火針治療腦卒中后痙攣性偏癱臨床療效與安全性Meta 分析

洪 穎

（廣州中醫(yī)藥大學(xué)第一附屬醫(yī)院腫瘤中心二區(qū)，廣東 廣州 510405）

腦卒中又稱為腦血管意外性疾病，已成為全球第3位致殘[1]的病因。據(jù)報(bào)道，我國每年新發(fā)腦卒中患者大約150 萬例[2]，卒中后痙攣性偏癱發(fā)生率高達(dá)20%～40%[3]，臨床表現(xiàn)為肌肉張力增加，上肢屈肌支配的屈肌痙攣和下肢伸肌群優(yōu)勢的強(qiáng)直性痙攣，產(chǎn)生病理反射和腱反射，并出現(xiàn)異常運(yùn)動(dòng)模式、聯(lián)合反應(yīng)和共同運(yùn)動(dòng)等[4]，這也是致使患者運(yùn)動(dòng)功能障礙，生活質(zhì)量下降和家庭負(fù)擔(dān)沉重的主要原因[5]。

中醫(yī)認(rèn)為，中風(fēng)引起的肢體痙攣性偏癱是由于內(nèi)虛邪中，病位在于筋脈，陽明經(jīng)屬多氣多血之經(jīng)，主潤宗筋[6]。目前，研究證實(shí)火針對中風(fēng)后痙攣性偏癱具有獨(dú)特的臨床療效，本研究擬通過檢索國內(nèi)外數(shù)據(jù)庫中現(xiàn)有的RCTs，對火針相對其他中醫(yī)外治療法進(jìn)行循證分析，以期為臨床應(yīng)用火針治療腦卒中后痙攣性偏癱提供實(shí)證依據(jù)。

1 資料與方法

1.1 文獻(xiàn)檢索策略 檢索國內(nèi)外中英文數(shù)據(jù)庫建庫至2019 年9 月公開發(fā)表的與火針治療腦卒中后痙攣性偏癱的臨床對照試驗(yàn)的文獻(xiàn)。數(shù)據(jù)庫：PubMed、EMbase、EBSCO、Cochrane Library、Web of science、中國學(xué)術(shù)期刊、維普、CBM、萬方中發(fā)表的關(guān)于火針治療腦卒中后偏癱的文獻(xiàn)。中文檢索詞：（火針）和（腦卒中或腦中風(fēng)或腦血管疾病或卒中或中風(fēng)）和（痙攣性偏癱和癱瘓），英文檢索詞：（fire needle OR heated needle）AND（stroke OR cerebral apoplexy OR cerebrovascular disease）AND（spastic hemiplegia OR paralysis）AND（randomized OR randomised）。結(jié)合主題詞和自由詞，并手動(dòng)搜索相關(guān)文獻(xiàn)的參考文獻(xiàn)，以免漏檢。

1.2 文獻(xiàn)納入標(biāo)準(zhǔn) （1）文獻(xiàn)類型：公開發(fā)表的中英文RCTs。（2）研究對象：符合《各類腦血管疾病診斷要點(diǎn)》[7]中的診斷標(biāo)準(zhǔn)，確診為腦卒中，伴有肢體痙攣性偏癱且生命體征平穩(wěn)的患者。（3）干預(yù)措施：試驗(yàn)組采取單獨(dú)灸法或聯(lián)合其他治療方法（針刺、電針、康復(fù)訓(xùn)練等），對照組采用其他針灸療法或非針灸療法。（4）結(jié)局指標(biāo)：①治療總有效率=（痊愈+顯效+有效）例數(shù)/總例數(shù)×100%；②日常生活能力評分（Barthel 指數(shù)）；③四肢簡式Fugl-Meyer 運(yùn)動(dòng)功能評分；④臨床痙攣指數(shù)（CSI）。

1.3 文獻(xiàn)質(zhì)量評價(jià)與數(shù)據(jù)提取 用NoteExpress 2.0 軟件刪除重復(fù)文獻(xiàn)，再由2 名研究者獨(dú)立閱讀文題和摘要，閱讀全文，確定其是否符合納入標(biāo)準(zhǔn)，如遇分歧則由第三者參與討論決定。2 名研究者分別提取納入文獻(xiàn)的數(shù)據(jù)，內(nèi)容包括：作者、發(fā)表年份、樣本量、干預(yù)與對照措施、評價(jià)標(biāo)準(zhǔn)、病例脫落與退出情況、隨機(jī)方法、分配隱藏情況、是否使用盲法以及有無不良反應(yīng)等。

按照Cochrane 系統(tǒng)評價(jià)手冊推薦使用的質(zhì)量評價(jià)標(biāo)準(zhǔn)評估納入文獻(xiàn)的偏倚風(fēng)險(xiǎn)，其評估工具包括6 個(gè)方面：（1）隨機(jī)分配方法的產(chǎn)生；（2）分配方案隱藏；（3）是否對研究對象、治療方案實(shí)施者、研究結(jié)果測量者三者采用盲法；（4）結(jié)果數(shù)據(jù)是否完整；（5）選擇性報(bào)告研究結(jié)果；（6）其他偏倚來源。針對每一研究的結(jié)果，作出低偏倚、高偏倚、不清楚的判斷。如果研究完全符合上述標(biāo)準(zhǔn)，則偏倚的風(fēng)險(xiǎn)很小，質(zhì)量被評定為“A 級”，如果研究部分滿足，則質(zhì)量為“B 級”，如果完全不滿足，則質(zhì)量為“C 級”。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 采用RevMan 5.3 軟件進(jìn)行Meta 分析。以效應(yīng)統(tǒng)計(jì)量比值比OR 和加權(quán)均數(shù)差WMD 對二分類變量和連續(xù)性變量進(jìn)行比較，區(qū)間估計(jì)用95%CI 表示，檢驗(yàn)水準(zhǔn)P ＜0.05。研究間異質(zhì)性以I2檢驗(yàn)，當(dāng)P ≥0.1，I2≤50%時(shí)，表示各研究間無異質(zhì)性，采用固定效應(yīng)模型。反之，則采用隨機(jī)效應(yīng)模型。通過逐項(xiàng)剔除進(jìn)行敏感性分析，并檢驗(yàn)結(jié)果的穩(wěn)健性。

2 結(jié)果

2.1 文獻(xiàn)篩選結(jié)果 初檢文獻(xiàn)462 篇，刪除重復(fù)文獻(xiàn)164 篇，剩余文獻(xiàn)298 篇。

2.2 納入文獻(xiàn)基本特征 本研究共納入10 篇文獻(xiàn)[8-17]，總樣本量666 例（試驗(yàn)組333 例，對照組333 例），其中6 篇為年度學(xué)位論文[12-17]，4 篇為期刊論文[8-11]；4 篇文獻(xiàn)為[8，10，11，15]試驗(yàn)組單獨(dú)應(yīng)用火針進(jìn)行治療，其余6 篇為火針聯(lián)合其他治療方法，試驗(yàn)組均是在對照組的基礎(chǔ)上加上火針療法；僅1 篇研究[14]報(bào)道了脫落退出的病例，其余均未提及。10 篇文獻(xiàn)均具有確切的療效評判標(biāo)準(zhǔn)。

2.3 納入文獻(xiàn)方法學(xué)質(zhì)量 本研究納入的10 項(xiàng)研究[12-17]質(zhì)量均為B 級；5 項(xiàng)研究[9，12，14-16]采用隨機(jī)數(shù)字表，3 項(xiàng)研究[8，13，17]僅提及隨機(jī)，2 項(xiàng)研究[10，11]按就診順序隨機(jī)分配；2 篇文獻(xiàn)[12，13]對研究結(jié)果測評者實(shí)施盲法，其余文獻(xiàn)均未提及；所有研究均報(bào)道是否采用分配隱藏與結(jié)局指標(biāo)的完整性；10 項(xiàng)研究均比較了試驗(yàn)組與對照組的基線水準(zhǔn)，P ＞0.05，具有可比性。

2.4 Meta 分析結(jié)果

2.4.1 火針對腦卒中患者臨床總有效率的影響 有6 項(xiàng)研究[8，9，11，13-15]報(bào)道了火針治療腦卒中患者臨床總有效率，Meta 分析結(jié)果顯示各研究間異質(zhì)性較?。↖2=2%，P ＝0.40），選用固定效應(yīng)模型進(jìn)行Meta 分析，結(jié)果顯示試驗(yàn)組臨床總有效率大于對照組，差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義[OR=2.52，95%CI（1.58，4.04），P ＝0.0001]。見圖1。

圖1 臨床總有效率的森林圖

2.4.2 火針對腦卒中患者Barthel 指數(shù)的影響 有6 項(xiàng)研究[9，14-17]報(bào)道了火針治療腦卒中患者Barthel 指數(shù)，Meta 分析結(jié)果顯示各研究間異質(zhì)性較大（I2=64%，P ＝0.02），選用隨機(jī)效應(yīng)模型進(jìn)行Meta 分析，結(jié)果顯示試驗(yàn)組Bathel 指數(shù)優(yōu)于對照組，差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義[OR=7.95，95%CI（4.34，11.55），P ＜0.0001]。見圖2。

圖2 Bathel指數(shù)的森林圖

2.4.3 火針對腦卒中患者四肢簡式Fugl-Meyer 運(yùn)動(dòng)功能總評分結(jié)果的影響 有6 項(xiàng)研究[9，13-17]報(bào)道了火針治療腦卒中患者四肢簡式Fugl-Meyer 運(yùn)動(dòng)功能總評分結(jié)果，Meta 分析結(jié)果顯示各研究間異質(zhì)性較大（I2=66%，P ＝0.01），選用隨機(jī)效應(yīng)模型進(jìn)行Meta 分析，結(jié)果顯示試驗(yàn)組四肢簡式Fugl-Meyer 運(yùn)動(dòng)功能總評分結(jié)果優(yōu)于對照組，差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義[OR=7.74，95%CI（3.68，11.80），P ＝0.0002]。見圖3。

圖3 四肢簡式Fugl-M eyer運(yùn)動(dòng)功能總評分的森林圖

2.4.4 火針對腦卒中患者上肢Fugl-Meyer 運(yùn)動(dòng)功能總評分結(jié)果的影響 有2 項(xiàng)研究[10，12]報(bào)道了火針治療腦卒中患者上肢Fugl-Meyer 運(yùn)動(dòng)功能總評分結(jié)果，Meta 分析結(jié)果顯示各研究間無統(tǒng)計(jì)學(xué)異質(zhì)性（I2=0%，P ＝0.61），選用固定效應(yīng)模型進(jìn)行Meta 分析，結(jié)果顯示試驗(yàn)組上肢Fugl-Meyer 運(yùn)動(dòng)功能總評分結(jié)果優(yōu)于對照組，差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義 [OR=7.82，95%CI（4.77，10.87），P ＜0.00001]。

2.4.5 火針對腦卒中患者下肢Fugl-Meyer 運(yùn)動(dòng)功能總評分結(jié)果的影響 有2 項(xiàng)研究[10，12]報(bào)道了火針治療腦卒中患者下肢Fugl-Meyer 運(yùn)動(dòng)功能總評分結(jié)果，Meta 分析結(jié)果顯示各研究間無統(tǒng)計(jì)學(xué)異質(zhì)性（I2=0%，P ＝0.57），選用固定效應(yīng)模型進(jìn)行Meta 分析，結(jié)果顯示試驗(yàn)組上肢Fugl-Meyer 運(yùn)動(dòng)功能總評分結(jié)果優(yōu)于對照組，差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義[OR=3.99，95%CI（2.00，5.99），P ＜0.0001]。

2.4.6 敏感性分析 采用逐項(xiàng)剔除法進(jìn)行敏感性分析，發(fā)現(xiàn)Bathel 指數(shù)的異質(zhì)性來源于廖曉東[16]的研究，剔除后發(fā)現(xiàn)Bathel 指數(shù)的異質(zhì)性降低[I2=49%，P ＝0.10]，對其他項(xiàng)研究采用隨機(jī)效應(yīng)模型進(jìn)行Meta 分析，結(jié)果仍顯示差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P ＜0.05），說明Meta 分析結(jié)果可靠。

2.4.7 發(fā)表偏倚 本研究每組納入文獻(xiàn)均少于10 篇，故不做漏斗圖分析發(fā)表偏倚。

3 討論

3.1 火針治療腦卒中后痙攣性偏癱的臨床療效與安全性 腦卒中又名“中風(fēng)”，由于其高患病率、高致殘率、高病死率、高復(fù)發(fā)率等特點(diǎn)受到醫(yī)學(xué)界的重視，此病急性期以標(biāo)實(shí)為主，恢復(fù)期的偏癱肢體從松弛和麻痹變?yōu)榫屑悲d攣，提示正虛邪留、風(fēng)火痰瘀血留滯于經(jīng)絡(luò)、筋脈失于濡養(yǎng)而引發(fā)拘攣發(fā)痙?；疳樦委熌X卒中后痙攣性偏癱的優(yōu)勢主要體現(xiàn)在：（1）補(bǔ)虛泄實(shí)；（2）通過降低神經(jīng)興奮性和重塑神經(jīng)通路；（3）局部強(qiáng)烈的機(jī)械和熱刺激可以直接消除組織粘連和攣縮，并可以擴(kuò)張血管，改善血液循環(huán)，減少缺血和缺氧，增強(qiáng)新陳代謝；（4）同時(shí)能為局部肌肉、肌腱、韌帶提供更豐富的營養(yǎng)，有利于受損組織修復(fù)，調(diào)控免疫炎癥反應(yīng)。

安全性分析：在該研究納入的文獻(xiàn)中，謝霜敏[12]的研究試驗(yàn)組中有2 位患者認(rèn)為火針疼痛嚴(yán)重，改善針灸技術(shù)進(jìn)行心理疏導(dǎo)后，患者能堅(jiān)持完成治療。趙娜娜[17]的試驗(yàn)組中有2 例患者在治療過程中出現(xiàn)頭暈和不適，吸入氧氣后癥狀消失。以此表明火針治療的不良反應(yīng)較少，經(jīng)正確處理，所有患者均可完成治療。

Meta 分析結(jié)果表明火針治療腦卒中后痙攣性偏癱的患者在臨床總有效率、Barthel 指數(shù)與四肢簡式Fugl-Meyer 運(yùn)動(dòng)功能評分3 個(gè)結(jié)局指標(biāo)上差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P ＜0.05），而臨床痙攣指數(shù)（CSI）評分差異不具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P ＞0.05），分析原因可能為本研究納入文獻(xiàn)中采用臨床痙攣指數(shù)評分（CSI）量表的研究只有3 項(xiàng)研究[9，12，13]，混雜因素較多，偏倚可能性較大，從而導(dǎo)致臨床痙攣指數(shù)評分的Meta 分析結(jié)果差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P ＞0.05）。

3.2 局限性與展望 本研究通過Meta 分析證實(shí)火針對中風(fēng)后痙攣性偏癱有一定的治療作用，為火針治療該病的臨床應(yīng)用提供了循證依據(jù)。但基于多方面因素本研究也有一定局限性：（1）本研究中納入的療程長短不一，且缺乏長期隨訪，大多數(shù)研究未提及不良反應(yīng)發(fā)生率。（2）納入的文獻(xiàn)僅2 篇文獻(xiàn)[12，13]結(jié)局測試者實(shí)施盲法，其余8 篇文獻(xiàn)均未使用盲法，可能會(huì)導(dǎo)致一定的發(fā)表偏倚。建議今后的研究明確說明隨機(jī)序列的產(chǎn)生方法，盡可能對結(jié)局指標(biāo)測量者實(shí)施盲法，并長期隨訪建立檔案，提高研究結(jié)論的可靠性。