電針合谷、內(nèi)關(guān)穴輔助靜脈全麻對頸淋巴結(jié)病灶清除手術(shù)患者腦氧代謝及認(rèn)知功能的影響*

張華洋

（沈陽市第一人民醫(yī)院針灸理療科，遼寧 沈陽 110040）

頸淋巴結(jié)病灶清除手術(shù)部位比較淺表，且手術(shù)時間短，無需深度肌肉松弛，通常在靜脈全麻下完成，但其最大風(fēng)險在于靜脈麻醉可導(dǎo)致呼吸抑制，甚至發(fā)生麻醉意外[1]。麻醉方法對于本病的術(shù)中及術(shù)后恢復(fù)來說，顯得尤為重要。針刺鎮(zhèn)痛是中醫(yī)學(xué)傳統(tǒng)治療手段，其鎮(zhèn)痛機制可能為刺激機體產(chǎn)生內(nèi)源性阿片肽等神經(jīng)活性物質(zhì)有關(guān)[2]。隨著針刺麻醉向針刺輔助麻醉理論的積極轉(zhuǎn)換，在全世界針刺研究受到廣泛關(guān)注。本研究旨在探討電針合谷、內(nèi)關(guān)穴輔助靜脈全麻對頸淋巴結(jié)病灶清除手術(shù)患者腦血流量、氧代謝以及認(rèn)知功能的影響，從而進(jìn)一步探討電針合谷、內(nèi)關(guān)穴輔助靜脈全麻對頸部手術(shù)患者的腦保護(hù)作用，報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取沈陽市第一人民醫(yī)院2018 年9月—2020 年9 月78 例擬行頸淋巴結(jié)病灶清除手術(shù)患者，隨機分為靜脈全麻組（對照組）和電針合谷、內(nèi)關(guān)穴聯(lián)合靜脈全麻組（試驗組），每組39 例。對照組男20 例，女19 例；年齡31～71 歲，平均（45.93±7.01）歲；身高（167.48±20.54）cm；體質(zhì)量（62.43±7.45）kg。試驗組男19 例，女20 例；年齡30～70 歲，平均（46.35±6.30）歲；身高（167.68±20.55）cm；體質(zhì)量（62.51±7.48）kg。2 組一般資料比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P ＞0.05），具有可比性。

1.2 入選標(biāo)準(zhǔn) 納入標(biāo)準(zhǔn)：（1）參考《甲狀腺癌診療規(guī)范（2018 年版）》[2]，符合甲狀腺次全切除術(shù)手術(shù)指征者；（2）美國麻醉醫(yī)師協(xié)會（ASA）分級[3]：Ⅰ～Ⅱ級者；（3）年齡30～70 歲者，性別不限；（4）經(jīng)沈陽市第一人民醫(yī)院醫(yī)學(xué)倫理會審核批準(zhǔn)，患者本人或直系親屬已簽署知情同意書者。排除標(biāo)準(zhǔn)：（1）存在嚴(yán)重心、肺、肝、腎等重要臟器原發(fā)性疾病者；（2）精神心理疾病無法正常合作者；（3）合谷、內(nèi)關(guān)穴皮膚存在感染者；（4）研究者認(rèn)為存在其他疾病可能干擾正確的麻醉學(xué)價值評價者；（5）參加本試驗可能誘發(fā)其他并發(fā)癥者。

1.3 治療方法 術(shù)前禁食、水8 h，術(shù)前30 min 肌內(nèi)注射咪達(dá)唑侖（江蘇恩華藥業(yè)股份有限公司，國藥準(zhǔn)字H20031037）4 mg，硫酸阿托品注射液（焦作福瑞堂制藥有限公司，國藥準(zhǔn)字H41021273）0.3 mg。入室后開放靜脈通路，常規(guī)吸氧，連接心電監(jiān)護(hù)儀。丙泊酚（四川國瑞藥業(yè)有限責(zé)任公司，國藥準(zhǔn)字H20040079）初始靶濃度2.5μg/mL，維持BIS 值在50～60 范圍。當(dāng)BIS 值＞60或＜50 時，則以0.1 μg/mL 幅度增加或降低丙泊酚靶濃度。瑞芬太尼（江蘇恩華藥業(yè)股份有限公司，國藥準(zhǔn)字H20143315）初始靶濃度2 ng/mL，若血壓、心率變化超過基礎(chǔ)值20%時，即可以0.1 ng/mL 幅度增加或降低瑞芬太尼靶濃度。若發(fā)生呼吸抑制，SPO2＜90%或PtcCO2＞60 mm Hg，立即面罩輔助呼吸。對照組采用麻醉后常規(guī)支持治療。試驗組在麻醉誘導(dǎo)前30 min，選取0.35mm×60 mm 一次性針灸針（蘇州醫(yī)療用品廠有限公司，華佗牌，批準(zhǔn)文號：蘇食藥監(jiān)械（準(zhǔn)）字2012 第2270864 號），選取雙側(cè)合谷、內(nèi)關(guān)穴，常規(guī)皮膚消毒后，刺入1.0～1.2寸，應(yīng)用G91-D 型電針儀（生產(chǎn)廠家：揚州康嶺醫(yī)用電子儀器有限公司）給予經(jīng)皮穴位電刺激，刺激頻率為2/100 Hz 疏密波，刺激強度從1 mA 逐漸增大，直至患者能耐受的最大刺激強度。連續(xù)刺激30 min 后輸注丙泊酚、瑞芬太尼全身靜脈麻醉。內(nèi)關(guān)、合谷穴電刺激持續(xù)至手術(shù)結(jié)束。

1.4 觀察指標(biāo)及評價標(biāo)準(zhǔn) （1）腦氧代謝：應(yīng)用美國CAS腦部血氧飽和度監(jiān)護(hù)儀（美國CAS Medical Systems 公司，型號：MC-2030C）檢測術(shù)前24 h、術(shù)后24 h 腦氧代謝：頸內(nèi)靜脈血氧含量（CjvO2）、頸內(nèi)靜脈血氧飽和度（SjvO2）、動脈氧含量（CaO2）、腦氧代謝率（CERO2）。（2）認(rèn)知功能：應(yīng)用精神狀態(tài)簡易量表（MMSE）[4]評估認(rèn)知功能，該量表包括30 項測試項目，每項1 分，其評分越高說明認(rèn)知功能越佳，最高得分30 分，24～27 分為輕度認(rèn)知功能障礙，19～23 分為中度認(rèn)知功能障礙，≤18 分為重度認(rèn)知功能障礙。倘若術(shù)后MMSE 評分低于術(shù)前基礎(chǔ)值2分，則術(shù)后認(rèn)知功能障礙（POCD）診斷成立[3]。

1.5 統(tǒng)計學(xué)方法 應(yīng)用SPSS 17.0 統(tǒng)計軟件分析，計量資料以（）表示，采用獨立樣本t 檢驗。以P ＜0.05 為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 腦氧代謝 與術(shù)前24 h 比較，術(shù)后24 h 2 組CjvO2、SjvO2、CERO2升高，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P ＜0.05），且CaO2降低，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P ＜0.05）；與對照組比較，試驗組CjvO2、SjvO2、CERO2較高（P ＜0.05），CaO2較低（P ＜0.05）。見表1。

表1 2 組頸淋巴結(jié)病灶清除手術(shù)患者不同時間點腦氧代謝比較 （）

表1 2 組頸淋巴結(jié)病灶清除手術(shù)患者不同時間點腦氧代謝比較 （）

注：與本組術(shù)前24 h 比較，①P<0.05；與對照組術(shù)后24 h 比較，②P<0.05。

2.2 認(rèn)知功能 與對照組比較，術(shù)后1、3、5 d 試驗組MMSE 評分顯著較高，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P ＜0.05）。見表2。

表2 2 組頸淋巴結(jié)病灶清除手術(shù)患者不同時間點MMSE 評分比較 （，分）

表2 2 組頸淋巴結(jié)病灶清除手術(shù)患者不同時間點MMSE 評分比較 （，分）

3 討論

針刺麻醉是我國中醫(yī)工作者首創(chuàng)，目前諸多中醫(yī)院已將其作為特殊獨立的麻醉方式或輔助麻醉方式，應(yīng)用在婦科、骨科、外科等手術(shù)[5]，具有藥物難以取代的良性調(diào)整作用?！鹅`樞·終始》：“凡刺之道，氣調(diào)而止”“用針之類，在于調(diào)氣”?！鹅`樞·九針十二原》記載“氣至而有效，效之信，若風(fēng)之吹云”?？梢?，針刺之所以止痛，主要依賴其“調(diào)氣”作用?！罢{(diào)氣”是指局部得氣和行氣以促使氣至病所，氣至病所則是提高針灸鎮(zhèn)痛效果的關(guān)鍵因素之一。研究表明[6]針刺合谷穴能使臟腑氣血通暢，從而達(dá)到頸部鎮(zhèn)痛和控制生理紊亂的目的。內(nèi)關(guān)穴為手厥陰心包經(jīng)的絡(luò)穴，亦是八脈交會穴，有鎮(zhèn)靜、安神、止嘔、扶正祛邪等作用，能降低術(shù)中不良反應(yīng)，改變中樞神經(jīng)系統(tǒng)對人體的控制作用，有效調(diào)節(jié)在術(shù)中發(fā)生心率和血壓升高的不利情況。近些年臨床研究表明[7]針刺鎮(zhèn)痛已被認(rèn)為可作用于脊髓、腦干、腦神經(jīng)節(jié)等中樞神經(jīng)，并通過神經(jīng)激素以及神經(jīng)遞質(zhì)如阿片和γ-氨基丁酸，信號通路和免疫應(yīng)答發(fā)揮作用。

高灌注是頸部手術(shù)術(shù)后并發(fā)癥之一，嚴(yán)重者能夠引起頭痛、癲癇發(fā)作、局灶性神經(jīng)功能等不良癥狀，且一旦發(fā)現(xiàn)需立即治療。本研究結(jié)果顯示，針刺對腦血流具有雙向調(diào)節(jié)作用，既可增加缺血區(qū)腦血流，又可同時防止術(shù)后腦血流的瞬時增加，可見電針合谷、內(nèi)關(guān)能夠減輕術(shù)后高灌注所引起的一系列損傷。其機制可能與針刺抑制腦內(nèi)谷氨酸的釋放，從而抑制術(shù)后腦血流的一過性增加[7]，保持腦血流平穩(wěn)。頸部手術(shù)能夠?qū)е履X缺氧發(fā)生風(fēng)險增加，加重腦局部腦組織損傷，降低手術(shù)治療效果，患者預(yù)后多不良。本研究結(jié)果顯示電針合谷、內(nèi)關(guān)輔助全麻能夠有效改善頸部手術(shù)患者術(shù)后腦氧代謝，可能與降低供應(yīng)區(qū)域的腦血流量，從而降低腦氧耗，維持腦氧供需平衡，繼而保護(hù)腦組織。

術(shù)后認(rèn)知功能障礙是機體在全麻術(shù)后出現(xiàn)的中樞神經(jīng)系統(tǒng)并發(fā)癥，臨床表現(xiàn)為精神錯亂、焦慮、人格改變、記憶受損，是認(rèn)知功能、獨立能力及技巧的變化。本研究結(jié)果發(fā)現(xiàn)，電針合谷、內(nèi)關(guān)穴輔助靜脈全麻能夠有效改善頸部手術(shù)患者術(shù)后認(rèn)知功能?？赡芘c以下幾方面有關(guān)：（1）電針合谷、內(nèi)關(guān)穴輔助鎮(zhèn)痛，減少麻醉藥物用量，患者蘇醒迅速，使機體保持動態(tài)平衡；（2）促進(jìn)腎上腺皮質(zhì)功能的恢復(fù)，使患者處于應(yīng)激狀態(tài)，利于提高術(shù)中腦部供血與供氧，從而減少腦損傷，促進(jìn)術(shù)后蘇醒[9]。

綜上，電針合谷、內(nèi)關(guān)穴輔助靜脈全麻能夠改善頸淋巴結(jié)病灶清除手術(shù)患者腦血流量、氧代謝，降低術(shù)后認(rèn)知功能障礙的發(fā)生風(fēng)險，值得臨床推廣應(yīng)用。