針刀治療膝骨性關(guān)節(jié)炎臨床觀察

林伏長(zhǎng) 鄭瑞錦 梁徽渺 劉映芳 蘇兆文 潘細(xì)桂

（1.寧德市霞浦縣中醫(yī)院康復(fù)科，福建 霞浦 355100；2.福建中醫(yī)藥大學(xué)附屬康復(fù)醫(yī)院醫(yī)務(wù)部，福建 福州 350003）

膝骨性關(guān)節(jié)炎（KOA）是一種以退行性病理改變?yōu)榛A(chǔ)的疾患，多發(fā)于中老年人群。其癥狀多表現(xiàn)為膝部疼痛、僵硬、膝關(guān)節(jié)活動(dòng)不利，尤其上下樓梯、坐起立行時(shí)膝部酸痛不適感更甚。隨著我國(guó)人口老齡化趨勢(shì)的加速，KOA患者不斷增多，流行病學(xué)調(diào)查顯示[1]，我國(guó)KOA 總患病率約為15%，60 歲以上人群占50%。中醫(yī)學(xué)在本病的治療上有獨(dú)特的優(yōu)勢(shì)。膝骨性關(guān)節(jié)炎屬于屬中醫(yī)“骨痹”范疇，其病在筋骨，解結(jié)是關(guān)鍵，而針刀療法具有“針”與“刀”的雙重作用，能對(duì)膝關(guān)節(jié)周圍因聚結(jié)、攣縮而形成的壓痛部位進(jìn)行疏通，而達(dá)到治療的目的。本研究采用針刀療法治療膝骨性關(guān)節(jié)炎，取得較好療效。現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取2019 年1 月—2019 年12 月霞浦縣中醫(yī)院收治的60 例膝骨性關(guān)節(jié)炎患者，隨機(jī)分為觀察組和對(duì)照組，每組30 例。觀察組男13 例，女17 例；年齡40～69 歲，平均年齡（54.68±6.39）歲；病程7～36 個(gè)月，平均病程（18.10±6.71）個(gè)月。對(duì)照組男14例，女16 例；年齡42～70 歲，平均年齡（55.83±6.83）歲；病程6～38 個(gè)月，平均病程（17.25±6.71）個(gè)月。2 組一般資料比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P ＞0.05），具有可比性。

1.2 診斷標(biāo)準(zhǔn)

1.2.1 臨床診斷標(biāo)準(zhǔn) 參照（《膝骨關(guān)節(jié)炎中醫(yī)診療專家共識(shí)（2015 年版）》[2]的KOA 診斷標(biāo)準(zhǔn)，以臨床表現(xiàn)和影像學(xué)表現(xiàn)作為主要診斷依據(jù)：（1）膝關(guān)節(jié)疼痛在近1 個(gè)月內(nèi)頻發(fā)；（2）X 線片示關(guān)節(jié)邊緣骨贅；（3）生化檢查結(jié)果與KOA 診斷標(biāo)準(zhǔn)符合；（4）年齡40～75 歲；（5）晨僵時(shí)間＜30 min；（6）關(guān)節(jié)活動(dòng)時(shí)有骨響聲。符合 （1）（2）、（1）（3）（5）（6）、（1）（4）（5）（6）均可診斷為KOA[2，3]。

1.2.2 影像學(xué)診斷標(biāo)準(zhǔn) 參照Kellgren-Lawrence 分級(jí)X線分級(jí)標(biāo)準(zhǔn)[4]。0 級(jí)：正常；Ⅰ級(jí)：關(guān)節(jié)間隙可疑變窄，可能有骨贅；Ⅱ級(jí)：關(guān)節(jié)間隙可疑狹窄，有明顯骨贅；Ⅲ級(jí)：關(guān)節(jié)間隙變窄較明確，有明顯量骨贅，有軟骨下骨硬化改變；Ⅳ級(jí)：關(guān)節(jié)間隙嚴(yán)重狹窄，有大量骨贅，有嚴(yán)重軟骨下骨硬化，囊性變及關(guān)節(jié)畸形。于治療前后分別行X 線檢查并進(jìn)行分級(jí)評(píng)價(jià)。

1.3 納入標(biāo)準(zhǔn) （1）符合臨床診斷標(biāo)準(zhǔn)且影像學(xué)分級(jí)在0～Ⅲ級(jí)；（2）近1 個(gè)月內(nèi)未使用其他治療方法；（3）做好知情告知，患者同意并簽署知情同意書(shū)；（4）能夠配合治療，無(wú)中途退出。

1.4 排除標(biāo)準(zhǔn) （1）存在肝、腎、心等重要器官功能障礙者；（2）因代謝性骨病、神經(jīng)系統(tǒng)性、內(nèi)分泌系統(tǒng)性疾病等影響關(guān)節(jié)功能者；（3）正處于哺乳期、妊娠期的婦女；（4）對(duì)研究用藥過(guò)敏者；（5）關(guān)節(jié)周圍皮膚破損者。

1.5 治療方法

1.5.1 觀察組 給予針刀治療。采用漢章牌Ⅰ型4 號(hào)針刀（保定華有醫(yī)療器械有限公司，許可證20160038 號(hào)），（1）選穴：參考膝骨關(guān)節(jié)炎中醫(yī)診療專家共識(shí)（2015 年版）[2]，選取髕上囊、髕下脂肪墊、內(nèi)膝眼、外膝眼、脛側(cè)副韌帶、腓側(cè)副韌帶、髂脛束、鵝足囊等作為進(jìn)針點(diǎn)，并做好標(biāo)記。（2）消毒：用碘伏在施術(shù)部位上消毒2 遍。（3）麻醉：用1%利多卡因（上海浦津林州制藥有限公司，國(guó)藥準(zhǔn)字H41022244，規(guī)格每支5 mL）行局部浸潤(rùn)麻醉，每個(gè)治療點(diǎn)注射藥物1 mL。（4）操作：按照四步進(jìn)針?lè)ㄟM(jìn)針，經(jīng)皮膚、皮下組織到達(dá)病灶點(diǎn)粘連、瘢痕、攣縮處，提插2～3 刀，達(dá)到骨面可鏟剝1～2 刀，范圍0.5 cm。針刀松解1 周1 次，連續(xù)治療3 周。

1.5.2 對(duì)照組 選穴參考《膝骨關(guān)節(jié)炎中醫(yī)診療專家共識(shí)（2015 年版）》[2]，包括血海、膝眼、委中、陽(yáng)陵泉、陰陵泉、梁丘、足三里等，可配阿是穴及痛處所屬經(jīng)脈絡(luò)穴。操作：仰臥位，常規(guī)消毒，采用0.35 mm×40 mm 的華佗牌一次性無(wú)菌針（蘇州醫(yī)療用品廠有限公司，蘇食藥監(jiān)械生產(chǎn)許20010020 號(hào)），膝關(guān)節(jié)屈曲30°～45°，直刺入穴位0.8～1.5 寸，根據(jù)中醫(yī)證型行提插、捻轉(zhuǎn)補(bǔ)瀉手法，得氣后留針，每隔5～10 min 行針1 次，留針30 min 后出針，無(wú)菌棉簽壓迫止血。每日治療1 次，5 d一個(gè)療程，療程間休息2 d，共治療3 個(gè)療程。

1.6 觀察指標(biāo)及評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)

1.6.1 膝關(guān)節(jié)疼痛評(píng)分 采用視覺(jué)模擬評(píng)分法[5]（VAS）進(jìn)行疼痛評(píng)估，由患者自己評(píng)估，分值0～10 分，0 分表示完全無(wú)痛，10 分表示劇烈疼痛，得分越高表示疼痛越嚴(yán)重。

1.6.2 膝關(guān)節(jié)功能評(píng)分 采用Lysholm 評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)[6]，主要包括疼痛、腫脹、跛行、交鎖、支持、下蹲等情況，評(píng)分越高代表功能越好。分別在治療前與治療后根據(jù)患者膝關(guān)節(jié)癥狀、體征進(jìn)行評(píng)分。

1.6.3 臨床療效評(píng)價(jià) 參照《膝骨關(guān)節(jié)炎中醫(yī)診療專家共識(shí)（2015 年版）》[2]進(jìn)行療效評(píng)價(jià)。顯效：治療后疼痛、腫脹、壓痛等癥狀基本消失，無(wú)活動(dòng)受限，關(guān)節(jié)活動(dòng)度正常，浮髕試驗(yàn)結(jié)果陰性。有效：治療后疼痛、腫脹、壓痛癥狀減輕，輕微活動(dòng)受限，關(guān)節(jié)活動(dòng)度輕度受限。無(wú)效：活動(dòng)后癥狀體征無(wú)改善，活動(dòng)明顯受限，關(guān)節(jié)活動(dòng)度小于130°，甚至出現(xiàn)肌萎縮，關(guān)節(jié)僵硬等癥狀?？傆行?（顯效+有效）例數(shù)/總例數(shù)×100%。

1.7 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 采用SPSS 20.0 統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)處理，計(jì)量資料的比較符合正態(tài)分布以（）表示，采用t 檢驗(yàn)；計(jì)數(shù)資料的比較以率（%）表示，采用兩獨(dú)立樣本的х2檢驗(yàn)。以P ＜0.05 表示差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 VAS 評(píng)分、Lysholm 評(píng)分 2 組VAS 評(píng)分與治療前相比較均降低（P ＜0.05）；但觀察組降低更明顯（P ＜0.05）。2 組Lysholm 評(píng)分與治療前相比較均有升高（P ＜0.05）；但觀察組Lysholm 評(píng)分顯著高于對(duì)照組（P ＜0.05）。見(jiàn)表1。

表1 2 組膝骨性關(guān)節(jié)炎患者治療前后VAS 評(píng)分、Lysholm 評(píng)分對(duì)比 （，分）

表1 2 組膝骨性關(guān)節(jié)炎患者治療前后VAS 評(píng)分、Lysholm 評(píng)分對(duì)比 （，分）

注：與本組治療前相比，1）P<0.05；與對(duì)照組治療后相比，2）P<0.05。

2.2 臨床療效 對(duì)照組總有效率為86.67%（26/30），觀察組為96.67%（29/30），2 組比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P ＜0.05）。見(jiàn)表2。

表2 2 組膝骨性關(guān)節(jié)炎患者臨床療效比較

3 討論

膝骨性關(guān)節(jié)炎屬于中醫(yī)“痹證”范疇，膝為筋之府，筋為骨用，筋能束骨，體現(xiàn)了膝關(guān)節(jié)筋骨系統(tǒng)的功能。隨著年齡的增長(zhǎng)，肝腎功能不足，膝周筋脈失去濡養(yǎng)，而出現(xiàn)膝關(guān)節(jié)功能障礙。本病屬于本虛標(biāo)實(shí)之證[6]，本虛為肝腎兩虛、陽(yáng)氣不足、筋骨失養(yǎng)，不榮而痛；標(biāo)實(shí)為風(fēng)、寒、濕、瘀血客于膝部，致血瘀氣滯，經(jīng)絡(luò)痹阻不通，不通則痛而發(fā)為本病。治療以補(bǔ)益肝腎、強(qiáng)筋壯骨為主，佐以祛風(fēng)散寒、化痰除濕、活血化瘀、溫經(jīng)通絡(luò)之法。本研究對(duì)照組所選穴位以膝周為主，根據(jù)中醫(yī)辨證論治，遵循針灸取穴原則，輔以阿是穴或痛處所屬經(jīng)脈絡(luò)穴，可起到標(biāo)本兼治之功效。

研究表明膝骨性關(guān)節(jié)炎的發(fā)病基礎(chǔ)是筋急、筋縱，主要病機(jī)為膝部經(jīng)筋的力失衡、關(guān)節(jié)失穩(wěn)，筋結(jié)為病變核心，解結(jié)為治病之本[8，9]。針刀治療將中醫(yī)針灸的“針”和西醫(yī)外科的“刀”相結(jié)合，既有“針”的作用，又有“刀”的作用，取中醫(yī)、西醫(yī)之長(zhǎng)，既能補(bǔ)腎壯骨、疏經(jīng)通絡(luò)、活血行氣，又能對(duì)局部粘連、瘢痕等病灶進(jìn)行剝離、切割、松解，恢復(fù)病變局部的生化和物理平衡。

臨床上膝關(guān)節(jié)“筋結(jié)點(diǎn)”“筋聚點(diǎn)”分布在膝周的股四頭肌腱、髕韌帶、髕內(nèi)外側(cè)支持帶等在髕骨上的附著點(diǎn)、脛內(nèi)外側(cè)副韌帶止點(diǎn)、鵝足點(diǎn)、脛骨結(jié)節(jié)髕腱的止點(diǎn)、髂脛束的止點(diǎn)等。調(diào)查顯示[10]，有針對(duì)性地對(duì)膝關(guān)節(jié)內(nèi)、外側(cè)副韌帶及髂脛束的應(yīng)力集中點(diǎn)進(jìn)行松解，可顯著改善局部生物力學(xué)關(guān)系，緩解疼痛，提高膝關(guān)節(jié)功能。本研究選取以上筋結(jié)點(diǎn)進(jìn)行治療，能取得較好效果，治療后VAS 評(píng)分顯著降低，膝關(guān)節(jié)功能評(píng)分顯著升高（P ＜0.05），治療總有效率明顯高于對(duì)照組（P ＜0.05），說(shuō)明膝骨關(guān)節(jié)炎運(yùn)用針刀治療具有顯著的臨床療效。且操作容易，可在基層推廣運(yùn)用。