高智商兒童注意缺陷多動(dòng)障礙驗(yàn)案1 則*

洪 雪 李亞平

（天津中醫(yī)藥大學(xué)第一附屬醫(yī)院/國(guó)家中醫(yī)針灸臨床醫(yī)學(xué)研究中心兒科，天津 300381）

注意缺陷多動(dòng)障礙（ADHD）是好發(fā)于兒童的一種心理行為障礙性疾病。該病是由生物—心理—社會(huì)等多因素交互作用引起的心理行為障礙性疾病。ADHD 患兒存在認(rèn)知功能損害。就智商而言，大部分ADHD 患兒智商正常或處在邊緣水平，但平均水平多低于正常兒童，極少數(shù)多動(dòng)-沖動(dòng)型兒童的智商處于高常水平[1]。在智力結(jié)構(gòu)上，ADHD 患兒的認(rèn)知效率相對(duì)低下，以工作記憶能力的相對(duì)不足和加工速度的相對(duì)遲緩為主要特點(diǎn)[2，3]，高智商ADHD患兒也存在工作記憶問題，但其高智商對(duì)認(rèn)知功能和執(zhí)行功能有保護(hù)作用[4，5]。在感興趣的事物上有持續(xù)的注意力，大部分場(chǎng)合中可控制沖動(dòng)多動(dòng)行為[6]，癥狀不易被發(fā)現(xiàn)。因情商與智商存在不匹配，出現(xiàn)破壞性行為、品行問題與情緒障礙的危險(xiǎn)性較正常智商的兒童高，成人后出現(xiàn)明顯的精神問題和反社會(huì)問題的概率也較高[7，8]。

注意缺陷多動(dòng)障礙根據(jù)其多動(dòng)、沖動(dòng)的特點(diǎn)，歸屬于“臟躁”“躁動(dòng)”等；又因該病還會(huì)出現(xiàn)精神渙散、注意力不集中等導(dǎo)致的學(xué)習(xí)障礙，又稱作“健忘”“失聰”等。注意缺陷多動(dòng)障礙最常見的證型是心肝火旺證、痰火內(nèi)擾證、肝腎陰虛證、心脾兩虛證和脾虛肝亢證[9]。病因可能是先天稟賦不足，或后天護(hù)養(yǎng)不當(dāng)，或產(chǎn)傷外傷瘀血，或情緒意志失調(diào)。病機(jī)關(guān)鍵為臟腑陰陽失調(diào)，陰失內(nèi)守，陽躁于外[10]。在臨床診療中，李亞軍等[11]認(rèn)為普通注意缺陷多動(dòng)障礙患兒以“腎虛肝亢”為主要證型，高智商ADHD 患兒也以腎虛肝亢多見，ADHD 核心病機(jī)為腎虛肝旺，其根本在腎虛、致病之樞在肝旺，治療時(shí)應(yīng)調(diào)補(bǔ)陰陽，滋養(yǎng)肝腎，平肝潛陽，特別注重患兒的情志問題?，F(xiàn)筆者報(bào)道1 例跟診中遇到的典型高智商兒童ADHD 的診療情況。

1 驗(yàn)案舉隅

患兒焦某，男，9 歲，2019 年9 月17 日初診。主訴：注意力不集中，小動(dòng)作多3 年，加重半月余?，F(xiàn)病史：患兒于3 年前無明顯誘因出現(xiàn)注意力不集中，小動(dòng)作多，上課下座位，就診于天津市兒童醫(yī)院，診斷為“注意缺陷多動(dòng)障礙”，未予藥物治療，后癥狀有所緩解。近半月來，患兒無明顯誘因出現(xiàn)注意力不集中，不能專心聽講，多動(dòng)不寧、坐立不安、活動(dòng)過多較前加重，時(shí)有說謊或說話時(shí)喜對(duì)事實(shí)進(jìn)行夸大，多語，別人說話時(shí)好插嘴，與同學(xué)老師相處尚可，自訴有選擇困難，現(xiàn)學(xué)習(xí)成績(jī)一般，偶見沖動(dòng)任性，偶有情緒波動(dòng)大，未見明顯煩躁不安。余無不適，納可，夜寐安，偶有盜汗，大便偏干，舌紅、苔薄白，舌尖有瘀點(diǎn)，脈細(xì)弦?；純簜€(gè)人史、家族史，過敏史未見異常。ME 診室觀察可見：神情、精神可，交流合作，對(duì)答切題，語言清晰流利，多動(dòng)多語，邏輯思維可，常識(shí)可，認(rèn)知可，求勝心切，情緒尚平穩(wěn)，比較活躍，經(jīng)他人溫和指正，可控制自己的小動(dòng)作。輔助檢查：見表1。西醫(yī)診斷：多動(dòng)-沖動(dòng)型注意缺陷多動(dòng)障礙（輕度）；中醫(yī)診斷：臟躁；證型：腎陰不足，肝陽偏旺，兼有氣滯血瘀。治法：滋腎平肝，活血化瘀。處方：加味逍遙丸（北京同仁堂科技發(fā)展股份有限公司制藥廠，國(guó)藥準(zhǔn)字Z11020248），1 袋/ 次，2 次/d。小兒智力糖漿（葵花藥業(yè)集團(tuán)重慶小葵花兒童制藥有限公司，國(guó)藥準(zhǔn)字Z51021867），10 mL/次，2 次/d，共7 d。囑：加強(qiáng)運(yùn)動(dòng)和戶外活動(dòng)，合理飲食，充足睡眠，行為矯正，心理疏導(dǎo)。

表1 輔助檢查項(xiàng)目

9 月24 日二診：患兒自訴課上注意力同前，小動(dòng)作較前稍有減少，偶可適當(dāng)控制自己的情緒，納可，夜寐安，偶有盜汗，大便稍干，舌紅，苔薄白，舌尖瘀點(diǎn)較前減少，脈細(xì)弦。予上方繼服14 d。

10 月8 日三診：患兒訴課上注意力稍有改善，對(duì)待感興趣的課程可跟隨教師節(jié)奏，跟人交談時(shí)小動(dòng)作較前減少，情緒波動(dòng)不大，納可，夜寐安，盜汗次數(shù)減少，二便調(diào)，舌紅、苔薄白，舌尖瘀點(diǎn)不明顯，脈弦。予上方繼服14 d。

10 月22 日四診：患兒自訴注意力較前好轉(zhuǎn)，上課走神情況減少，急躁時(shí)小動(dòng)作多，大部分可自行控制，插話次數(shù)減少，說謊或夸大事實(shí)的情況稍有改善，情緒較平穩(wěn)，納可，夜寐安，二便調(diào)，舌紅、苔薄黃，脈微弦數(shù)。停小兒智力糖漿1 周，加味逍遙丸繼服之?；純撼掷m(xù)服用加味逍遙丸，間斷服用小兒智力糖漿3 個(gè)月后，隨訪偶有注意力不集中，小動(dòng)作控制可，多語、插話行為明顯好轉(zhuǎn)，說謊次數(shù)減少，納可，寐安，二便調(diào)。囑患兒可停藥觀察。2020 年7 月18 日電話隨訪，患兒家庭生活、學(xué)習(xí)等均無明顯異常，家長(zhǎng)對(duì)療效滿意。

2 討論

小兒為稚陰稚陽之體，臟腑嬌嫩，形氣未充；生機(jī)蓬勃，發(fā)育迅速，陰精相對(duì)不足，易致陰虛陽亢。學(xué)齡期兒童，體格發(fā)育仍穩(wěn)步增長(zhǎng)，對(duì)于腎氣的需求較大，腎易虛；學(xué)業(yè)壓力大，家長(zhǎng)溺愛，戶外活動(dòng)少，所欲不遂，肝疏泄失司，易于肝陽上亢，內(nèi)擾心神，出現(xiàn)注意力分散，小動(dòng)作多。本案患兒為高智商兒童，臨床表現(xiàn)結(jié)合各項(xiàng)量表的結(jié)果來看，表現(xiàn)出控制力較差，而注意力未見明顯損害，正如劉文等[6]的研究表明ADHD 的超常兒童在其喜歡的活動(dòng)上能夠較長(zhǎng)時(shí)間的集中注意力；而另一方面，由于思考速度快，又受ADHD 疾病影響有沖動(dòng)控制困難，故控制力商數(shù)的數(shù)值偏低。智力結(jié)構(gòu)也不平衡，言語理解指數(shù)較低可能受ADHD 兒童持續(xù)性注意及學(xué)習(xí)能力的影響；工作記憶指數(shù)相對(duì)較低可能是對(duì)干擾物抑制能力的不足。另外，患兒的社會(huì)適應(yīng)功能也出現(xiàn)缺損，表現(xiàn)在生活上自我管理能力不足，情緒較敏感；學(xué)習(xí)成績(jī)與其智商不匹配；更有用謊言來維護(hù)自尊或達(dá)到訴求的習(xí)慣?？傮w而言，該患兒ADHD 癥狀受高智商特質(zhì)影響，為輕度多動(dòng)-沖動(dòng)型注意缺陷多動(dòng)障礙，但在品行上的不良表現(xiàn)較為明顯，屬于臟躁病，辨證為腎虛肝亢證，兼有氣滯血瘀。故結(jié)合患兒的高智商特質(zhì)，從患兒的整體表現(xiàn)入手，調(diào)補(bǔ)陰陽，滋養(yǎng)肝腎，平肝潛陽，兼解郁行氣以活血，選用小兒智力糖漿和加味逍遙丸共用。小兒智力糖漿，具有滋養(yǎng)安神，開竅益智的作用，源于《備急千金要方》中“孔圣枕中丹”，在明代有記載用于治療“學(xué)童為事有始無終，言談不知首尾”。方中龍骨、龜甲和雄雞為血肉有情之品，以平肝潛陽、滋陰益腎填精；遠(yuǎn)志和石菖蒲合用，安神益智、調(diào)補(bǔ)心腎。加味逍遙丸，在逍遙丸的基礎(chǔ)上加牡丹皮、梔子組成。方中柴胡疏肝解郁，使肝氣得以條達(dá)；當(dāng)歸、白芍柔肝斂陰，養(yǎng)氣和血；牡丹皮、梔子清熱涼血活血；茯苓、白芷、甘草益氣健脾，使氣血生化有源，薄荷透解肝經(jīng)郁熱。諸藥合用，養(yǎng)血健脾，疏肝清熱。小兒智力糖漿側(cè)重滋腎陰，益精髓，調(diào)補(bǔ)陰陽；加味逍遙丸側(cè)重養(yǎng)肝疏肝，解郁熱化瘀，調(diào)暢情志。

綜上所述，高智商ADHD 患兒的臨床癥狀受高智商特質(zhì)的影響，較之普通智商的患兒在某些方面具有迷惑性，掩蓋了患兒的某些信息；除此之外，高智商ADHD 患兒在情緒和品行問題上表現(xiàn)較一般ADHD 患兒明顯。所以對(duì)該類患兒的治療，我們?cè)谡{(diào)補(bǔ)陰陽，滋養(yǎng)肝腎，平肝潛陽的基礎(chǔ)上，還應(yīng)加強(qiáng)與患兒的溝通，進(jìn)行心理疏導(dǎo)，緩解患兒情緒問題及減少破壞性行為的發(fā)生。