加味四妙散聯(lián)合針刺治療濕熱下注型急性痛風(fēng)性關(guān)節(jié)炎的臨床觀察

李洪濤，蔡建輝，王冬瑋，李傳慶，孫曉偉?

（1.黑龍江中醫(yī)藥大學(xué)，黑龍江 哈爾濱 150040；2.黑龍江中醫(yī)藥大學(xué)附屬第一醫(yī)院，黑龍江 哈爾濱 150040）

急性痛風(fēng)性關(guān)節(jié)炎（acute gouty arthritis，AGA）是一種與嘌呤代謝紊亂相關(guān)的疾病，由血液中尿酸和關(guān)節(jié)中沉積的尿酸結(jié)晶增加引起的反復(fù)性關(guān)節(jié)變性和功能障礙［1－2］。以關(guān)節(jié)發(fā)紅、腫脹、發(fā)熱、疼痛為主要臨床表現(xiàn)，癥狀反復(fù)發(fā)作的頻率較高。研究顯示，實(shí)驗(yàn)室檢查血尿酸數(shù)值增高的長期發(fā)展會導(dǎo)致關(guān)節(jié)處沉積痛風(fēng)石，引起關(guān)節(jié)變形，功能障礙，活動受限，甚至累及腎臟，造成痛風(fēng)性腎?。?］。近年隨著國家經(jīng)濟(jì)迅猛發(fā)展，人們過量攝入蛋白質(zhì)、糖、脂肪等營養(yǎng)物質(zhì)，痛風(fēng)性關(guān)節(jié)炎的患病率逐年增高并出現(xiàn)年輕化趨向。最新研究結(jié)果顯示，中國高尿酸血癥（HUA）的總體患病率為13.3%，且痛風(fēng)還與心血管疾病、糖尿病和慢性腎病等疾病的患病率呈正相關(guān)［4－5］。本病急性發(fā)作期一般應(yīng)用西藥治療，但西藥往往伴隨一系列與腎臟及其他臟器相關(guān)的較為嚴(yán)重的不良反應(yīng)，因而在臨床使用中受到一定限制。中醫(yī)學(xué)在AGA 的治療中表現(xiàn)出了經(jīng)濟(jì)、實(shí)用、安全的巨大優(yōu)勢［6－7］。濕熱下注型痛風(fēng)性關(guān)節(jié)炎病因主要源于飲食濕熱之邪，故歸經(jīng)主要為脾、胃以及肝經(jīng)［8－9］，基于此，結(jié)合全國中醫(yī)藥行業(yè)高等教育“十三五”規(guī)劃教材《針灸學(xué)》制定針刺療法。因此，本研究主要探索加味四妙散聯(lián)合針刺對急性痛風(fēng)性關(guān)節(jié)炎患者的臨床療效，現(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

研究對象均來源于2020年4月—2021年3月在黑龍江中醫(yī)藥大學(xué)附屬第一醫(yī)院骨傷一科門診就診的急性痛風(fēng)性關(guān)節(jié)炎患者，其證型為濕熱下注型，樣本量82，其中男79例，女3例。依據(jù)隨機(jī)數(shù)字表隨機(jī)將樣本分為觀察組與對照組，每組41 例。其中觀察組男39 例，女2 例，年齡（54.37 ± 8.90）歲，病程（29.34 ±7.88）個月；對照組男40 例，女1 例，年齡（54.52 ±8.56）歲，病程（29.90±8.63）個月。兩組患者一般資料經(jīng)比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P>0.05），具有可比性。

1.2 診斷標(biāo)準(zhǔn)

1.2.1 西醫(yī)診斷標(biāo)準(zhǔn)

依據(jù)1990年美國風(fēng)濕病協(xié)會頒布的《痛風(fēng)性關(guān)節(jié)炎診斷標(biāo)準(zhǔn)》中的相關(guān)規(guī)定，以及2015年歐美抗風(fēng)濕聯(lián)盟《痛風(fēng)分類診斷標(biāo)準(zhǔn)》進(jìn)行臨床診斷（臨床表現(xiàn)評分累計≥8分即可診斷）［10－12］。

1.2.2 中醫(yī)診斷標(biāo)準(zhǔn)

符合《中藥新藥臨床研究指導(dǎo)原則（試行）》［13］中痹證的診斷標(biāo)準(zhǔn)。肢體筋骨關(guān)節(jié)屈伸不利及肌肉酸痛、麻痹、重著、腫脹，活動受限，甚則關(guān)節(jié)腫大灼熱。

1.3 納入標(biāo)準(zhǔn)

①符合上述中、西醫(yī)診斷標(biāo)準(zhǔn)；②年齡39～70 歲；③無其他嚴(yán)重基礎(chǔ)疾??；④近6 個月內(nèi)未采取任何相關(guān)治療；⑤自愿簽署知情同意書；⑥符合黑龍江中醫(yī)藥大學(xué)倫理委員會要求。

1.4 排除標(biāo)準(zhǔn)

①合并有關(guān)節(jié)疾病及其他對關(guān)節(jié)有影響的疾病；②合并有其他系統(tǒng)的嚴(yán)重疾??；③有胃腸道疾病以及不能接受口服中藥湯劑的患者；④關(guān)節(jié)嚴(yán)重變形或重度畸形的患者；⑤妊娠或哺乳期婦女；⑥暈針患者；⑦正在參與其他課題或接受其他治療的患者。

1.5 脫落標(biāo)準(zhǔn)

①研究過程中出現(xiàn)不良反應(yīng)者；②研究過程中自行退出者；③研究過程中接受其他治療者。

1.6 治療方法

對照組口服加味四妙散。組方：牛膝15 g，薏苡仁20 g，蒼術(shù)15 g，黃柏10 g，澤瀉12 g，山慈菇15 g，烏梢蛇9 g，桂枝9 g 和土茯苓15 g。中藥飲片均由黑龍江中醫(yī)藥大學(xué)附屬第一醫(yī)院提供并煎制，每日1 劑，濃煎取汁200 mL，分早、晚2次溫服。

觀察組在對照組治療基礎(chǔ)上加用針刺療法。選穴：阿是穴、足三里、陰陵泉、三陰交、太沖及行間。針刺前對針刺部位進(jìn)行常規(guī)消毒，選用華佗牌一次性無菌針灸針（蘇械注準(zhǔn)20162270970，規(guī)格：φ0.35 mm ×40 mm），醫(yī)生以拇指和食指持針，中指抵住針刺穴位，快速刺入約25 mm后，行提插捻轉(zhuǎn)補(bǔ)瀉手法，得氣后留針30 min，每日1次。

兩組均治療14 d，同時按照健康管理要求，療程內(nèi)須低嘌呤飲食、多飲水。

1.7 觀察指標(biāo)

1.7.1 關(guān)節(jié)癥狀體征積分

依據(jù)《中藥新藥臨床研究指導(dǎo)原則（試行）》［13］制定。

①關(guān)節(jié)疼痛（指不活動時關(guān)節(jié)疼痛）情況。0 分：不痛；1 分：略微疼痛，不影響生活；2 分：中度疼痛，休息質(zhì)量降低；3 分：重度疼痛，持續(xù)不斷疼痛，不能忍受，影響生活和工作。

②關(guān)節(jié)腫脹情況。0 分：無腫脹；1 分：略腫脹，腫脹部位清晰可見；2 分：腫脹與筋骨突出部位持平；3分：腫脹高于筋骨突出部位，影響關(guān)節(jié)功能活動。

③關(guān)節(jié)壓痛情況。0 分：無壓痛；1 分：在關(guān)節(jié)邊際或波及軟骨時重壓，患者有壓痛：2 分：用力按壓時有壓痛，且患者表情難以忍受；3 分：用力按壓時患者稱有壓痛且畏縮。

三者評分總和為關(guān)節(jié)癥狀體征總積分。數(shù)值越高表明其癥狀越重，反之癥狀越輕。

1.7.2 疼痛視覺模擬評分（VAS）

截取一長度為10 cm 的線分成10 段，每段為1 cm，每1 cm 代表1 分。0 分：無痛，不存在任何疼痛感覺；1～3 分：輕度疼痛，對工作及生活影響較??；4～6 分：中度疼痛，對工作及生活較大；7～10 分：重度疼痛，疼痛劇烈，工作及生活無法正常進(jìn)行。讓患者在治療前后畫出能代表其疼痛的距離，由主治醫(yī)師測量并記錄。

1.7.3 安全性評價

記錄兩組患者在治療過程中出現(xiàn)的不良反應(yīng)，分析其與藥物和針灸療法的相關(guān)性。

1.8 臨床療效判定標(biāo)準(zhǔn)

參照國家中醫(yī)藥管理局《中醫(yī)病證診斷療效標(biāo)準(zhǔn)》［14］制定。①治愈：臨床得到控制，癥狀消失，關(guān)節(jié)紅腫灼熱及疼痛感消失，實(shí)驗(yàn)室檢驗(yàn)數(shù)據(jù)恢復(fù)正常值，關(guān)節(jié)恢復(fù)正?；顒樱虎陲@效：主要癥狀不存在，實(shí)驗(yàn)室檢驗(yàn)數(shù)值顯著降低，工作生活可以正常參加，關(guān)節(jié)活動基本恢復(fù)正常；③有效：癥狀基本消失，實(shí)驗(yàn)室檢驗(yàn)數(shù)值有一定程度的降低，工作生活基本可以自理，關(guān)節(jié)活動的到改善；④無效：與治療前相比，關(guān)節(jié)紅腫熱痛癥狀沒有改變，實(shí)驗(yàn)室檢驗(yàn)數(shù)值基本不變，關(guān)節(jié)功能活動嚴(yán)重受限。

總有效率（%）=（治愈+顯效+有效）/患者總數(shù)×100%

1.9 統(tǒng)計學(xué)方法

采用SPSS 23.0 統(tǒng)計軟件處理。計量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（±s）表示，符合正態(tài)分布的兩樣本均數(shù)采用t檢驗(yàn)，不符合正態(tài)分布和方差齊性的采用非參數(shù)檢驗(yàn)；計數(shù)資料采用χ2檢驗(yàn)；等級資料采用秩和檢驗(yàn)。以P< 0.05 代表差異具有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組患者關(guān)節(jié)癥狀體征總積分比較

治療前兩組患者關(guān)節(jié)癥狀體征總積分差異比較，無統(tǒng)計學(xué)意義（P> 0.05）；治療后兩組患者關(guān)節(jié)癥狀體征總積分較治療前均明顯降低（P< 0.05），且觀察組總積分降低程度優(yōu)于對照組（P< 0.05）。見表1。

表1 兩組患者治療前后關(guān)節(jié)癥狀體征以及總積分比較（±s，分）

表1 兩組患者治療前后關(guān)節(jié)癥狀體征以及總積分比較（±s，分）

注：與本組治療前比較，1）P<0.05；與對照組治療后比較，2）P<0.05。

總積分7.88±0.74 3.30±1.131）2）8.02±0.75 4.61±1.381）組別觀察組例數(shù)41對照組41時間治療前治療后治療前治療后疼痛2.76±0.43 1.07±0.651）2）2.66±0.48 1.51±0.791）關(guān)節(jié)腫脹2.78±0.42 1.12±0.781）2）2.73±0.45 1.58±0.711）關(guān)節(jié)壓痛2.37±0.49 1.10±0.741）2）2.56±0.50 1.54±0.711）

2.2 兩組患者VAS評分比較

治療前兩組患者VAS 評分差異比較，無統(tǒng)計學(xué)意義（P> 0.05）；治療后兩組患者VAS 評分較治療前均明顯降低（P< 0.05），且觀察組VAS 評分降低程度優(yōu)于對照組（P<0.05）。見表2。

表2 兩組患者治療前后VAS評分比較（±s，分）

表2 兩組患者治療前后VAS評分比較（±s，分）

注：與本組治療前比較，1）P<0.05；與對照組治療后比較，2）P<0.05。

治療后3.02±1.151）2）5.09±1.301）組別觀察組對照組例數(shù)41 41治療前7.93±1.31 8.10±1.14

2.3 兩組患者臨床療效比較

治療后觀察組總有效率為92.68%，優(yōu)于對照組的73.17%，差異具有統(tǒng)計學(xué)意義（P<0.05）。見表3。

表3 兩組患者臨床療效比較［例（%）］

2.4 安全性評價

治療過程中兩組患者未出現(xiàn)不良反應(yīng)，均無消化不良和胃腸不適等癥狀，且觀察組無暈針、滯針和皮下血腫等情況出現(xiàn)。

3 討論

痛風(fēng)性關(guān)節(jié)炎是由于嘌呤代謝異常，尿酸排泄障礙，從而使尿酸鹽堆積在關(guān)節(jié)囊、滑囊、軟骨和周圍組織中引起的病損及炎癥反應(yīng)，其主要表現(xiàn)為關(guān)節(jié)發(fā)紅、腫脹、發(fā)熱、疼痛、難以伸展和關(guān)節(jié)功能障礙，病情易反復(fù)，與基因和遺傳因素相關(guān)［15－16］。研究表明不正確的治療方案會導(dǎo)致患者關(guān)節(jié)畸形，嚴(yán)重者會導(dǎo)致痛風(fēng)性腎病。近年來，由于人們過度攝入營養(yǎng)物質(zhì)，痛風(fēng)性關(guān)節(jié)炎的患病率直線上升，肥胖也成為痛風(fēng)患者的一大威脅，痛風(fēng)患者若同時患有肥胖癥，則會使血尿酸進(jìn)一步增高，加重痛風(fēng)性關(guān)節(jié)炎的癥狀［17］。據(jù)統(tǒng)計，我國痛風(fēng)性關(guān)節(jié)炎的總體患病率高達(dá)1.1%，某些地區(qū)患病率超過6%［18］。研究發(fā)現(xiàn)，痛風(fēng)性關(guān)節(jié)炎患者的血尿酸水平升高還與高血壓和心血管疾病的發(fā)病率成正相關(guān)［19］?？梢姡达L(fēng)性關(guān)節(jié)炎屬于一種代謝性風(fēng)濕疾病，目前西藥對于此病的治療效果一般，而且西藥易引起患者胃腸道反應(yīng)，對于肝、腎等臟器的功能影響也較大，不良反應(yīng)較多，因此在臨床上的使用受到一定程度的限制。此外，生物制劑也可治療痛風(fēng)性關(guān)節(jié)炎，雖然其療效尚可，但治療成本較高，患者難以承擔(dān)治療費(fèi)用，因而此類藥物無法普及［20］。

梁代陶弘景所著《名醫(yī)別錄》中首見痛風(fēng)一詞，在《金匱要略》中痛風(fēng)被描述為“歷節(jié)”“白虎風(fēng)”［21］。《素問·痹論》曰：“風(fēng)、寒、濕合而為痹也”。元代朱丹溪在《丹溪心法》中提到：“四肢百節(jié)走痛，謂之白虎歷節(jié)風(fēng)證。大率有痰、熱、濕、血虛”，并在其《格致余論》中論述為“彼通風(fēng)者，大率因血受熱已沸騰，其后或涉冷水，或立濕地，或扇取涼，或臥當(dāng)風(fēng)，寒涼外摶，熱血得寒，污濁凝澀，所以作痛”［22］。中醫(yī)學(xué)認(rèn)為，痛風(fēng)是由風(fēng)、寒、濕邪侵犯人體而導(dǎo)致的痹證，“虛、濁、熱、瘀”為其主要致病因素，是本虛標(biāo)實(shí)之證，雖然表現(xiàn)為紅腫熱痛的實(shí)證，但還是由于本體脾腎虧虛所致。

加味四妙散是由《醫(yī)方考》中的二妙散（蒼術(shù)、黃柏）加牛膝、薏苡仁、澤瀉、山慈菇、烏梢蛇、桂枝和土茯苓組成，具有燥濕健脾、清熱除痹、舒筋壯骨的功效。二妙散原方中的黃柏與蒼術(shù)常相配治療濕熱痹證。蒼術(shù)燥濕健脾，散在外濕邪，入脾胃二經(jīng)，治療風(fēng)濕痹痛，腳氣痿躄；黃柏苦寒，治療濕熱下注之證。在此基礎(chǔ)上加牛膝祛風(fēng)濕，治療濕熱成痿，足膝痿軟；薏苡仁利水滲濕、健脾、除痹，治療濕痹拘攣；澤瀉利水滲濕、泄熱，還有降脂作用；山慈菇清熱解毒、化痰；烏梢蛇治療風(fēng)濕頑痹、肌膚麻木、筋脈拘攣；桂枝辛甘溫、散寒止痛、通陽化氣，治療關(guān)節(jié)痹痛、痰飲；土茯苓通利關(guān)節(jié)，治療肢體拘攣、筋骨疼痛?，F(xiàn)代藥理學(xué)研究發(fā)現(xiàn)，土茯苓具有多成分、多通路、多靶點(diǎn)的特點(diǎn)，在治療痛風(fēng)性關(guān)節(jié)炎方面療效顯著［23］，能使促使機(jī)體排泄尿酸；牛膝具有消炎、消水腫的功效，可促進(jìn)血管擴(kuò)張，改善循環(huán)障礙，其作用機(jī)制在于增強(qiáng)體質(zhì)，改善局部代謝［24］；黃柏具有消炎、消水腫作用，同時加速排泄尿酸，使痛風(fēng)性關(guān)節(jié)炎局部紅腫疼痛的癥狀明顯消退。全方清利濕熱、強(qiáng)筋壯骨、補(bǔ)益脾腎、消炎鎮(zhèn)痛，能夠降低血尿酸、降脂，從而達(dá)到治療的目的。

中藥湯劑療效雖好，但對于急性痛風(fēng)性關(guān)節(jié)炎見效相對緩慢，需要服用一定的療程［25］。針灸作為一種替代補(bǔ)充療法，對于治療急性期的病癥獨(dú)有奇效，通過對人體的經(jīng)絡(luò)腧穴進(jìn)行刺激，創(chuàng)傷小，副作用不明顯，安全有效、操作簡便且見效迅速。采用針灸療法緩解其初期的炎癥，再通過中藥湯劑從整體進(jìn)行調(diào)節(jié)，二者優(yōu)勢互補(bǔ)可以達(dá)到最佳的治療效果。有學(xué)者研究表明，與常規(guī)西藥對比，針灸療法可以減輕局部組織張力、減緩炎癥、緩解關(guān)節(jié)的腫痛、提高患者的生活質(zhì)量，對痛風(fēng)性關(guān)節(jié)炎有顯著療效［25］。

本研究主要探索針刺療法聯(lián)合加味四妙散對急性痛風(fēng)性關(guān)節(jié)炎患者的臨床療效，通過觀察治療前后關(guān)節(jié)癥狀體征總積分和疼痛視覺模擬評分（VAS）的變化情況，采用隨機(jī)對照的研究辦法，證實(shí)了針灸療法聯(lián)合加味四妙散對于急性痛風(fēng)性關(guān)節(jié)炎患者的療效優(yōu)于單純服用中藥。針?biāo)幝?lián)合療法對關(guān)節(jié)的疼痛、腫脹、活動程度的改善情況均優(yōu)于對照組（P<0.05），且未見明顯不良反應(yīng)，能使患者的關(guān)節(jié)癥狀得到明顯改善，提升患者生活質(zhì)量。針刺療法聯(lián)合加味四妙散在治療急性痛風(fēng)性關(guān)節(jié)炎方面療效肯定，值得臨床進(jìn)一步研究和推廣。