中醫(yī)外科學(xué)教學(xué)改革研究

周昕欣，許斌，馬騰

（1 遼寧中醫(yī)藥大學(xué)，遼寧 沈陽 110032；2 中國醫(yī)科大學(xué),遼寧 沈陽 110122）

中醫(yī)外科學(xué)是中醫(yī)專業(yè)本科階段的必修課程，目前，中醫(yī)外科教學(xué)存在學(xué)習(xí)枯燥、學(xué)習(xí)和臨床實(shí)踐脫節(jié)、基礎(chǔ)知識和臨床實(shí)踐斷層，不能迅速進(jìn)入醫(yī)生角色等實(shí)際問題，因此，教學(xué)改革勢在必行。本教研室結(jié)合學(xué)科特點(diǎn)和教學(xué)實(shí)際問題，充分運(yùn)用多元教學(xué)法提高教學(xué)效果。多元教學(xué)法包括運(yùn)用多媒體手段以案例教學(xué)法CBL(Case Based Learning)和結(jié)合問題分析法PBL(Problem Based Learning)三維一體研究方法。通過多媒體的形式切入典型病例，利用問題討論的方式讓學(xué)生理論和臨床應(yīng)用相結(jié)合，做到來源臨床、貼近臨床，對疾病的診治有充分的認(rèn)識和理解，分析問題和解決問題的能力自然顯著提高[1]?？傊?，以多元教學(xué)法在中醫(yī)外科教學(xué)中的應(yīng)用為切入點(diǎn)，重新審視課堂培養(yǎng)目標(biāo)，注重學(xué)生實(shí)踐能力培養(yǎng)，以強(qiáng)化學(xué)生的實(shí)際能力為宗旨，以建立學(xué)生臨床思維為準(zhǔn)繩，從教學(xué)改革出發(fā)，全力打造適應(yīng)社會需要的中醫(yī)院校優(yōu)秀畢業(yè)生。

一、課堂教學(xué)目標(biāo)設(shè)定

當(dāng)今社會的競爭是人才的競爭，核心競爭力是能力的競爭，體現(xiàn)在學(xué)生進(jìn)入臨床解決實(shí)際問題的能力和水平，這種能力的培養(yǎng)不是一蹴而就的，需要從課堂授課開始著手，教師給予系統(tǒng)且著有成效的傳授，加之后期臨床實(shí)踐的不斷深化加持才能培養(yǎng)出具有解決臨床實(shí)際問題能力的學(xué)生。

1.培養(yǎng)利用所學(xué)習(xí)的知識解決臨床實(shí)際問題的能力。中醫(yī)外科學(xué)作為一門臨床學(xué)科，授課終極目標(biāo)是利用學(xué)習(xí)的知識解決臨床實(shí)際問題的能力，培養(yǎng)“能看病”“會看病”“看好病”的實(shí)用性醫(yī)學(xué)人才，這種能力也是一個中醫(yī)院校的實(shí)際水平和綜合實(shí)力的重要體現(xiàn)，而能力培養(yǎng)不是短期的工夫，是量變到質(zhì)變、循序漸進(jìn)的過程，為了避免基礎(chǔ)專業(yè)知識與臨床實(shí)踐脫節(jié)、不能順暢銜接的問題，我們要在教學(xué)源頭上開始著手，以全面提高學(xué)生的能力為目標(biāo)。聯(lián)合三種教學(xué)法形成多元教學(xué)法，可以從各自維度豐富學(xué)習(xí)內(nèi)容，從多角度豐富教學(xué)形式，增強(qiáng)學(xué)習(xí)動力，提高教學(xué)的實(shí)際效果，三維一體地調(diào)動學(xué)生的主觀能動性，提高學(xué)生解決實(shí)際問題的能力，達(dá)到既定的學(xué)習(xí)目標(biāo)。

2.學(xué)生由被動學(xué)習(xí)變主動學(xué)習(xí)。切實(shí)貫徹“以學(xué)生為主體”“以能力為重”的任務(wù)，讓學(xué)生成為課堂的主體，主動參與課堂學(xué)習(xí)，充分發(fā)揮教師的引導(dǎo)作用，準(zhǔn)確定位大學(xué)高教教師的作用，轉(zhuǎn)變其主導(dǎo)作用，課堂時間通過拋出一個個環(huán)環(huán)相扣的臨床實(shí)際問題，主要起到引導(dǎo)、啟發(fā)、拋磚引玉的作用，激起學(xué)生學(xué)習(xí)的主觀能動性，喚起學(xué)生對患者的仁愛之心，就能努力地去掌握相關(guān)知識，迅速進(jìn)入臨床角色。大學(xué)教育會成為學(xué)生們步入社會及繼續(xù)深造從事醫(yī)療、科研、教學(xué)相關(guān)工作的基石。

二、教學(xué)方法改革的研究

圍繞以上課堂教學(xué)目標(biāo)，從學(xué)科特點(diǎn)入手，選取多媒體教學(xué)手段，抓住中醫(yī)外科學(xué)中的疾病形態(tài)學(xué)特點(diǎn)，借助多媒體手段形式的典型病例討論為內(nèi)容，形成提出問題、多媒體手段與CBL 和PBL 層層遞進(jìn)的三維一體的教學(xué)方法。在本科臨床授課中，讓學(xué)生形成理論向臨床過渡的意識，逐漸加深對疾病診治的認(rèn)識和理解，培養(yǎng)學(xué)生的臨床思維。

1.多元教學(xué)法形成的理論依據(jù)。第一，中醫(yī)外科學(xué)的學(xué)科特點(diǎn)需要植入多媒體手段。中醫(yī)外科學(xué)是以形態(tài)學(xué)為主要表現(xiàn)的臨床學(xué)科，各種疾病的診斷和鑒別診斷都離不開其形態(tài)學(xué)特點(diǎn)，很多常見疾病通過圖片結(jié)合癥狀都能進(jìn)行初步印診。多媒體手段是適應(yīng)于現(xiàn)代教學(xué)發(fā)展的新方法，可以讓學(xué)生對于各種形態(tài)特征形成感性認(rèn)識，掌握各種病癥的基礎(chǔ)。多媒體技術(shù)集三維動畫、視頻、音頻技術(shù)于一體，采用全視角方式，以圖片的形式來描述和展示課程內(nèi)容，具有直觀、準(zhǔn)確、極富動感的特點(diǎn)。同時將同種疾病不同的圖像表現(xiàn)以及不同部位的同種疾病采用多幅圖片進(jìn)行對比播放，讓抽象教學(xué)成為直觀教學(xué)，啟發(fā)學(xué)生思考，激發(fā)學(xué)習(xí)興趣。通過教學(xué)課件展示的大量圖片和視頻資料，使學(xué)生如同看到病人實(shí)際病況，將理論與臨床實(shí)踐緊密結(jié)合，有助于鞏固學(xué)生的綜合臨床思維能力。本教研室以西醫(yī)、中醫(yī)最新版教材中的圖片為藍(lán)本，下載書上原圖，對于不全或更為典型的案列適當(dāng)予以增加，收集臨床真實(shí)病例的中醫(yī)外科圖片及影像資料，作成多媒體圖譜數(shù)據(jù)庫，形成中醫(yī)外科學(xué)圖譜，根據(jù)臨床患者量增加不斷更新數(shù)據(jù)庫，做到圖像、文字、影像和聲音等多種信息同時作用于學(xué)生的感覺器官?；谶@些資料和信息化技術(shù)，將“看圖識病”的傳統(tǒng)理念融入其中，向?qū)W生展示全方位的、真實(shí)的中醫(yī)外科學(xué)的診斷、治療過程。

第二，課堂積極性的提高需要引入PBL 教學(xué)法。在醫(yī)學(xué)教育中，PBL 是指以臨床問題作為激發(fā)學(xué)生學(xué)習(xí)動力和引導(dǎo)學(xué)生把握學(xué)習(xí)內(nèi)容的教學(xué)方法，在臨床前期課程或臨床課中，以病例所反映的問題為基礎(chǔ)，以學(xué)生為教學(xué)主體，以小組討論的方式進(jìn)行教學(xué)[2]。無論什么學(xué)習(xí)，只有調(diào)動學(xué)生的主觀能動性，杜絕“假學(xué)習(xí)”，從“要我學(xué)”變成“我要學(xué)”，由被動變主動才能真懂、真會，將知識變成自己的認(rèn)知能力，方能收到滿意的學(xué)習(xí)效果。PBL 的應(yīng)用包括三部分，即課前布置本節(jié)課預(yù)習(xí)問題，課中對問題層層遞進(jìn)的思考，起到引導(dǎo)、啟發(fā)、拋磚引玉的作用，課后回答詮釋預(yù)習(xí)中的問題，激起學(xué)生對學(xué)習(xí)的主觀能動性、對臨床工作的熱情和對患者的仁愛之心。

第三，教學(xué)思路及目標(biāo)需要引入CBL 教學(xué)法。CBL 教學(xué)法是教師根據(jù)教學(xué)目的設(shè)計(jì)典型案例，通過對涉及材料和問題進(jìn)行分析研究提出見解、作出判斷和決策，有利于提高學(xué)生分析問題和解決問題的能力。在傳統(tǒng)講解知識點(diǎn)前，以解決實(shí)際問題為導(dǎo)向，引入真實(shí)案例，以切實(shí)提升學(xué)生的洞察力[3]。近年來，我們運(yùn)用多媒體方式及時記錄下臨床的常見病、典型病和優(yōu)勢病種的治療資料，制作成系列典型病案[4]，創(chuàng)建中醫(yī)外科學(xué)優(yōu)勢病種案例數(shù)據(jù)庫，且與實(shí)習(xí)階段形成共享，反復(fù)深入加強(qiáng)。課程中的案例均來源于臨床診治的真實(shí)患者，這種具有中醫(yī)藥診治特色的疾病著重講解，力圖講透徹、講清晰，更重要的是要強(qiáng)調(diào)?？婆R床思維的訓(xùn)練，建立辯證論治臨床思維體系。

2.多元教學(xué)法的具體應(yīng)用。在教學(xué)過程中，以遼寧中醫(yī)藥大學(xué)本科生為研究對象，選取兩個平行班，應(yīng)用多元教學(xué)法的為實(shí)驗(yàn)班，未用此教學(xué)方法的班級作為對照。兩組學(xué)生應(yīng)用教材相同，授課教師相同，根據(jù)教學(xué)大綱設(shè)置的教學(xué)內(nèi)容相同，但教學(xué)模式不同。對照組采用傳統(tǒng)的教學(xué)方法：課堂上以教師講授為主，結(jié)合板書和多媒體教學(xué)，在課堂上系統(tǒng)全面講授中醫(yī)外科學(xué)的定義、病名、病因病機(jī)以及臨床表現(xiàn)、診斷、辨證論治、中醫(yī)外治法、預(yù)后調(diào)攝。實(shí)驗(yàn)組引入多元化教學(xué)模式，借助多媒體形式展現(xiàn)臨床典型病例，與教學(xué)大綱要求的病種匹配，側(cè)重CBL 教學(xué)法，模擬臨床就診過程進(jìn)行課堂傳授，課堂中“再現(xiàn)”患者的就診過程——從發(fā)病、就診、檢查、診斷、治療到轉(zhuǎn)歸的診療情景，讓學(xué)生將基礎(chǔ)知識、輔助檢查、臨床診療、轉(zhuǎn)歸預(yù)后等有機(jī)地結(jié)合起來，以解決臨床實(shí)際問題為終極目標(biāo)[5]。側(cè)重PBL 教學(xué)，課堂以解決實(shí)際臨床案例的問題為課后小目標(biāo)，初步了解中醫(yī)外科臨床科室的具體診療流程，引導(dǎo)學(xué)生討論提出的問題，指導(dǎo)教師積極鼓勵和引導(dǎo)學(xué)生提出自己的看法和觀點(diǎn)，對患者提出詳盡的臨床思維形成過程，對預(yù)習(xí)中提出問題給予標(biāo)準(zhǔn)回答，并對照學(xué)生回答與標(biāo)準(zhǔn)答案的差異性提出分析差異的原因[6]，使學(xué)生對該科的常見病、優(yōu)勢病種有所了解，掌握基本的接診思維，激發(fā)自主學(xué)習(xí)的興趣，循序漸進(jìn)地培養(yǎng)學(xué)生臨床診療思維能力。綜合分析疾病的病因病機(jī)、鑒別診斷及診斷，制定前沿的治療方案，終極目的是為了解決臨床實(shí)際問題，在上述的各個環(huán)節(jié)中提出相關(guān)問題，學(xué)生討論回答，之后教師引導(dǎo)總結(jié)，通過對比、講解，不斷尋求到正確答案。這樣往往比直接告訴答案更易加深其印象，教學(xué)思路也符合臨床醫(yī)生看病的思路，先提出問題，再層層遞進(jìn)解決問題，更利于學(xué)生臨床思維的建立[7]。

三、教學(xué)效果評估

優(yōu)化的教學(xué)模式和過程最終反饋在教學(xué)效果上。評價學(xué)生學(xué)習(xí)效果時，既要注重醫(yī)學(xué)思維的培養(yǎng)，通過隨堂評價方式考查學(xué)生對知識的掌握程度，循序漸進(jìn)地夯實(shí)和深化學(xué)生掌握基礎(chǔ)知識的能力，又要側(cè)重醫(yī)學(xué)技能的培養(yǎng)，將提升學(xué)生分析解決問題的能力作為課程考核的重點(diǎn)，增強(qiáng)學(xué)生對所需基礎(chǔ)知識的綜合運(yùn)用和分析能力。

1.短期效果評價。實(shí)驗(yàn)班以小組為單位，拋出臨床問題，采取以下方式評價。其一，隨堂評價。通常以口頭評價為主，通過課后對疾病要點(diǎn)的提問及對進(jìn)一步分析類似病例的能力，評價授課效果。其二，綜合能力評價。以小組為單位，老師讓一名學(xué)生代表匯報病史、查體、各項(xiàng)檢查結(jié)果，通過小組討論提出中、西醫(yī)診斷及中、西醫(yī)治療方案。在此過程中，教師不斷引導(dǎo)、啟發(fā)同學(xué)進(jìn)行發(fā)言討論。教師幫助學(xué)生對所討論的病例進(jìn)行總結(jié)，通過總結(jié)使學(xué)生對所學(xué)的知識進(jìn)行整理和鞏固，不斷讓學(xué)生們建立臨床思維體系。其三，課堂成績評價。對比分析兩個班級學(xué)生的反饋及學(xué)生對知識把握的能力，通過課堂測評的方式發(fā)現(xiàn)實(shí)驗(yàn)班成績明顯好于對照班，采用多元教學(xué)法課堂教學(xué)成果突出。

2.長期效果評價。選用基礎(chǔ)知識測試題和病例分析題測驗(yàn)，考查學(xué)生對大綱要求的理論知識點(diǎn)的掌握情況，考核學(xué)生臨床實(shí)踐分析能力。這種考核作為平時成績，按分值權(quán)重計(jì)入期末最終成績，讓學(xué)生們對該科目的理論知識點(diǎn)進(jìn)行系統(tǒng)的梳理。期末考試中，圍繞大綱、考試側(cè)重點(diǎn)向考查學(xué)生能力傾斜，增加部分病例分析等題型，讓學(xué)生在基礎(chǔ)知識學(xué)習(xí)階段也有解決臨床問題的意識。另一個班仍用傳統(tǒng)模式授課，將平時成績、期末成績按權(quán)系記入成績。對比分析兩個班級學(xué)生的考試成績和對知識點(diǎn)的把控能力。通過平時考核和期末考試成績的對比，采用多元教學(xué)法班級的分?jǐn)?shù)更高、教學(xué)成果更佳。