郝萬山教授從“肝體陰而用陽”論治不寧腿綜合征

上官子妍，姜 敏*，牟桂頡，呂麗杰，張依品，胡亞琪，郝萬山

（1.北京中醫(yī)藥大學(xué)，北京 100029；2.北京中醫(yī)藥大學(xué)東方醫(yī)院，北京 100078）

不寧腿綜合征（restless legs syndrome, RLS）以女性多見[1]，是一種神經(jīng)系統(tǒng)感覺障礙疾病，表現(xiàn)為單側(cè)或雙側(cè)小腿深部的不適感，伴隨強烈的活動欲望，活動或拍打按摩后癥狀減輕，由于常在夜間發(fā)作，嚴重影響患者的睡眠生活質(zhì)量[2]。

目前，RLS 機制尚未闡明，多分為原發(fā)性和繼發(fā)性兩種，現(xiàn)代醫(yī)學(xué)認為其多與神經(jīng)系統(tǒng)障礙、焦慮抑郁等情緒、鐵蛋白缺乏等因素有關(guān)[3-5]，治療常采用多巴胺受體激動劑、鎮(zhèn)靜催眠藥、鐵劑等藥物，但長期使用會使其臨床療效減退，甚至造成癥狀嚴重惡化[6-7]；中醫(yī)藥對于改善RLS 的癥狀具有適用人群廣、臨床療效好、不良反應(yīng)少等獨特的優(yōu)勢[8-9]。 郝萬山教授是首都國醫(yī)名師，全國第六批老中醫(yī)藥專家學(xué)術(shù)經(jīng)驗繼承工作指導(dǎo)老師，從事臨床、教學(xué)、科研40余年，基于葉天士“肝體陰而用陽”的理論，肝有剛?cè)嵯酀纳硖攸c及陽用易亢、陰體易虧、體用互病的病理特點，對于RLS 的治療具有一定的指導(dǎo)意義，現(xiàn)將其臨床思路總結(jié)如下。

1 病因病機

RLS 在中醫(yī)學(xué)中沒有明確的命名，其與古籍中“轉(zhuǎn)筋”“瘛取”描述的癥狀類似，現(xiàn)代中醫(yī)學(xué)家常將其歸于“痹病”“痙證”的范疇[10]。 郝教授認為本病發(fā)病與肝密切相關(guān)，肝乃“罷極之本”，主司肢體運動，能任筋骨勞役之事，《靈樞·九針論》中描述為“肝主筋”。 《醫(yī)門入門·臟腑條分》載“人身運動，皆筋力所為”，肝的正常生理功能和人體肢體正常的感覺運動密切相關(guān)[11]。首先，肝主藏血，可以調(diào)節(jié)血量，濡養(yǎng)筋脈，如《素問·五藏生成》所言：“足受血而能步，掌受血而能握，指受血而能攝”，人體四肢百骸都需要肝血的濡養(yǎng)；其次，肝主疏泄，肝屬木，對應(yīng)自然界中的春生之氣，肝氣調(diào)順，少陽疏達則機體調(diào)暢，是人體各項正常的生理活動的基礎(chǔ)。 故郝教授認為RLS 的病機不外乎“肝體陰不足”和“肝用陽失?！薄?“肝體陰不足”指肝陰或肝血不足，不能充養(yǎng)筋脈，則可見肢體麻木，屈伸不利，甚至拘攣不安；“肝用陽失?！敝父斡魵鉁?，疏泄功能失常所產(chǎn)生的一系列癥狀。

1.1 “肝體陰不足”為本

1.1.1 肝血虧虛，失于濡養(yǎng) 肝為剛臟，非柔潤不和，只有依賴陰血的滋養(yǎng)才能發(fā)揮其正常的生理作用。 《內(nèi)經(jīng)博議·附錄·繆仲醇陰陽臟腑虛實論治》載“轉(zhuǎn)筋屬血虛”，并將其歸為肝虛十證之一。 郝教授認為，肝為血海，能儲血和調(diào)血。 人體各臟器肢體筋脈的血流量都依靠于肝的調(diào)控，充足的血量儲備是肝有效調(diào)節(jié)全身血量分布的前提。 肝虛血少，血不養(yǎng)筋則可見肢體麻木不仁，關(guān)節(jié)屈伸不利，甚則拘攣不安，即發(fā)為RLS。

RLS 患者往往在夜晚靜臥時癥狀加重，這一現(xiàn)象和肝血虛有關(guān)。 正常情況下，人體氣血沖和，肝藏血和疏泄相協(xié)調(diào)，全身血量分布有序，在人體運動時，血液運行于諸經(jīng)脈，而睡眠時“人臥血歸于肝”，即夜晚機體運動減少，血液歸于肝臟，如此動態(tài)分布以達到全身各個臟器所需血量的平衡；但對于肝血虧虛的人來說，筋脈本已失于濡養(yǎng)，夜晚由于血液重新分布，下肢的缺血情況比白天運動時更為嚴重，遂出現(xiàn)痙攣、抽搐，強烈的運動欲望，自行拍打、起身活動后血液重新歸于四肢經(jīng)脈，癥狀減輕，再次入睡時癥狀反復(fù)出現(xiàn)，嚴重影響患者的睡眠。 由此觀之，肝血虧虛是RLS 患者夜晚癥狀加重的重要原因。

1.1.2 肝陰不足，虛風(fēng)內(nèi)動 肝為風(fēng)木之臟，體陰而用陽，因有相火內(nèi)寄，性剛，主升、主動，只有依賴于腎水的涵養(yǎng)，血液的濡潤，肺金的清肅下降及中焦土氣的培育，其剛勁之質(zhì)和柔和之體才得以和諧。若木少滋養(yǎng)，肝陰衰耗不能制約肝之陽氣時，則內(nèi)風(fēng)起出現(xiàn)筋脈失養(yǎng)，虛風(fēng)內(nèi)動，甚則瘛疭[12]。

1.2 “肝用陽失調(diào)”為標

1.2.1 肝氣郁結(jié)，疏泄功能失常 肝氣主升主動，具有條達暢茂之性。郝教授認為，氣屬陽，陽化氣，肝用陽失調(diào)主要指的是氣機的失調(diào)。當肝用失常，疏泄失度，情志所傷，“有所失亡，有所不得”“悲哀太過”或“思想無窮，所思不得，意淫于外”等，均可使肝調(diào)暢情志功能失調(diào)，日久則多疑多慮，出現(xiàn)自覺下肢不寧，無法言說、晚間不得眠的異常癥狀，往往忙碌工作或轉(zhuǎn)移注意力時癥狀減輕[13]。因此，郝教授認為一部分RLS 和情志因素密切相關(guān)，屬于心理感覺異常，這和現(xiàn)代西醫(yī)學(xué)對RLS 與抑郁焦慮有關(guān)的看法不謀而合[14]。

1.2.2 濕邪侵淫，郁而化熱 肝疏泄功能失職，氣機不暢進一步發(fā)展，影響各個臟器的氣化，肝失疏泄，氣滯水停，或濕邪侵淫肝經(jīng)，郁而化熱，各種原因造成水液代謝障礙，內(nèi)生為濕，《類證治裁·濕癥論治》載“經(jīng)所謂傷于濕者，下先受之也。 在經(jīng)絡(luò)則痹痿重著”，可見濕邪注于下焦，在經(jīng)絡(luò)則為痹重，筋骨疼痛，肢體痿弱酸痛；濕熱浸淫經(jīng)脈，則筋肉疼痛，濕熱不攘，則筋脈遲緩，下肢不寧。

2 治則治法與用藥特色

郝教授基于肝體陰不足為本，用陽失調(diào)為標，采用補肝體、調(diào)肝陽、兼顧脾胃的方法治療RLS，取得了滿意的療效[15]。

2.1 滋水涵木，養(yǎng)血柔筋

郝教授認為，乙癸同源，補肝血莫如滋腎水。 腎為肝之母，母旺則子強，所以對于這類患者，要滋水涵木，肝腎同補。 因此，郝教授多選用一貫煎和芍藥甘草湯加減，一貫煎中重用生地黃滋水涵木，當歸、枸杞子養(yǎng)血柔肝，諸藥合用以補肝體；芍藥甘草湯為柔肝首選，正如《素問·藏氣法時論》所言：“肝苦急，急食甘以緩之”，《景岳全書·血證·論治》載“肝病者，或宜疏利，或宜甘緩，不宜秘滯”，方中白芍既能滋肝陰以養(yǎng)肝血，又能斂肝陰以柔肝體，為養(yǎng)血柔肝的代表性藥物，和甘草共奏緩急柔肝止痛之功，兩藥一酸一甘，一斂一滋，是《傷寒雜病論》中專治“腳攣急”的方子，臨床上治療下肢拘急效果明顯[16-17]，因此，兩方共用以標本同治。

2.2 補益脾胃，防止傳變

顧護脾胃對于RLS 的治療也尤為重要。 《金匱要略·臟腑經(jīng)絡(luò)先后病脈證》言：“見肝之病，知肝傳脾，當先實脾。 ”由此可見，張仲景在整體觀念的基礎(chǔ)上，根據(jù)五行學(xué)說的傳變規(guī)律，提出調(diào)和脾胃可以防止肝病生變。 此外，四肢依賴于脾運化的水谷精微充養(yǎng)，若氣血生化乏源則四肢不安，正如《素問·太陰陽明論》所言：“四支皆稟氣于胃，而不得至經(jīng)，必因于脾，乃得稟也。 今脾病不能為胃行其津液，四支不得稟水谷氣，氣日以衰，脈道不利，筋骨肌肉，皆無氣以生，故不用焉”。 郝教授多用四君子湯加黃芪、龍眼肉、當歸以補脾益氣養(yǎng)血。 黨參、白術(shù)、黃芪甘溫益氣，更以其苦溫之性助脾運化，當歸、龍眼肉甘平之性補氣養(yǎng)血，幾藥共用使中焦健運，氣血生化有源，并預(yù)防病癥的傳變。

2.3 疏肝解郁，調(diào)暢氣機

RLS 的夜寐難安、肢體不安癥狀嚴重困擾患者，導(dǎo)致患者的焦慮抑郁情緒加重，又進一步影響肝調(diào)暢氣機，導(dǎo)致肝疏泄功能失常，憂思多慮，形成惡性循環(huán)[18]。 郝教授臨床上多選用四逆散加香櫞、綠萼梅、酸棗仁、合歡皮等。 其中柴胡-白芍藥對為常用的調(diào)肝組合，柴胡升散，疏肝解郁，白芍斂陰防柴胡耗傷陰血之弊；柴胡和枳實一升一降以條達氣機。香櫞和綠萼梅為輕清之品，配合柴胡理肝氣而不傷陰；對于夜寐難安的患者，酸棗仁、合歡皮歸心肝經(jīng)，具有養(yǎng)血補肝、寧心安神之效，幾藥相伍，散中有收，行中有補，即疏肝又養(yǎng)肝，共達調(diào)暢之功。

2.4 清熱利濕，舒筋壯骨

如《素問·生氣通天論》所言：“濕熱不攘，大筋緛短，小筋弛長”，對于肝膽經(jīng)濕熱，注于下焦的患者來說，郝教授多選用四妙丸加減以清熱燥濕，方中黃柏長于清下焦?jié)駸?，蒼術(shù)苦辛除濕，利濕健脾，《醫(yī)方考·卷五·痛風(fēng)門第五十二》言“蒼術(shù)妙于燥濕，黃柏妙于去熱，二物皆有雄壯之性。亦簡易之方也”，加薏苡仁可以滲濕健脾、舒筋緩急，牛膝補益肝腎、強健筋骨，并可以引藥下行，專治下肢麻木不適，此方清熱利濕、通絡(luò)止痛之用也被各名家廣泛使用[19]。

2.5 特定人群，靈活加減

“調(diào)其虛實，和其逆順”是郝教授治療RLS 的特色。 在臨床上，RLS 好發(fā)于妊娠期婦女或青少年，郝教授根據(jù)不同患者靈活加減。 妊娠期婦女孕后血聚胞宮養(yǎng)胎，陰血愈虛，發(fā)為此病，加用熟地黃、山茱萸、丹參等藥物調(diào)理氣血；青少年生機蓬勃，發(fā)育迅速，《景岳全書·虛損·論證》載“腎為精血之?！迮K之本”，若先天素稟不足以充養(yǎng)后天，氣血生化乏源，發(fā)為此病的，則加用枸杞子、山茱萸、巴戟天、鹿茸粉陰陽雙調(diào)，補腎填精，促進發(fā)育。

3 典型病案

患者黃某，男，23 歲，2021 年7 月20 日就診于北京中醫(yī)藥大學(xué)國醫(yī)堂門診部。主訴：雙下肢不適感1 年，加重2 個月。患者自述于1 年前因工作壓力大，夜間休息時出現(xiàn)雙下肢麻木、蟻行酸脹感伴強烈活動欲望，起身活動、拍打按摩后緩解，此后反復(fù)發(fā)作，近2 個月下肢不適感癥狀加重，活動后癥狀無明顯緩解，嚴重影響睡眠，伴食欲減退，遂來就診。 刻下癥見：精神較差，情緒不佳，伴雙下肢間斷不適感，乏力，偶有眩暈，納眠差，二便調(diào)，舌淡白，苔薄白。西醫(yī)診斷：RLS。 中醫(yī)診斷：痹病，辨為肝腎陰虛，肝氣郁滯證。治宜滋陰疏肝，藥用：生地黃30 g，炒白芍30 g，當歸20 g，柴胡10 g，香櫞12 g，醋延胡索10 g，黃芪10 g，黨參15 g，茯苓20 g，陳皮15 g，炒酸棗仁20 g，合歡皮20 g，伸筋草10 g，炙甘草10 g。 14劑，水煎服，每日1 劑，早晚分服。

二診：2021 年8 月3 日。 患者自述下肢不安癥狀較前緩解，偶有酸楚重著感，伴身體困重，納眠較前改善，舌淡，苔薄黃膩，脈濡。 在初診原方基礎(chǔ)上，加炒薏苡仁20 g，炒蒼術(shù)10 g，黃柏10 g，川牛膝10 g。 14 劑，水煎服，每日1 劑，早晚分服。

三診：2021 年10 月21 日。癥狀皆見好轉(zhuǎn)，囑患者調(diào)暢情緒，不適隨診。

按：本案患者為青年男性，平素工作壓力大，易緊張焦慮，長期伏案工作至深夜，日久煎熬陰津，耗傷肝血，血不養(yǎng)筋故見雙下肢麻木，加之情緒不暢，肝郁承脾土，脾胃運化功能失調(diào)，故見納差乏力，結(jié)合舌脈四診合參，屬肝腎陰虛，肝氣郁結(jié)證。 首診以生地黃為君藥，滋養(yǎng)肝陰，涵養(yǎng)肝木，炒白芍養(yǎng)血柔肝止痛，當歸為補血之圣藥，三藥同用養(yǎng)肝血補肝體；柴胡、香櫞、醋延胡索調(diào)氣機疏肝郁，使機體通暢條達，不郁不滯而使肝陽得調(diào)；炒酸棗仁、合歡皮安神以改善睡眠；另以黃芪、黨參補脾氣，茯苓、陳皮健脾，使中焦健運以化生氣血；伸筋草舒筋活絡(luò)以治標，炙甘草既配合炒白芍酸甘化陰以止痛，又可調(diào)和諸藥，以上共用以行滋肝陰、疏肝陽、補益脾胃之效。二診患者已服用14 劑，下肢癥狀減輕，故守方鞏固治療，但肢體酸楚感明顯，結(jié)合舌苔脈象，郝教授考慮與就診時天氣悶熱潮濕，正值夏月有關(guān)，故因時制宜，隨癥加減，治療時加炒薏苡仁、炒蒼術(shù)、黃柏、川牛膝，以清利濕熱、強筋通絡(luò)。 此符合郝教授靈活用藥的特點。

4 結(jié)語

RLS 以肝體陰不足和用陽失調(diào)為病機， 郝教授從肝的生理特點出發(fā)，養(yǎng)肝體，調(diào)肝陽，兼以顧護脾胃，選擇經(jīng)典方一貫煎、四君子湯、四逆散和四妙丸為基礎(chǔ)方劑，結(jié)合臨證所見靈活加減應(yīng)用，對臨床RLS 的診療具有指導(dǎo)意義。