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    糖尿病認(rèn)知功能障礙虛痰瘀毒病機(jī)探討*

    2022-03-24 20:28:37張琳婷桂夢娜董慧杰黨毓起
    云南中醫(yī)中藥雜志 2022年8期
    關(guān)鍵詞:失司腦絡(luò)臟腑

    張琳婷,楊 青,黨 翔,顏 青,桂夢娜,董慧杰,黨毓起△

    (1.寧夏醫(yī)科大學(xué),寧夏 銀川 750004;2.寧夏回族自治區(qū)銀川市中醫(yī)醫(yī)院,寧夏 銀川 750010)

    隨著生活方式的改變,人口老齡化十分普遍,我國2型糖尿病(type 2 diabetes,T2DM)的發(fā)病率正在不斷地呈現(xiàn)出上升趨勢,有研究顯示,18歲及以上人群患有T2DM的概率為11.2%,并且60歲以上的老年人糖尿病患有T2DM的概率在20%以上[1-2]。糖尿病的慢性并發(fā)癥嚴(yán)重影響國民的生活質(zhì)量,并且人們逐漸認(rèn)識到糖尿病在累及周圍神經(jīng)系統(tǒng)、心血管系統(tǒng)、視網(wǎng)膜、腎臟的同時(shí),還會導(dǎo)致大腦漸進(jìn)性結(jié)構(gòu)損傷和功能改變,引發(fā)認(rèn)知功能障礙[3]。有研究顯示,T2DM患者發(fā)生癡呆的可能性比普通人群高1.5~2.5倍[4-5]。糖尿病是導(dǎo)致認(rèn)知功能障礙的其中一個(gè)危險(xiǎn)因素[6]。目前,糖尿病對中樞神經(jīng)系統(tǒng)的影響成為了國內(nèi)外學(xué)者的研究重點(diǎn)。認(rèn)知功能障礙降低了糖尿病患者的生活質(zhì)量,給他們帶來了巨大的痛苦,其醫(yī)療費(fèi)用及生活護(hù)理費(fèi)用也逐步增加了當(dāng)代人的生活壓力。因此,從中醫(yī)整體觀方面研究DCI的病機(jī),為其預(yù)防與治療提供了新的切入點(diǎn),具有重要的臨床指導(dǎo)意義。基于臟腑辨證,DCI病機(jī)核心之處責(zé)之于水土兩臟,但目前糖尿病并發(fā)癥確切的病理因素痰瘀毒邪也不容忽視?,F(xiàn)筆者就水土之臟及痰瘀毒邪方面共同探討DCI病機(jī)。

    DCI是糖尿病引起的一類中樞神經(jīng)系統(tǒng)并發(fā)癥,其主要臨床表現(xiàn)為思維緩慢、反應(yīng)遲鈍,學(xué)習(xí)、記憶、理解能力下降等認(rèn)知能力下降,嚴(yán)重者可出現(xiàn)生活不能自理[7]。DCI屬于中醫(yī)“呆病”、“健忘”等的范疇,呆病病機(jī)為髓減腦消,神機(jī)失用?!夺t(yī)林改錯(cuò)》云:“靈機(jī)記憶不在心在腦”,明確該病病位所在之處為腦,《圣濟(jì)總錄》記載“消渴日久,健忘怔忡”,指出糖尿病可導(dǎo)致認(rèn)知障礙的發(fā)生。正如中醫(yī)所強(qiáng)調(diào)的“五臟一體”觀,DCI發(fā)病與先后天虧損密切相關(guān),病位在心、腦。其主要發(fā)病機(jī)理為:先后天虧損。腎為先天之本,腎精為先天之稟賦,為后天發(fā)育之根本,依據(jù)“先天生后天,后天養(yǎng)先天”理論,腎虛及脾,腎虛水泛反侮傷脾,脾土虛損,運(yùn)化失司,致痰瘀毒邪阻滯腦絡(luò),蒙蔽心神,神機(jī)失養(yǎng)致呆。黨毓起主任醫(yī)師亦強(qiáng)調(diào),DCI發(fā)病機(jī)制總屬于脾腎虧虛,痰瘀毒邪阻絡(luò),故其強(qiáng)調(diào)在DCI治則上應(yīng)注重健脾補(bǔ)腎、化瘀祛毒。

    2 病之位-心腦

    古有《本草綱目》云:“腦為元神之府”,《醫(yī)林改錯(cuò)》亦云:“靈機(jī)記性不在心而在腦”,且頭為諸陽之會,腦為神明之府。內(nèi)經(jīng)曰:“兩精相搏謂之神……因慮而處物謂之智?!本C上所述,心、腦在思考、謀慮的過程中起著舉足輕重的作用。中醫(yī)所講“心主神明,心藏神志”,故其在神志方面的統(tǒng)領(lǐng)地位是不言而喻的。五臟對應(yīng)五志,五志過極反傷及五臟生理功能,心在志為喜,《內(nèi)經(jīng)》云:“怒則氣上,喜則氣緩……思則氣結(jié)?!比f事萬物,物極必反,過喜傷心,心氣渙散,甚則心氣暴脫,心神不寧,心智受損,致健忘錯(cuò)語。“心主血脈”,心與脈管相連形成的管道系統(tǒng)與現(xiàn)代醫(yī)學(xué)所講的“體循環(huán)”相類似,心氣充足,可保證血液在血管中的運(yùn)行暢通無阻,為機(jī)體組織器官,帶來營養(yǎng)并運(yùn)輸走產(chǎn)生的代謝廢物和毒素,新鮮且有營養(yǎng)的血液上行濡養(yǎng)腦竅,人體神氣清靈,思維敏捷。然而,若心氣虛則血液運(yùn)行無力致血液停滯血管,瘀毒形成;甚則心氣虧虛,血液固攝失司,發(fā)為離經(jīng)之血,竅絡(luò)升降失司、腦竅失養(yǎng)、神機(jī)失用,發(fā)為癡呆。且五臟六腑之清氣皆聚于腦,腦為人體氣血聚集之所在,血液最先營養(yǎng)腦部,濁毒也最喜侵襲腦竅。有學(xué)者指出:大腦神經(jīng)元細(xì)胞膜內(nèi)含有大量的脂質(zhì),對氧化損害比較敏感,所以“內(nèi)生毒邪”最易犯腦[8]。濁毒襲腦,腦絡(luò)受損,呆癥從生。

    3 病之本-水土

    3.1 先天-腎水 《內(nèi)經(jīng)精義》云:“事物所以不忘的,賴此記性,記在何處,則在腎經(jīng)……”腎主志,為先天之本,主骨生髓,上通于腦,腦為髓海,髓海多源于此。腎精充沛,則腦髓充盈,機(jī)體聰慧,思維、神志及五臟六腑均處于正常情況。倘若先天腎精不足,無以生髓,腦髓失充,髓減腦消,神機(jī)失用,癡呆漸生。且葉天士云:“至虛之處,便是留邪之地”,元?dú)獠蛔?,體質(zhì)虛弱,邪氣入侵,內(nèi)生痰瘀積聚腦絡(luò)形成“微型癥瘕”,氣血運(yùn)行不暢,導(dǎo)致DCI發(fā)生?!夺t(yī)林改錯(cuò)》所述:“元?dú)饧刺?,必不能達(dá)于血管,血管無氣,必停留而瘀。”明確指出脾腎兩虛與痰瘀毒互結(jié)之間的因果關(guān)系[9]。腎與現(xiàn)代醫(yī)學(xué)所講的遺傳有異曲同工之妙,腎藏精,精化氣,是人體生長、發(fā)育、生殖等各種生命活動的原動力所在。腎臟對于人體而言,無異于高樓之根基,根不穩(wěn),則樓不立。胎兒在母體中的不到充分的營養(yǎng)物質(zhì),精氣虧虛,其自身的生長發(fā)育因此受到影響。腎在五行中屬水,腎水虧虛則心火反克腎水,腎水俞虧,則陰虛火旺更甚,熱擾神明而致癲狂、健忘。腎主溫煦,久病后機(jī)體的陰平陽秘狀態(tài)被打破,陰損及陽,陽氣受損則機(jī)體失于溫煦,血液運(yùn)行不暢,留滯脈道成瘀,機(jī)體微循環(huán)受到破壞,大腦運(yùn)轉(zhuǎn)失司,致機(jī)體學(xué)習(xí)及理解能力下降,終致呆癥。

    3.2 后天-脾土 土曰稼嬙,脾(土)為后天之本,《黃帝內(nèi)經(jīng)》所述“中央土以灌四傍。”五臟六腑皆賴脾濡養(yǎng)。正如李杲所述“脾胃內(nèi)傷,百病由生”,脾為生痰之源,氣血生化之源,脾虛則氣血化生無源,氣不化津痰邪內(nèi)生?!饵S帝內(nèi)經(jīng)》云:“游溢精氣……脾氣散精……?!逼⒅鬟\(yùn)化,脾氣虛則津液的生成、輸布、代謝功能失常,水濕不化而形成痰濕。且古有“百病皆由痰作祟”之說,患病日久,痰邪可隨氣機(jī)升降布散于心胸、腦絡(luò)、肢體脈絡(luò)等部位。痰阻血運(yùn),漸生瘀血,痰瘀毒邪互阻,蒙閉清竅,亦可出現(xiàn)呆鈍,健忘等癥?!堆C論·臟腑病機(jī)論》中亦有:“經(jīng)云脾統(tǒng)血,血之運(yùn)行上下,全賴乎脾”的記載,痰濁、瘀血滯留于脈管,腦絡(luò)受阻,發(fā)生腦血流量降低、腦微循環(huán)障礙等病理改變,導(dǎo)致相關(guān)腦區(qū)的神經(jīng)元損傷和部分神經(jīng)元突觸丟失,致神明不彰,具體表現(xiàn):思維緩慢、反應(yīng)遲鈍,學(xué)習(xí)、記憶等認(rèn)知能力下降。葉天士亦提出:“久病入絡(luò)”、“久痛入絡(luò)”,認(rèn)為邪氣侵襲人體之后,走行由經(jīng)及絡(luò),氣血上沖于腦絡(luò),致額葉皮層微結(jié)構(gòu)改變,而在腦網(wǎng)絡(luò)圖譜中,這些微結(jié)構(gòu)改變顯著的亞區(qū)均負(fù)責(zé)認(rèn)知、記憶、語言等重要功能,每一個(gè)亞區(qū)受損,其負(fù)責(zé)的認(rèn)知功能均有所下降[10-11]。微循環(huán)受到阻礙,“神明之府”失養(yǎng),神明不清[12]。

    4 病之標(biāo)-痰瘀毒邪

    痰瘀毒邪是該病病之標(biāo),當(dāng)人體處于正常生理狀態(tài)下,各臟腑生理功能正常發(fā)揮。尤其是水土兩臟調(diào)和,可使機(jī)體精氣血津液的生成、運(yùn)行、排泄等有序進(jìn)行,從而濡養(yǎng)各臟腑,使得機(jī)體神清氣爽,周身舒暢。祖國醫(yī)學(xué)的絡(luò)脈相當(dāng)于西醫(yī)學(xué)的微循環(huán)[13],絡(luò)脈運(yùn)行氣血、濡養(yǎng)組織以及津液互滲的生理作用與現(xiàn)代醫(yī)學(xué)微循環(huán)的生理功能有很大的相似之處,DCI與微循環(huán)障礙密切相關(guān)[14-15]。其中微循環(huán)發(fā)生障礙,組織的物質(zhì)交換和器官功能狀態(tài)受到影響[16],其主要的臨床表現(xiàn)包括:血流動力學(xué)異常,微血管結(jié)構(gòu)破壞,基底膜增厚和血管硬化,內(nèi)皮細(xì)胞功能受損。《素問上古天真論》謂:“七八……天癸竭,精少,腎臟衰,形體皆極。”說明腎中先天之精氣隨著年齡的增長逐漸被衰耗而出現(xiàn)五臟失養(yǎng)、臟腑虛弱、諸病從生的病理狀態(tài)。人體臟腑逐漸虛衰,氣血津液運(yùn)行不暢,致痰瘀毒邪等病理產(chǎn)物在體內(nèi)蓄積,日久作為病理因素變生疾患[17]。痰邪在機(jī)體內(nèi)無固定位置,可隨氣機(jī)升降布散于身體等各個(gè)部位,痰阻于腦絡(luò),蒙閉清竅,可致呆鈍,且“痰氣最盛,呆氣最深”。痰亦可使瘀形成,脾主運(yùn)化,水濕痰飲內(nèi)阻,氣機(jī)運(yùn)化失常,氣與血關(guān)系密切,“氣為血之帥,血為氣之母”,氣虛無力推動血液運(yùn)行,瘀血因此留滯于脈絡(luò),血不能及時(shí)上奉于心腦,腦氣與臟氣相接失司,心腦失養(yǎng),可見心神不寧,神魂不安?!堆C論》曰:“血在上,則濁蔽而不明矣”,這更加印證了“瘀血致呆”的觀點(diǎn)。DCI患者的腦血管有氧化損失,炎癥介質(zhì)表達(dá)和過氧化,對大腦造成了損傷,細(xì)究其源,也正是“痰瘀毒邪”使大腦功能不能維持正常生理功能,神經(jīng)細(xì)胞、遞質(zhì)含量及數(shù)量均呈現(xiàn)下降趨勢,記憶和認(rèn)知功能因此減退[18]。

    5 小結(jié)

    綜上所述,脾腎虧虛,痰瘀毒邪貫穿于整個(gè)DCI病機(jī)。黨毓起主任醫(yī)師在中醫(yī)整體觀念和辨證論治的指導(dǎo)下,對該病的診治有一定的見解,認(rèn)為該病病之本統(tǒng)屬于脾腎兩臟,病之標(biāo)多為痰瘀毒邪,病之位在心、腦,其在該病治則上強(qiáng)調(diào)注重健脾補(bǔ)腎、化瘀祛毒。正如《素問·刺法論》所云:“正氣存內(nèi)……其氣必虛”,在臨床上,需注重補(bǔ)益先后天之本,不給邪氣入侵的機(jī)會,使痰瘀毒邪無以化生,機(jī)體達(dá)到陰平陽秘、陰陽調(diào)和的健康狀態(tài),各臟腑生理功能協(xié)調(diào)運(yùn)行。此觀點(diǎn)對DCI的臨床論治有所幫助,臨床上應(yīng)該盡可能做到標(biāo)本同治,達(dá)到未病先防、既病防變的目的,以期改善患者生活質(zhì)量,減輕家庭和社會的負(fù)擔(dān)。

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