!迸R床多選用桂枝、附子、黃芪、補骨脂、吳茱萸等以溫陽通利?!昂汀敝谟谘a津液以潤化痰濁,益陰活血。多選用熟地黃、天冬、麥冬、肉蓯蓉、枸杞子、沙棘等養(yǎng)陰潤燥,于化痰逐瘀藥中配伍養(yǎng)陰藥物使其溫燥而不傷陰,滋潤而不阻遏氣機,宣通而不助邪傳變,此為“和”之妙。針對癌毒,花寶金教授強調(diào)勿過施清熱解毒之品,白花蛇舌草、龍葵、山慈菇等雖抗癌活性強,但性味寒涼極易耗傷元陽,阻滯氣機,凝滯血脈,導(dǎo)致病情加重,故不可貫穿治療始終。臨床多選用蟲類藥以通絡(luò)解毒,常用鱉甲、露蜂房、龜甲、僵蠶、全蝎等,借蟲類藥搜剔經(jīng)絡(luò)之性,攻通毒結(jié),同時蟲類藥多為血肉有情之品,鱉甲、露蜂房、龜甲等亦有補益培元之功效?,F(xiàn)代藥理學(xué)研究發(fā)現(xiàn)具有解毒通絡(luò)、化痰逐瘀功效的癌痛平膠囊可降低下丘腦、垂體、腰髓一氧化氮含量,提高外周血中β-內(nèi)啡肽及降低血清5-羥色胺、前列腺素E2的含量、抑制環(huán)氧合酶活性、抑制脊髓腫瘤壞死因子-α、白細胞介素-1表達,減少c-fos(原癌基因)蛋白、P物質(zhì)的釋放,具有鎮(zhèn)痛、減輕瘤重、增強免疫功能等作用[17]。
某,男,56歲,初診日期:2018年8月29日,主訴:腹痛伴便血1個月余,加重10 d?;颊呓肽昵榫w壓力大,熬夜較多,1個月前患者暴怒后出現(xiàn)兩脅及下腹疼痛伴便血,未予重視,10 d前疼痛加重,痛甚影響睡眠,就診于當(dāng)?shù)蒯t(yī)院,行MRI檢查提示升結(jié)腸管壁增厚,考慮結(jié)腸癌;肝內(nèi)多發(fā)乏血供結(jié)節(jié)及腫塊,考慮轉(zhuǎn)移可能性大。PET/CT考慮結(jié)腸癌,腸周淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移,肝多發(fā)轉(zhuǎn)移;雙肺多發(fā)小結(jié)節(jié);左腎上腺結(jié)合部結(jié)節(jié)樣增粗伴高代謝。病理示管狀腺癌,上皮輕度異型增生。醫(yī)師意見無手術(shù)機會,建議化療治療,患者為求進一步診治,減輕痛苦,遂前來就診??滔掳Y見:兩脅及下腹疼痛,脹痛明顯,痛甚難以入眠,便血,大便日2~3次,不成形,口苦口黏,咳嗽,有少量白黏痰,納眠差,小便調(diào)。舌暗苔白厚膩,脈弦滑。中醫(yī)診斷:積聚類病,痛證,肝郁氣滯,痰濁內(nèi)蘊證。治則:疏肝理氣化痰。方選小柴胡湯合半夏厚樸湯加減,處方:柴胡10 g、黃芩6 g、枳實12 g、白芍45 g、生姜10 g、大棗10 g、法半夏9 g、厚樸12 g、茯苓20 g、炒蘇子10 g、麻黃6 g、杏仁10 g、生薏苡仁30 g、滑石15 g、淡竹葉10 g、車前子10 g、生地黃炭10 g。顆粒劑14劑,水沖服,每日1劑。囑忌食辛辣、肥甘、油膩、生冷之品。二診:患者訴兩脅及下腹脹痛明顯減輕,目前脹痛以下腹為主便血量減少,食欲好,眠可,舌苔較初診明顯變薄。原方的基礎(chǔ)上加延胡索15 g,繼服14劑,疼痛明顯減輕,便血消失。
按:“升降出入,無器不有”,氣機升降相應(yīng)為大腸通降的重要條件,正如《靈樞·五變》謂:“人之善病腸中積聚者……則胃腸惡,惡則邪氣留止,積聚乃傷,腸胃之間,寒溫不次,邪氣稍至,蓄積留止,大聚乃起?!被颊呓谇榫w壓力大,情志不遂,肝氣郁結(jié)后發(fā)現(xiàn)疾病,其病因與氣滯密切相關(guān)。氣機郁滯,結(jié)聚于內(nèi),毒邪內(nèi)阻,腑氣不通,發(fā)為癌腫。研究證實肝氣郁結(jié)可通過作用于β腎上腺素能受體信號通路,促進各種神經(jīng)遞質(zhì)及免疫抑制因子與腫瘤細胞相互作用,打破機體內(nèi)環(huán)境的平衡及穩(wěn)定,營造出有利于腫瘤侵襲轉(zhuǎn)移的環(huán)境[18]。《血證論》言:“木之食氣入胃,全賴肝木之氣以疏泄之,而水谷乃化。設(shè)肝之清陽不升,則不能疏泄水谷,滲瀉中滿之癥在所不免?!备螝獠皇瑁冗\化及津液輸布失常,濕濁內(nèi)蘊,流于腸腑,進一步加重郁滯,腸道傳導(dǎo)失司,不通則痛;肺與大腸相表里,大腸傳導(dǎo)失司,肺失宣降,則咳嗽;脾胃運化失司,升降失調(diào)則納差。舌暗苔白厚膩,脈弦滑亦是肝郁氣滯,痰濁內(nèi)蘊之象。方選小柴胡湯,疏肝理脾,升降氣機,調(diào)暢少陽樞機,推動津液的輸布與排泄,調(diào)理氣機,祛除癌痛發(fā)生的誘因,減緩疼痛。半夏厚樸湯行氣化痰,痰氣并治,燥中焦痰濕,兼以理肺疏肝;加用麻黃、杏仁,一升一降,宣降肺氣以助津液輸布,宣上焦以除濕;重用白芍以緩急止痛,現(xiàn)代藥理研究證實白芍中含有芍藥苷可提高痛閾,且具有鎮(zhèn)靜作用,能明顯延長環(huán)己烯巴比妥鈉睡眠時間[19];薏苡仁、滑石、淡竹葉以利濕,配伍生地黃炭止血,配伍牡丹皮、桃仁止血而不留瘀。