YAG激光消融術(shù)治療生理性玻璃體混濁患者的視網(wǎng)膜結(jié)構(gòu)變化

王業(yè)瑋

（大連何氏眼科醫(yī)院眼科，遼寧 大連 116100）

玻璃體混濁是指玻璃體受周圍組織病變的影響而發(fā)生的變性、出血、滲出等病理變化，臨床表現(xiàn)為玻璃體混濁、液化、纖維膜的形成和收縮。生理性玻璃體混濁屬于眼科疾病，以中年群體為主，患者存在近視問題，在日常生活中常常由于眼前有黑影遮蔽而影響日常生活質(zhì)量[1]。一般采用口服藥物治療該疾病，但效果一般，而采用玻璃體切割術(shù)治療則會對患者身體造成較大的負(fù)擔(dān)，不利于臨床的推廣。有學(xué)者提出采用YAG激光消融術(shù)治療，其應(yīng)用安全性高，不會對患者眼部玻璃體和視網(wǎng)膜結(jié)構(gòu)造成影響[2]。玻璃體混濁存在程度差異，玻璃體混濁的部位和程度不同，影響視力的程度也不同。輕度混濁不影響視力，用檢眼鏡檢查也不能確診。較顯著的混濁常見于變性近視，如葡萄膜炎和玻璃體積血?；颊咦杂X眼前粗大而量多的黑影，視力有不同程度的減退[3]。玻璃體腔炎性混濁：系鄰近組織出現(xiàn)炎癥時，各種視網(wǎng)膜和色素膜炎的共同表現(xiàn)。此外，還有出血性混濁、變性混濁等。檢查眼底可發(fā)現(xiàn)細(xì)如灰塵或條絮索塊狀的物質(zhì)，通常漂浮不定，嚴(yán)重者不能窺見眼底甚至眼底無紅光反射[4]。本研究旨在觀察生理性玻璃體混濁患者YAG激光消融術(shù)治療后的視網(wǎng)膜結(jié)構(gòu)變化，報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取符合條件的80例生理性玻璃體混濁患者為研究對象，時間段為2020年7月至2021年6月?；仡櫥颊咭话阗Y料，男性56例，女性24例?；颊叩哪挲g在46～70歲，平均年齡（54.70±5.80）歲。所有患者自身精神狀態(tài)穩(wěn)定，能夠配合激光治療，且排除有青光眼高眼壓、視網(wǎng)膜裂孔、變性、視網(wǎng)膜脫離等眼底疾病的患者。

1.2 方法 術(shù)前檢查內(nèi)容包括最佳矯正視力、Goldmamn眼壓、眼后節(jié)彩照、黃斑中心神經(jīng)上皮質(zhì)厚度（CMT）和視神經(jīng)纖維層厚度。對所有患者進(jìn)行YAG激光消融術(shù)治療，在術(shù)前需要采用復(fù)方托吡卡胺滴眼液對患者進(jìn)行瞳孔擴(kuò)大，且直徑＞6 mm。采用鹽酸奧布卡因滴眼液，對患者的眼部進(jìn)行麻醉，在眼表注入黏彈劑，隨后放置光學(xué)接觸鏡，完成激光治療。劑量從2.0 mJ逐步增加為6.5 mJ，激光發(fā)數(shù)50～300發(fā)，每次治療時間約為10 min。

1.3 評價標(biāo)準(zhǔn) 在治療后隨訪觀察6個月，分別于術(shù)后1周、1個月、3個月、6個月復(fù)查時觀察最佳矯正視力（BCVA），治療前后視力比較采用配對Mann-WhitneyU檢驗（對兩均值之差的參數(shù)檢驗方式的t檢驗或相應(yīng)的大樣本正態(tài)檢驗的代用品）；對比兩組Goldmann眼壓、眼后節(jié)彩照（OCT下黃斑區(qū)厚度）、CMT及視神經(jīng)纖維層厚度（由節(jié)細(xì)胞軸突在節(jié)細(xì)胞層內(nèi)側(cè)匯集形成的一層神經(jīng)纖維）的變化。

1.4 統(tǒng)計學(xué)方法 采用SPSS 24.0統(tǒng)計學(xué)軟件對數(shù)據(jù)進(jìn)行分析。計數(shù)資料（并發(fā)癥發(fā)生率）以[n（%）]表示，行χ2檢驗；計量資料（最佳矯正視力與Goldmann眼壓、OCT下黃斑區(qū)厚度、CMT及視神經(jīng)神經(jīng)纖維層厚度）采用（±s）表示，組間比較行t檢驗。P＜0.05表示差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 最佳矯正視力、Goldmann眼壓、OCT下黃斑區(qū)厚度 全部患者均接受隨訪，術(shù)后隨訪1～6個月，平均（3.40±1.10）個月。術(shù)前BCVA與術(shù)后1周、1個月、3個月、6個月相比，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（U=0.67，P＞0.05）；此外，術(shù)前與術(shù)后復(fù)查時Goldmann眼壓比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05）。見表1。

表1 患者術(shù)前術(shù)后的最佳矯正視力、Goldmann眼壓、OCT下黃斑區(qū)厚度的變化（±s）

表1 患者術(shù)前術(shù)后的最佳矯正視力、Goldmann眼壓、OCT下黃斑區(qū)厚度的變化（±s）

2.2 眼后節(jié)彩照 術(shù)前眼后節(jié)彩照能夠發(fā)現(xiàn)明顯的單個、片狀、環(huán)狀的玻璃體混濁物，術(shù)后玻璃體混濁物明顯變小或者消失；術(shù)后1周，有1例出現(xiàn)視網(wǎng)膜前線狀出血，2例出現(xiàn)視網(wǎng)膜深層出血，觀察1個月時完全吸收，術(shù)后3個月，視網(wǎng)膜無并發(fā)癥出現(xiàn)。

2.3 CMT及視神經(jīng)神經(jīng)纖維層厚度 術(shù)前與術(shù)后各時間點(diǎn)CMT及視神經(jīng)神經(jīng)纖維層厚度比較，差異均無統(tǒng)計學(xué)意義（t=-0.69，P＞0.05）。見表2。

表2 患者視神經(jīng)神經(jīng)纖維層厚度情況對比（μm，±s）

表2 患者視神經(jīng)神經(jīng)纖維層厚度情況對比（μm，±s）

3 討論

玻璃體混濁也被稱之為飛蚊癥。一般來說，由于老年性玻璃體變性，加之用眼過度、疲勞等引起的飛蚊癥是一種無害的玻璃體混濁，多數(shù)的飛蚊癥都不影響視覺功能，無須特殊藥物治療，只要適當(dāng)?shù)男菹ⅲ苊鈩诶?，在工作和休息之間建立相對規(guī)律的作息，且在長期用眼后，建議每隔1 h休息5～10 min，避免長時間使用計算機(jī)，自我感覺不適時要暫停使用，癥狀會有所好轉(zhuǎn)。

玻璃體混濁并非獨(dú)立的眼病，臨床上可將玻璃體混濁分為生理性和病理性，其中老年患者常為生理性病變，而有外傷、腫瘤、異物病情的患者則為病理性改變[5]。正常的玻璃體為透明的膠樣組織，以水為主要成分，還包括透明質(zhì)酸和膠原。由膠原纖維來構(gòu)成網(wǎng)狀架，并填充透明質(zhì)酸，有助于維持玻璃體凝膠性能的穩(wěn)定[6]。目前我國對于生理性玻璃體渾濁的治療方案有很多，玻璃體中無血管，故而藥物無法直接到達(dá)病變部位，治療效果較差。隨著現(xiàn)代玻璃體切割手術(shù)技術(shù)的發(fā)展能夠更好地治療玻璃體混濁。但由于手術(shù)因素也有可能引起視網(wǎng)膜脫落或者并發(fā)白內(nèi)障，由此對于輕中度玻璃體混濁的患者，并不建議采用玻璃體切割治療[7]。

YAG激光消融術(shù)則屬于無創(chuàng)的手術(shù)治療方案，得到了更多患者的信賴。但該治療是否會對視網(wǎng)膜以及玻璃體造成損傷，還需進(jìn)一步的臨床調(diào)研和討論。在本次調(diào)研中，患者視神經(jīng)神經(jīng)纖維方面尚未出現(xiàn)改變，且無視網(wǎng)膜脫落和損傷。結(jié)合本次調(diào)研可見，該手術(shù)方案對于患者的治療具有安全性保障。激光消融治療可利用激光特有的光路和超高斯光束以及超低能量的空氣爆破對混濁物產(chǎn)生電離效應(yīng)，形成沖擊波，從而導(dǎo)致漂浮物完全氣化，最終達(dá)到促使混濁物散離、消失等目的[8]。

玻璃體混濁癥患者的視力情況不佳，生活質(zhì)量下降，故必須尋求到有效的治療方案，幫助患者改善眼部問題。YAG激光治療對Weiss環(huán)的治療效果顯著，即使有殘留部分的云狀混濁物患者的視覺干擾也會得到較好的緩解甚至消失，而對于致密的塊狀混合物以及細(xì)小的多個混濁物，YAG激光消融術(shù)依然存在治療上不徹底的問題，需要進(jìn)一步討論[9]。但在多數(shù)患者的治療后，其玻璃腔體基本恢復(fù)透明狀態(tài)，無明顯的不良反應(yīng)。值得一提的是，YAG激光消融術(shù)中激光能量越高所達(dá)成的氣化效率越高，但過高的激光能量也有可能會導(dǎo)致晶狀體、視網(wǎng)膜遭受損傷[10]。在能量的設(shè)定上，一開始從2.0 mJ開始，最高可達(dá)到7.5 mJ，但平均能量則為6.3 mJ[11]。如果實(shí)施全新的激光消融術(shù)，建議從低能量逐步向上提升，尋找氣化效率最高的能量值。

YAG激光消融術(shù)在治療玻璃體混濁方面不需要特殊的授權(quán)準(zhǔn)備，在術(shù)后也不需要特殊性照顧，整體治療效果直觀、迅速且價格相對便宜，成為了多數(shù)患者的治療首選。此外，玻璃體混濁主要影響患者的視覺主觀感受，在治療期間也需考慮到患者的心理因素[12]。本次調(diào)研患者的玻璃體混濁程度均有所下降，且眼壓在正常范圍內(nèi)，在初步認(rèn)證下安全性良好。但也有學(xué)者在調(diào)研中發(fā)現(xiàn)存在白內(nèi)障、視網(wǎng)膜出血水腫等并發(fā)癥[13]。還有學(xué)者對激光消融術(shù)后視網(wǎng)膜的厚度進(jìn)行了量化研究，充分證實(shí)YAG激光消融術(shù)對視網(wǎng)膜疾病治療的安全性[14]。

在YAG激光消融術(shù)治療中也有很多需要注意的事項，如激光治療時要把握玻璃體混濁與視網(wǎng)膜、晶狀體之間的位置關(guān)系以及激光的能量選擇。對于較小的混濁病灶，激光瞄準(zhǔn)難度大，會增加并發(fā)癥的發(fā)生風(fēng)險，需結(jié)合實(shí)際情況，可建議患者采用藥物治療[11]。

此外，結(jié)合非接觸眼壓和OCT測量數(shù)據(jù)，可見無論是黃斑中心的小凹、視網(wǎng)膜厚度還是視神經(jīng)纖維層厚度均無特殊變化。這些客觀的數(shù)據(jù)能夠進(jìn)一步表明，在執(zhí)行激光消融術(shù)過程中，以安全操作為前提，對視網(wǎng)膜的影響是可控的，且影響小。很多學(xué)者在臨床調(diào)研中發(fā)現(xiàn)的并發(fā)癥多是由于激光誤傷晶狀體和視網(wǎng)膜而引起的。由此必須要重視治療安全性保障，特別是在操作中要觀察混濁物的位移情況。在使用激光激發(fā)混濁物氣化后會產(chǎn)生等離子體氣泡，此時混濁物出現(xiàn)跳動和位移，如果這個時候移動到距離晶狀體和視網(wǎng)膜相近的地方，則有可能造成誤傷。有學(xué)者提出，在治療期間非常重要的一條原則就是混濁物距離晶狀體和視網(wǎng)膜的距離必須超過3 mm。

結(jié)合本次調(diào)研來看，術(shù)前BCVA與術(shù)后1周、1個月、3個月、6個月相比，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（U=0.67，P＞0.05）；術(shù)前與術(shù)后復(fù)查時Goldmann眼壓比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05）；術(shù)前眼后節(jié)彩照能夠發(fā)現(xiàn)明顯的單個、片狀、環(huán)狀的玻璃體混濁物，術(shù)后璃體混濁物明顯變小或者消失；術(shù)后1周，有1例出現(xiàn)視網(wǎng)膜前線狀出血，2例出現(xiàn)視網(wǎng)膜深層出血，觀察1個月時完全吸收，術(shù)后3個月，視網(wǎng)膜無并發(fā)癥出現(xiàn)；CMT及視神經(jīng)神經(jīng)纖維層厚度，術(shù)前與術(shù)后各時間點(diǎn)分別比較并行獨(dú)立樣本t檢驗，差異均無統(tǒng)計學(xué)意義（t=-0.69，P＞0.05）?；颊咴谥委熀笠参匆娒黠@并發(fā)癥。

綜上所述，應(yīng)用YAG激光消融術(shù)治療生理性玻璃體混濁患者對視網(wǎng)膜結(jié)構(gòu)未造成不良影響，療效安全，能夠改善玻璃體混濁情況，對眼壓、最佳矯正視力等方面無影響，能夠達(dá)成良好的治療效果。