基于敘事護(hù)理的心理干預(yù)對(duì)冠心病心絞痛患者的效果

吳 陽(yáng)

（遼寧省遼陽(yáng)市中心醫(yī)院心內(nèi)一科室，遼寧 遼陽(yáng) 111000）

敘事醫(yī)學(xué)理念由美國(guó)臨床醫(yī)學(xué)教授Charon首次提出，近年來(lái)被運(yùn)用于臨床醫(yī)療工作和醫(yī)療糾紛調(diào)節(jié)中[1]。敘事醫(yī)學(xué)理念近年來(lái)逐漸在臨床護(hù)理中得以實(shí)踐，逐漸衍生出基于敘事護(hù)理的心理干預(yù)?；跀⑹伦o(hù)理的心理干預(yù)的概念被國(guó)內(nèi)學(xué)者定義為護(hù)士通過(guò)傾聽(tīng)和吸收患者敘說(shuō)的故事和經(jīng)歷，發(fā)現(xiàn)問(wèn)題使之外顯，幫助患者辨識(shí)疾病故事的意義，從中發(fā)現(xiàn)護(hù)理要點(diǎn)，進(jìn)而采取護(hù)理干預(yù)的模式[2]。冠心病心絞痛作為一種遷延性發(fā)展、難以治愈的心血管慢性疾病，后期累及多器官，患者焦慮和抑郁等負(fù)性情緒常見(jiàn)，嚴(yán)重影響治療效果和患者身心健康?；跀⑹伦o(hù)理的心理干預(yù)有助于改善冠心病心絞痛患者的負(fù)性情緒，維持其身心健康[3]。本研究旨在探討基于敘事護(hù)理的心理干預(yù)對(duì)冠心病心絞痛患者的影響，報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取2019年2月至2020年5月于醫(yī)院心內(nèi)科住院的冠心病心絞痛患者為研究對(duì)象。按照患者實(shí)試驗(yàn)期間第一次就診時(shí)間編號(hào)，隨機(jī)分為觀察組與對(duì)照組，不同組別的患者安置到不同病房。由于對(duì)照組失訪(fǎng)3例患者，故對(duì)照組76例，觀察組79例。對(duì)照組男性49例，女性27例，年齡（49.20±5.11）歲，病程（3.73±1.94）年，初次發(fā)生心絞痛52例、穩(wěn)定型心絞痛24例。觀察組男性51例，女性28人例，年齡（48.94±5.25）歲，病程（3.81±2.36）年，初次發(fā)生心絞痛54例、穩(wěn)定型心絞痛25例。兩組患者一般資料比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），具有可比性。納入標(biāo)準(zhǔn)：確診為冠心病心絞痛者；知情、同意參與者；能有效溝通和配合者。排除標(biāo)準(zhǔn)：伴隨其他心血管系統(tǒng)疾病者；患有呼吸、肝腎等臟器嚴(yán)重疾病者；精神、認(rèn)知障礙者；不愿參與研究者。

1.2 方法

1.2.1 對(duì)照組 予以冠心病心絞痛常規(guī)護(hù)理，包括住院時(shí)遵醫(yī)囑給藥、飲食與運(yùn)動(dòng)指導(dǎo)、疾病知識(shí)講解和用藥注意事項(xiàng)等，出院前健康教育，出院后約定復(fù)診時(shí)間（每個(gè)月1次）、定期電話(huà)回訪(fǎng)（每10～15 d回訪(fǎng)1次）等。

1.2.2 觀察組 在對(duì)照組護(hù)理內(nèi)容基礎(chǔ)上采取基于敘事護(hù)理的心理干預(yù)，從患者入院時(shí)直至出院后3個(gè)月，敘事干預(yù)6次（住院期間2次，出院時(shí)1次，出院后3次），每次25～30 min。基于敘事護(hù)理的心理干預(yù)小組由心內(nèi)科醫(yī)師2名、心內(nèi)科護(hù)士4名（其中2名具備心理咨詢(xún)師證書(shū)），共6名人員組成，并進(jìn)行20 d的培訓(xùn)?；跀⑹伦o(hù)理的心理干預(yù)過(guò)程如下。①關(guān)注：在患者入院24 h內(nèi)進(jìn)行初步溝通，仔細(xì)評(píng)估其生活背景、文化水平、職業(yè)狀況、經(jīng)濟(jì)條件、家庭及社會(huì)支持情況等，并調(diào)查其焦慮、抑郁狀態(tài)和生活質(zhì)量。根據(jù)患者的實(shí)際情況制訂基于敘事護(hù)理的心理干預(yù)方案，在單間病房或單間醫(yī)護(hù)辦公室進(jìn)行干預(yù)，講解疾病現(xiàn)狀、相關(guān)知識(shí)、治療方案，獲得患者和家屬的認(rèn)可和信任。在患者出院前了解其遵醫(yī)行為、運(yùn)動(dòng)鍛煉耐受性等，為出院后持續(xù)跟進(jìn)做準(zhǔn)備。在患者出院后10～15 d以微信、電話(huà)等進(jìn)行指導(dǎo)，每個(gè)月1次復(fù)診時(shí)，于單間門(mén)診室進(jìn)行一對(duì)一基于敘事護(hù)理的心理干預(yù)干預(yù)，傾聽(tīng)和分析疾病故事，評(píng)估其自我管理和敘事記錄情況。②理解：引導(dǎo)患者完整敘述病情，醫(yī)護(hù)人員認(rèn)真傾聽(tīng)，不插話(huà)、不干擾、不加入主觀判斷，鼓勵(lì)患者盡情訴說(shuō)，體現(xiàn)理解和關(guān)注，避免指教式語(yǔ)氣或誘導(dǎo)性行為。③回應(yīng)：包括即時(shí)回應(yīng)和延時(shí)回應(yīng)。即時(shí)回應(yīng)指敘事當(dāng)時(shí)或結(jié)束時(shí)立即給予的回應(yīng)，如點(diǎn)頭理解、微笑鼓勵(lì)或錯(cuò)誤行為糾正等。延時(shí)回應(yīng)包括5個(gè)步驟：?jiǎn)栴}外化，由于隨著病情和康復(fù)的變化，困擾患者的問(wèn)題不斷發(fā)生變化，需要在諸多問(wèn)題中發(fā)現(xiàn)主要矛盾和切入點(diǎn)；問(wèn)題結(jié)構(gòu)，啟發(fā)患者回憶以往的相似經(jīng)歷，思考克服困難或解決問(wèn)題的方法，激發(fā)其相信自我力量；問(wèn)題改寫(xiě)，引導(dǎo)患者建立積極、正向的事件為支線(xiàn)，用以重構(gòu)疾病狀態(tài)下的消極主線(xiàn)，堅(jiān)定信心，并幫助其制訂切實(shí)可行的康復(fù)計(jì)劃以付諸行動(dòng)；問(wèn)題見(jiàn)證，患者知情同意后，請(qǐng)家屬、朋友或病友旁觀其敘事過(guò)程，給予精神鼓勵(lì)，同時(shí)選取較好的病例，作為榜樣和借鑒，編制成音頻故事請(qǐng)其他患者收聽(tīng)；治療文件，據(jù)實(shí)記錄自我管理和康復(fù)情況，如藥物使用、運(yùn)動(dòng)鍛煉等執(zhí)行的時(shí)間、次數(shù)、效果等。對(duì)于文化程度高的患者還應(yīng)記錄感受，對(duì)于文化水平較低者可用符號(hào)代表。每次復(fù)診均攜帶治療文件，醫(yī)患共同交流，探討繼續(xù)堅(jiān)持或需要調(diào)整的事項(xiàng)。④反思：在每次敘事結(jié)束后醫(yī)護(hù)人員進(jìn)行自我反思，如傾聽(tīng)過(guò)程的引導(dǎo)有無(wú)欠缺、患者是否愿意傾述、治療和護(hù)理是否有差錯(cuò)或遺漏等；每個(gè)月開(kāi)展小組反思，主要檢視敘事方案制訂是否妥當(dāng)、計(jì)劃和實(shí)施過(guò)程有無(wú)偏差等，便于在實(shí)踐中持續(xù)改進(jìn)。

1.3 觀察指標(biāo) 比較干預(yù)前（入院24 h內(nèi)）和干預(yù)后（出院后第3個(gè)月復(fù)診時(shí)）兩組患者焦慮、抑郁情緒狀況和治療依從性。抑郁自評(píng)量表（Self-rating Anxiety Scale，SDS）和焦慮自評(píng)量表（Self-rating Depression Scale，SAS）[4]各包含20個(gè)條目，分為4個(gè)因子，每個(gè)條目均按1～4級(jí)評(píng)分，條目總分為量表粗分，粗分×1.25后的分?jǐn)?shù)取整數(shù)部分為標(biāo)準(zhǔn)得分。治療依從性根據(jù)相關(guān)文獻(xiàn)[5]評(píng)估，包括科學(xué)飲食、遵醫(yī)囑用藥、運(yùn)動(dòng)鍛煉及心理護(hù)理4個(gè)方面。比較兩組疾病知識(shí)掌握率及滿(mǎn)意度。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 采用SPSS 19.0進(jìn)行數(shù)據(jù)錄入和統(tǒng)計(jì)分析。計(jì)量資料采用（±s）表示，組間比較方法為獨(dú)立樣本t檢驗(yàn)，組內(nèi)比較方法為配對(duì)樣本t檢驗(yàn)；計(jì)數(shù)資料采用[n（%）]表示，組間比較行χ2檢驗(yàn)；P＜0.05表示差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 護(hù)理前后兩組患者焦慮、抑郁自評(píng)得分比較 干預(yù)前，兩組患者SAS分別為（65.35±5.94）分和（64.86±6.20）分，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（t=0.503，P=0.616）；干預(yù)后，觀察組患者SAS得分為（61.78±6.51）分，低于對(duì)照組的（63.94±6.39）分，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（t=2.084，P=0.039）。干預(yù)前，兩組患者SDS分別為（68.43±7.87）分和（67.92±8.16）分，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（t=0.396，P=0.693）；干預(yù)后，觀察組患者DSD得分為（64.25±7.24）分，低于對(duì)照組的（66.81±8.59）分，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（t=2.009，P=0.046）。見(jiàn)表1。

表1 護(hù)理干預(yù)前后兩組患者焦慮、抑郁自評(píng)得分比較（分，±s）

表1 護(hù)理干預(yù)前后兩組患者焦慮、抑郁自評(píng)得分比較（分，±s）

2.2 兩組患者依從性比較 出院后3個(gè)月，觀察組在科學(xué)飲食、遵醫(yī)囑用藥、運(yùn)動(dòng)鍛煉及心理護(hù)理4個(gè)方面的治療依從性均高于對(duì)照組（P＜0.05）。見(jiàn)表2。

表2 兩組患者依從性比較（n）

2.3 兩組患者疾病知識(shí)掌握率及滿(mǎn)意度比較 護(hù)理后，觀察組患者疾病知識(shí)掌握率為88.61%（70/79），高于對(duì)照組的73.68%（56/76），差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（χ2=5.672，P=0.017），說(shuō)明敘事護(hù)理能提高冠心病心絞痛患者的疾病知識(shí)掌握率水平。觀察組患者滿(mǎn)意度為93.67%（74/79），高于對(duì)照組的82.89%（63/76）。

3 討論

冠心病心絞痛是一種終身性、慢性疾病，通常伴發(fā)心血管和其他臟器并發(fā)癥，給患者及家屬帶來(lái)沉重的心理壓力和精神負(fù)擔(dān)[6]。相關(guān)報(bào)道指出，負(fù)面情緒是冠心病心絞痛患者普遍存在的現(xiàn)象，且有超過(guò)40%的患者未得到任何干預(yù)[7]。在冠心病心絞痛臨床常規(guī)護(hù)理中，醫(yī)護(hù)人員主要關(guān)注對(duì)癥護(hù)理、用藥指導(dǎo)等，對(duì)于情緒明顯低落的患者，予以適當(dāng)鼓勵(lì)和心理安慰等[8]。但這些護(hù)理措施只是針對(duì)問(wèn)題的解決，并沒(méi)有從源頭去探究負(fù)性情緒產(chǎn)生的原因，也忽略了多數(shù)冠心病心絞痛患者有向他人傾訴的述求[9-10]。本研究采取基于敘事護(hù)理的心理干預(yù)后，觀察組焦慮、抑郁水平焦慮、抑郁自評(píng)得分低于對(duì)照組（P＜0.05），說(shuō)明基于敘事護(hù)理的心理干預(yù)在改善其負(fù)性情緒方面有積極的意義。由于冠心病心絞痛患者在述說(shuō)疾病故事時(shí)內(nèi)心得以坦露，將痛苦講述出來(lái)，被他人接納并理解[11-13]，更重要的是心理方面的負(fù)性情緒得以宣泄，產(chǎn)生向上的源動(dòng)力，焦慮、恐懼水平明顯下降，困擾冠心病心絞痛的負(fù)性情緒隨之改善[14-16]。

由于冠心病心絞痛病程長(zhǎng)、遷延不愈，一旦勞累、情緒緊張等會(huì)出現(xiàn)急性發(fā)作，心臟缺血和心前區(qū)疼痛呈進(jìn)行性加重，也會(huì)出現(xiàn)其他心血管疾病、體質(zhì)量下降、運(yùn)動(dòng)功能障礙、活動(dòng)無(wú)耐力等，嚴(yán)重影響患者的生活質(zhì)量[17]。本研究結(jié)果顯示，出院后3個(gè)月，觀察組科學(xué)飲食、遵醫(yī)囑用藥、運(yùn)動(dòng)鍛煉及心理護(hù)理4個(gè)方面的依從性均高于對(duì)照組（P＜0.05），說(shuō)明基于敘事護(hù)理的心理干預(yù)能提高患者依從性，從而提高其生活質(zhì)量。由于基于敘事護(hù)理的心理干預(yù)實(shí)施過(guò)程中強(qiáng)調(diào)個(gè)性化、優(yōu)質(zhì)護(hù)理，在關(guān)注階段就開(kāi)展個(gè)體化評(píng)估，收集患者的社會(huì)背景和生活質(zhì)量等資料，制訂體現(xiàn)個(gè)體差異的基于敘事護(hù)理的心理干預(yù)方案[18-19]。通過(guò)一系列針對(duì)性很強(qiáng)的干預(yù)措施，減輕患者的身體癥狀，促進(jìn)日?；顒?dòng)耐受力的提高，繼而全面提高了患者的生活質(zhì)量[20]。醫(yī)護(hù)人員通過(guò)基于敘事護(hù)理的心理干預(yù)，幫助患者跳出主線(xiàn)故事，從支線(xiàn)去發(fā)現(xiàn)以往被忽視的、具有積極意義的事件，將其中的正向意義遷移到實(shí)際疾病狀態(tài)中，激發(fā)患者的內(nèi)心潛在力量，進(jìn)而促進(jìn)健康行為[21]。由于冠心病心絞痛患者得到內(nèi)心信念的支持，自我管理要求提高，加之家屬、朋友的敘事見(jiàn)證，社會(huì)支持水平得以提高，也會(huì)促進(jìn)各項(xiàng)措施的規(guī)范執(zhí)行。

基于敘事護(hù)理的心理干預(yù)在冠心病心絞痛患者的應(yīng)用能提高患者的疾病知識(shí)掌握率及滿(mǎn)意度[22]?；跀⑹伦o(hù)理的心理干預(yù)在臨床護(hù)理工作中的實(shí)際運(yùn)用，能促進(jìn)患者疾病相關(guān)知識(shí)的掌握，并提高患者對(duì)護(hù)理工作的認(rèn)可度和滿(mǎn)意度。干預(yù)小組成員以一對(duì)一的形式進(jìn)行基于敘事護(hù)理的心理干預(yù)，通過(guò)傾聽(tīng)和分析疾病故事，發(fā)現(xiàn)主要矛盾和切入點(diǎn)，通過(guò)曾經(jīng)發(fā)生的正性事件激發(fā)患者的自我力量，增強(qiáng)克服困難和解決問(wèn)題的信心和勇氣，制訂切實(shí)可行的康復(fù)計(jì)劃，鼓勵(lì)其付諸于行動(dòng)[23-24]。在此過(guò)程中，患者在醫(yī)護(hù)人員的指導(dǎo)下掌握心絞痛疾病相關(guān)知識(shí)，并嘗試提出解決辦法，自我促進(jìn)對(duì)疾病知識(shí)的掌握，因此疾病知識(shí)掌握率得以提高。此外，醫(yī)患在疾病敘述、分析中互相交流，共同探討繼續(xù)堅(jiān)持或需要調(diào)整的事項(xiàng)，建立了平等、良好、互動(dòng)的護(hù)患關(guān)系[25]。因此，在基于敘事護(hù)理的心理干預(yù)后，患者的滿(mǎn)意度和認(rèn)可程度有明顯提高。

綜上所述，將基于敘事護(hù)理的心理干預(yù)方法應(yīng)用于冠心病心絞痛患者的臨床護(hù)理中，可降低焦慮、抑郁等負(fù)性情緒，提高其治療依從性、疾病知識(shí)掌握率及滿(mǎn)意度。需要指出的是，由于本次研究?jī)H來(lái)自于同一家醫(yī)院，樣本來(lái)源存在地域性局限，且樣本量較小，同時(shí)醫(yī)護(hù)人員在基于敘事護(hù)理的心理干預(yù)過(guò)程中溝通技巧和人文關(guān)懷理念有待提高，今后將擴(kuò)大樣本范圍和加強(qiáng)基于敘事護(hù)理的心理干預(yù)培訓(xùn)。