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    過(guò)度醫(yī)療侵權(quán)法律理論的修整與補(bǔ)充
    ——基于111 份裁判文書(shū)

    2022-11-09 11:45:44趙恒喆
    關(guān)鍵詞:醫(yī)方過(guò)度醫(yī)療

    趙恒喆

    (西南政法大學(xué) 經(jīng)濟(jì)法學(xué)院,重慶 401120)

    根據(jù)國(guó)家衛(wèi)生健康委員會(huì)2017 年和2021 年衛(wèi)生健康事業(yè)發(fā)展統(tǒng)計(jì)公報(bào),從2016 年至2021 年的5 年間,我國(guó)人均衛(wèi)生費(fèi)用由3 351.7 元增長(zhǎng)到5 348.1 元,截至2021 年我國(guó)衛(wèi)生總費(fèi)用已達(dá)75 593.9 億元,占GDP 的6.5%。我國(guó)人均衛(wèi)生費(fèi)用飛速增長(zhǎng)、醫(yī)療衛(wèi)生費(fèi)用巨額支出現(xiàn)象的產(chǎn)生,首要原因系黨和國(guó)家高度重視人民群眾的生命安全與身體健康,民眾收入水平提高、對(duì)個(gè)人健康愈發(fā)關(guān)注亦是重要因素。除了這些積極方面的緣由,我們不能忽視一個(gè)嚴(yán)峻的問(wèn)題——過(guò)度醫(yī)療,其宛如生長(zhǎng)在我國(guó)醫(yī)療衛(wèi)生事業(yè)機(jī)體上的一顆毒瘤,貪婪地消耗著養(yǎng)分——衛(wèi)生事業(yè)社會(huì)資源,這不僅減損了醫(yī)療衛(wèi)生體制改革的效果,嚴(yán)重?fù)p害人民群眾的社會(huì)福祉,還可能成為激化醫(yī)患矛盾的“定時(shí)炸彈”。

    習(xí)近平總書(shū)記多次強(qiáng)調(diào)“堅(jiān)持基本醫(yī)療衛(wèi)生事業(yè)的公益性”。治理過(guò)度醫(yī)療問(wèn)題、維護(hù)衛(wèi)生事業(yè)的公益性須多法并舉——不僅需要行政法、刑法等公法實(shí)施制裁,而且需要侵權(quán)法律調(diào)整過(guò)度醫(yī)療侵權(quán)民事法律關(guān)系。當(dāng)前,我國(guó)過(guò)度醫(yī)療侵權(quán)相關(guān)法律很不完善,司法裁判缺乏統(tǒng)一標(biāo)準(zhǔn),過(guò)度醫(yī)療侵權(quán)救濟(jì)困阻重重,而現(xiàn)有的過(guò)度醫(yī)療侵權(quán)法律理論滯后于實(shí)踐發(fā)展,難以給法律修改提供優(yōu)良的指導(dǎo)。筆者試圖從權(quán)威案例切入,洞察過(guò)度醫(yī)療侵權(quán)的社會(huì)現(xiàn)實(shí),進(jìn)而對(duì)過(guò)度醫(yī)療侵權(quán)法律理論提出修整和補(bǔ)充的建議,以期為統(tǒng)一過(guò)度醫(yī)療侵權(quán)裁判標(biāo)準(zhǔn)、掃除權(quán)利救濟(jì)障礙提供一種可行的理論方案。

    一、案例來(lái)源、總體情況與問(wèn)題浮現(xiàn)

    本文案例來(lái)源于“中國(guó)裁判文書(shū)網(wǎng)”,檢索內(nèi)容為“過(guò)度醫(yī)療”,設(shè)置法院層級(jí)“高級(jí)法院”,限定案由“民事案由”,共得到判決書(shū)130 份。排除明顯無(wú)關(guān)的結(jié)果,最終得到判決書(shū)111 份?;诎咐y(tǒng)計(jì),筆者發(fā)現(xiàn):

    第一,過(guò)度醫(yī)療案件訴訟的當(dāng)事人問(wèn)題。過(guò)度醫(yī)療侵權(quán)訴訟的當(dāng)事人,并非只有主流學(xué)說(shuō)論及的醫(yī)方(醫(yī)療機(jī)構(gòu)及其醫(yī)務(wù)人員)與患方(患者及其家屬),還包括醫(yī)患關(guān)系以外的過(guò)度醫(yī)療侵權(quán)受害人(以下簡(jiǎn)稱(chēng)“第三人”)。在111 個(gè)案例中,僅有55 例主張過(guò)度醫(yī)療者為患方,而其余56 例主張者均為第三人——導(dǎo)致疾患的另案侵權(quán)人(以下簡(jiǎn)稱(chēng)“致患侵權(quán)人”)(41 例)、用人者(8 例)、保險(xiǎn)公司(7 例)等,第三人主張過(guò)度醫(yī)療的動(dòng)力在于,其為實(shí)際的醫(yī)療費(fèi)用支付義務(wù)人,在這些案件中,第三人無(wú)一例外是向患方而非醫(yī)方主張過(guò)度醫(yī)療侵權(quán)。由于缺乏立法者或?qū)W者對(duì)這一現(xiàn)象加以研究,第三人主張過(guò)度醫(yī)療侵權(quán)的案件缺乏統(tǒng)一裁判標(biāo)準(zhǔn)。

    第二,過(guò)度醫(yī)療案件無(wú)法鑒定問(wèn)題??隙ㄟ^(guò)度醫(yī)療存在的裁判很少,無(wú)法獲得鑒定結(jié)論是主要原因。在111 個(gè)案件中,除1 例因發(fā)回重審未作明確表述外〔(2021)遼民申2192 號(hào)〕,否定過(guò)度醫(yī)療存在的高達(dá)99 例,肯定存在的僅有11 例,而無(wú)法鑒定的共74 例。醫(yī)學(xué)的專(zhuān)業(yè)性與神秘性致使法官不敢輕易涉足,故通常會(huì)因無(wú)法鑒定而直接否定過(guò)度醫(yī)療,無(wú)法鑒定的原因有很多,直接原因包括患方拒絕鑒定〔(2021)京民申4789 號(hào)〕、患方干擾鑒定〔(2016)川民申2602 號(hào)〕、鑒定機(jī)構(gòu)不予受理〔(2019)湘民申3198 號(hào)〕、第三人無(wú)權(quán)申請(qǐng)鑒定〔(2015)渝高法民申字第01672 號(hào)〕、該種疾患技術(shù)上無(wú)法鑒定〔(2019)遼民申56 號(hào)〕等,直接原因背后有更深層次的社會(huì)原因,如鑒定價(jià)格較為昂貴、鑒定機(jī)構(gòu)的公信力不足、傳統(tǒng)風(fēng)俗不愿尸檢等。過(guò)度醫(yī)療案件無(wú)法鑒定的問(wèn)題盤(pán)根錯(cuò)節(jié),在短期內(nèi)恐難以解決。

    二、過(guò)度醫(yī)療侵權(quán)基礎(chǔ)理論的修整

    由于第三人向患者主張過(guò)度醫(yī)療侵權(quán)案件的涌現(xiàn),過(guò)度醫(yī)療侵權(quán)基礎(chǔ)理論須加以修整。

    1.過(guò)度醫(yī)療定義及侵權(quán)人的范圍。筆者贊同杜治政教授的定義:由于多種原因引起的,超過(guò)疾病實(shí)際需要的診斷和治療的醫(yī)療行為或醫(yī)療過(guò)程[1]。過(guò)度醫(yī)療有“醫(yī)因說(shuō)”和“多因說(shuō)”兩種定義,之所以選擇該“多因說(shuō)”定義,是因?yàn)檫^(guò)度醫(yī)療的發(fā)生原因往往有多種,尤其是有患者的原因,如果只限定為“醫(yī)療機(jī)構(gòu)及其醫(yī)務(wù)人員所導(dǎo)致的……”則與現(xiàn)實(shí)不符。侵權(quán)人的范圍,不應(yīng)囿于醫(yī)療機(jī)構(gòu)及其醫(yī)務(wù)人員,還須囊括患者。從第三人的視角看,患者過(guò)度醫(yī)療的行為性質(zhì)可能被理解為故意或過(guò)失擴(kuò)大損失,但若把患者視作侵權(quán)人,可以認(rèn)為,患者實(shí)施過(guò)度醫(yī)療行為侵犯第三人財(cái)產(chǎn)權(quán)。故而,過(guò)度醫(yī)療的受害人還應(yīng)包括致患侵權(quán)人、用人者、保險(xiǎn)公司等第三人。

    2.過(guò)度醫(yī)療損害的范圍。通說(shuō)認(rèn)為,過(guò)度醫(yī)療侵權(quán)責(zé)任的客觀結(jié)果要件是造成患者嚴(yán)重的人身、財(cái)產(chǎn)損害,包括財(cái)產(chǎn)權(quán)的直接受損、人身?yè)p害、因人身?yè)p害引起的間接經(jīng)濟(jì)損失、精神損害等[2],這些在案例樣本中均有反映,但實(shí)踐中,還普遍存在第三人遭受的非因其人身或所有權(quán)等權(quán)利受侵害而產(chǎn)生的財(cái)產(chǎn)損失,即純粹經(jīng)濟(jì)損失,過(guò)度醫(yī)療一旦發(fā)生,負(fù)有醫(yī)療費(fèi)用支付義務(wù)的第三人就會(huì)因支付額度的實(shí)際增加而產(chǎn)生純粹經(jīng)濟(jì)損失。

    3.知情同意與違法性阻卻。侵害患者身體的醫(yī)療行為得因同意而阻卻違法[3],筆者認(rèn)為,絕大部分醫(yī)療侵權(quán)中的知情同意可定性為“消極知情同意”,即“知情權(quán)利—說(shuō)明義務(wù)—同意權(quán)利”的模式[4],醫(yī)方基于患者的知情權(quán)履行說(shuō)明義務(wù),征得患者同意后始能阻卻違法。在過(guò)度醫(yī)療侵權(quán)案件中,還存在一種“積極知情同意”,即患者主動(dòng)要求過(guò)度醫(yī)療并獲得醫(yī)務(wù)人員同意。因此,在過(guò)度醫(yī)療侵權(quán)的違法性阻卻問(wèn)題上,有兩種知情同意情形須分別討論:對(duì)于消極的知情同意,醫(yī)方充分履行說(shuō)明義務(wù),且不過(guò)度說(shuō)明、夸大病情即可;對(duì)于“積極知情同意”,如果只涉及患者自身的財(cái)產(chǎn)權(quán)益減損或根據(jù)法律規(guī)定可以承諾放棄的人身權(quán)益,則可阻卻違法,但如果可能造成第三人權(quán)益減損等超出患者承諾權(quán)限的后果,且醫(yī)方明知或應(yīng)知的,即使充分對(duì)患者履行了說(shuō)明義務(wù),醫(yī)方亦不能民事免責(zé)。

    三、過(guò)度醫(yī)療侵害第三人權(quán)益的責(zé)任歸屬

    當(dāng)過(guò)度醫(yī)療侵害第三人權(quán)益時(shí),患者與醫(yī)方是否需要承擔(dān)責(zé)任,兩者的責(zé)任應(yīng)如何劃定,值得探討。

    1.要求患者與醫(yī)方擔(dān)責(zé)的正當(dāng)性。作為醫(yī)療服務(wù)需求方,當(dāng)醫(yī)療費(fèi)用的部分或全部比例無(wú)需自己承擔(dān)時(shí),患者的預(yù)算約束趨于軟化而容易進(jìn)行非理性醫(yī)療[5],在個(gè)案中,患者可能有故意讓加害人付出代價(jià)的意圖,或是試圖以過(guò)度檢查方式而為可能的訴訟搜集證據(jù)[6]。由于過(guò)度醫(yī)療侵權(quán)損害的發(fā)生可能有患者的過(guò)錯(cuò)因素,患者就其過(guò)錯(cuò)承擔(dān)責(zé)任無(wú)可非議,這有利于遏制過(guò)度醫(yī)療。至于醫(yī)務(wù)人員,其作為一類(lèi)專(zhuān)家,需要在執(zhí)業(yè)中盡高度注意義務(wù),如此才能保護(hù)社會(huì)公眾的合理信賴(lài)[7]?;趯?zhuān)家責(zé)任的特性,醫(yī)務(wù)人員不僅應(yīng)對(duì)患者負(fù)責(zé),還應(yīng)對(duì)一定范圍內(nèi)的第三人負(fù)責(zé),雖然醫(yī)務(wù)人員與第三人之間不存在合同關(guān)系,但當(dāng)其過(guò)度醫(yī)療行為造成第三人純粹經(jīng)濟(jì)損失,即產(chǎn)生侵權(quán)關(guān)系。

    2.患者責(zé)任存在的判定標(biāo)準(zhǔn)。目前,尚缺乏醫(yī)方對(duì)第三人承擔(dān)過(guò)度醫(yī)療侵權(quán)責(zé)任的案例,但存在較多判斷患者責(zé)任的裁判,其判定標(biāo)準(zhǔn)有待取舍。

    第一,兩種裁判標(biāo)準(zhǔn)的對(duì)立。參考表1,過(guò)度醫(yī)療患者責(zé)任的判定,實(shí)務(wù)中出現(xiàn)了兩種對(duì)立的標(biāo)準(zhǔn):“無(wú)必要性和合理性”標(biāo)準(zhǔn)與“惡意擴(kuò)大損失”標(biāo)準(zhǔn)。前者是指若鑒定結(jié)論等客觀證據(jù)表明,患者所接受的醫(yī)療行為或醫(yī)療過(guò)程不具有必要性和合理性,則不予支持患者對(duì)應(yīng)的醫(yī)療費(fèi)用。這種判定標(biāo)準(zhǔn)不考慮患者的主觀過(guò)錯(cuò),筆者推測(cè),有可能是裁判者以客觀不必要和不合理推定了主觀過(guò)錯(cuò),裁判思維或來(lái)源于《最高人民法院關(guān)于審理人身?yè)p害賠償案件適用法律若干問(wèn)題的解釋》:醫(yī)療費(fèi)根據(jù)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的收款憑證、病歷、診斷證明確定,賠償義務(wù)人可以主張治療缺乏必要性和合理性。后者不僅要求醫(yī)療行為或醫(yī)療過(guò)程不具有必要性和合理性,而且需要患者有擴(kuò)大損失的主觀惡意,才能認(rèn)定為過(guò)度醫(yī)療,這應(yīng)是對(duì)侵權(quán)責(zé)任法一般過(guò)錯(cuò)侵權(quán)思維方式的繼承。

    表1 兩種裁判標(biāo)準(zhǔn)的對(duì)立

    第二,邁向“惡意擴(kuò)大損失”標(biāo)準(zhǔn)。依據(jù)兩標(biāo)準(zhǔn)裁判的社會(huì)效果有差別,“無(wú)必要性和合理性”標(biāo)準(zhǔn)更傾向于保護(hù)第三人權(quán)益,對(duì)患者配置了更高的注意義務(wù)——謹(jǐn)慎維持醫(yī)療的必要性和合理性。但正如Whitaker 訴Kruse 案(以下簡(jiǎn)稱(chēng)“Whitaker案”)法官所指出的,無(wú)必要性和合理性標(biāo)準(zhǔn)將置患者于一種兩難的境地:接受醫(yī)生的治療方案,可能會(huì)被致患侵權(quán)人主張過(guò)度醫(yī)療;不接受醫(yī)生的治療方案,致患侵權(quán)人又可能主張患者未及時(shí)就醫(yī)以控制損失(Whitaker v.Kruse,495 N.E.2d 223(Ind.Ct.App.1986))。進(jìn)而,Whitaker 案確立了一個(gè)影響深遠(yuǎn)的Whitaker 規(guī)則:患者可因致患侵權(quán)人的過(guò)錯(cuò)行為所造成的傷害,以及因醫(yī)生的不當(dāng)診斷和不必要的治療導(dǎo)致的傷害加重得到賠償,患者只需要證明在選擇醫(yī)生時(shí)秉持了合理的謹(jǐn)慎(reasonable care)(Sibbing v.Cave,901 N.E.2d 1155(2009))。誠(chéng)然,患者因過(guò)度醫(yī)療而擴(kuò)大損失的部分是致患侵權(quán)人和醫(yī)方過(guò)錯(cuò)累積的可預(yù)見(jiàn)結(jié)果(Hillebrandt v.Holsum Bakeries,Inc.,267 So.2d 608(1972)),展開(kāi)而言,如果第三人可以預(yù)見(jiàn)患者可能遭受需要接受治療的損害,也應(yīng)認(rèn)識(shí)到治療本身所涉及的過(guò)度醫(yī)療風(fēng)險(xiǎn)。

    過(guò)錯(cuò)是過(guò)度醫(yī)療侵權(quán)責(zé)任的必要主觀要件,在判斷醫(yī)療機(jī)構(gòu)及其醫(yī)務(wù)人員是否構(gòu)成過(guò)度醫(yī)療時(shí),可以采用醫(yī)療必要性和合理性標(biāo)準(zhǔn),因?yàn)樵摽陀^標(biāo)準(zhǔn)可以同時(shí)確定醫(yī)方的主觀過(guò)錯(cuò)[8],但不應(yīng)搬用于患者過(guò)錯(cuò)的推定。因?qū)I(yè)知識(shí)特別不均等、信息嚴(yán)重不對(duì)稱(chēng),醫(yī)患關(guān)系中患者處于弱勢(shì)地位[9],患者通常只在選擇醫(yī)療機(jī)構(gòu)及醫(yī)務(wù)人員時(shí)有較為完全的自主權(quán),選定之后就處于被動(dòng)地位,當(dāng)醫(yī)方實(shí)施過(guò)度檢查、治療時(shí),其沒(méi)有足夠能力識(shí)別、拒阻以保障醫(yī)療的必要性和合理性。依據(jù)侵權(quán)法過(guò)錯(cuò)責(zé)任精神,結(jié)合Whitaker 規(guī)則,考慮我國(guó)存在患者選定醫(yī)務(wù)人員后主動(dòng)要求過(guò)度醫(yī)療的情況,筆者認(rèn)為,如果患者未惡意擴(kuò)大損失,即在選擇醫(yī)療機(jī)構(gòu)及醫(yī)務(wù)人員時(shí)履行了一般注意義務(wù),在選定醫(yī)務(wù)人員后沒(méi)有主動(dòng)要求過(guò)度醫(yī)療,縱然其客觀存在不必要和不合理的醫(yī)療費(fèi)用,仍應(yīng)因其沒(méi)有過(guò)錯(cuò)而無(wú)需承擔(dān)侵權(quán)責(zé)任。

    3.侵害第三人權(quán)益責(zé)任歸屬的判斷流程。如圖1 所示,假設(shè)過(guò)度醫(yī)療的客觀存在已被確定,若患者無(wú)惡意擴(kuò)大損失行為,醫(yī)方應(yīng)由于過(guò)錯(cuò)行為而對(duì)第三人承擔(dān)全部過(guò)度醫(yī)療侵權(quán)責(zé)任。那么,若患者惡意擴(kuò)大損失,且醫(yī)方對(duì)第三人不可預(yù)見(jiàn),則由患者就損失擴(kuò)大部分對(duì)第三人承擔(dān)責(zé)任。醫(yī)方明知或應(yīng)知第三人存在,考慮是否構(gòu)成醫(yī)患共謀,若患者與醫(yī)方由于存在某種利益一致性而形成“醫(yī)患共謀”[10],則應(yīng)就擴(kuò)大損失部分對(duì)第三人承擔(dān)連帶責(zé)任;若不存在共謀,醫(yī)方也應(yīng)因?qū)Φ谌擞蓄A(yù)見(jiàn)可能且患者超出承諾權(quán)限而不能免責(zé),是與患者構(gòu)成分別侵權(quán),各自承擔(dān)相應(yīng)責(zé)任或平均擔(dān)責(zé)。

    圖1 過(guò)度醫(yī)療侵害第三人權(quán)益責(zé)任歸屬判斷流程圖

    四、過(guò)度醫(yī)療非鑒定司法認(rèn)定標(biāo)準(zhǔn)構(gòu)建

    當(dāng)下,過(guò)度醫(yī)療侵權(quán)訴訟幾乎完全依賴(lài)醫(yī)療鑒定,因而研究其法律理論不能脫離鑒定問(wèn)題。唯鑒定的過(guò)度醫(yī)療訴訟,受害人勝訴率很低,鑒定程序啟動(dòng)難與訴訟成本增加阻礙了訴訟[11]?,F(xiàn)有學(xué)說(shuō)針對(duì)此問(wèn)題的解決方式是鑒定制度本身的改進(jìn)[12],實(shí)務(wù)中出現(xiàn)了少量非依據(jù)鑒定作出的過(guò)度醫(yī)療認(rèn)定,可歸納、甄選后構(gòu)建一種非鑒定司法認(rèn)定標(biāo)準(zhǔn)。

    1.不能完全依賴(lài)鑒定。筆者認(rèn)為過(guò)度醫(yī)療的認(rèn)定不能唯鑒定,除了阻礙訴訟的負(fù)面作用外,鑒定本身也具有一些局限性,而非鑒定標(biāo)準(zhǔn)有一定適用范圍。

    第一,鑒定立足“醫(yī)方標(biāo)準(zhǔn)”而忽視“患者標(biāo)準(zhǔn)”。如圖2,由于立場(chǎng)的不同和知識(shí)、信息、經(jīng)驗(yàn)的差別,醫(yī)方和患者判斷過(guò)度醫(yī)療自然有兩套不同的標(biāo)準(zhǔn),過(guò)度醫(yī)療鑒定包括醫(yī)學(xué)會(huì)的鑒定和司法鑒定,均采取偏向于“醫(yī)方標(biāo)準(zhǔn)”的專(zhuān)業(yè)標(biāo)準(zhǔn)?;颊邩?biāo)準(zhǔn)雖可能缺乏絕對(duì)的科學(xué)性但有時(shí)也有一定合理性,時(shí)??梢源硪话愦蟊姌?biāo)準(zhǔn)。在案件審理過(guò)程中融入人民群眾的常識(shí)、常情和常理,有助于實(shí)現(xiàn)精英智慧與群眾智慧的結(jié)合[13],個(gè)案中,法官應(yīng)思考患者標(biāo)準(zhǔn)是否合理并酌情采納。

    圖2 過(guò)度醫(yī)療認(rèn)定標(biāo)準(zhǔn)來(lái)源的設(shè)想

    第二,醫(yī)療鑒定結(jié)論不是法律結(jié)論?!搬t(yī)”與“法”之間有一道鴻溝,正如法官不輕易刺破醫(yī)學(xué)的神秘面紗,醫(yī)療鑒定一般也不會(huì)直接給予法律結(jié)論,如在(2016)新民申819 號(hào)案中,鑒定意見(jiàn)表述為:本案本質(zhì)上屬于過(guò)度醫(yī)療……神經(jīng)損傷系治療并發(fā)癥之一……手術(shù)所致神經(jīng)損傷如屬于免責(zé)范疇,醫(yī)療過(guò)錯(cuò)與神經(jīng)損傷之間不存在因果關(guān)系,該過(guò)錯(cuò)只是客觀上增加了醫(yī)療成本。如不屬于免責(zé)范疇,過(guò)錯(cuò)與神經(jīng)損傷之間存在因果關(guān)系,參與度大小建議委托方從法律實(shí)務(wù)層面進(jìn)行判斷。并發(fā)癥往往可以預(yù)見(jiàn),其難以避免和防范但不是絕對(duì)不能,醫(yī)護(hù)人員對(duì)其預(yù)見(jiàn)程度以及在多大程度上采取了有效防范措施是免責(zé)與否的考量因素[9]。筆者認(rèn)為,不可預(yù)見(jiàn)或不可避免的治療手段并發(fā)癥本應(yīng)作為免責(zé)事由,但過(guò)度醫(yī)療導(dǎo)致的并發(fā)癥,即使不可預(yù)見(jiàn)或不可避免,也不應(yīng)免責(zé),因?yàn)檫^(guò)度醫(yī)療本身是可以預(yù)見(jiàn)且避免的。上述鑒定意見(jiàn)并沒(méi)有直接給出法律上的結(jié)論,需要法官結(jié)合鑒定意見(jiàn)、依據(jù)法律知識(shí)才能得出結(jié)果。

    第三,鑒定未必精確。鑒定本身未必能精確計(jì)算過(guò)度醫(yī)療的費(fèi)用額度,據(jù)(2019)內(nèi)民申3012號(hào)一案可知,確定不必要和不合理的費(fèi)用往往最終還是需要法官根據(jù)鑒定意見(jiàn)加以主觀判斷:鑒定意見(jiàn)認(rèn)為上述費(fèi)用不合理,但鑒定人明確表示,《鑒定意見(jiàn)書(shū)》中醫(yī)療費(fèi)用合理性1-18 項(xiàng),只是按照一般醫(yī)學(xué)常規(guī),判斷該藥物的使用或診療行為合不合理,但是具體診療行為因人而異,不能回答合理費(fèi)用應(yīng)是多少、不合理的費(fèi)用應(yīng)是多少。

    第四,非鑒定認(rèn)定具有正當(dāng)性和一定適用范圍。并非所有的過(guò)度醫(yī)療案件均需要鑒定,有些只涉及醫(yī)療法規(guī)范、生活經(jīng)驗(yàn)和醫(yī)學(xué)常識(shí),法官根據(jù)非鑒定標(biāo)準(zhǔn)即可以判定。對(duì)于需要鑒定的案件,即使當(dāng)事人均配合鑒定,也可能因鑒定機(jī)構(gòu)原因無(wú)法得到鑒定結(jié)果,對(duì)此法官不應(yīng)拒絕審判,此時(shí)可根據(jù)非鑒定認(rèn)定標(biāo)準(zhǔn)加以裁決。當(dāng)案件獲得了鑒定結(jié)果,亦不應(yīng)完全依賴(lài)鑒定結(jié)果,法官應(yīng)基于其專(zhuān)業(yè)保持相對(duì)獨(dú)立性和自我判斷,可基于非鑒定認(rèn)定標(biāo)準(zhǔn)對(duì)鑒定結(jié)論內(nèi)容的合法性與合理性盡可能地審核,當(dāng)鑒定結(jié)論內(nèi)容是合法且合理的,法官亦通常需要參考非鑒定標(biāo)準(zhǔn)確定醫(yī)療合理費(fèi)用和不合理費(fèi)用的精確數(shù)額,得出最終的法律結(jié)論。

    2.非鑒定認(rèn)定標(biāo)準(zhǔn)探討。以案例研究為基礎(chǔ),筆者初步歸納出以下非鑒定認(rèn)定標(biāo)準(zhǔn):

    第一,根據(jù)醫(yī)療相關(guān)法規(guī)范。醫(yī)療行為的違法性判斷須依照醫(yī)療相關(guān)法規(guī)范,包括醫(yī)療衛(wèi)生管理法律、法規(guī)、規(guī)章和診療護(hù)理規(guī)范、常規(guī)[14],還應(yīng)包括人身權(quán)侵權(quán)相關(guān)法規(guī)范等。如表2,實(shí)務(wù)中存在一些案件,法官純粹依據(jù)醫(yī)療相關(guān)法規(guī)范,通過(guò)確定治療終結(jié)的應(yīng)然時(shí)刻,對(duì)比實(shí)際時(shí)刻判定是否構(gòu)成過(guò)度醫(yī)療,劃分合理費(fèi)用與不合理費(fèi)用。因此,在某些案件中,法官若僅依靠醫(yī)療相關(guān)法規(guī)范而不需要醫(yī)學(xué)專(zhuān)業(yè)知識(shí),即可排除合理懷疑、確定過(guò)度醫(yī)療存在與否以及過(guò)度醫(yī)療損害的金額,則應(yīng)大膽適用。

    表2 依據(jù)醫(yī)療相關(guān)法規(guī)范認(rèn)定過(guò)度醫(yī)療案例表

    第二,參考醫(yī)療行政部門(mén)的意見(jiàn)。在現(xiàn)實(shí)中,患者、第三人向衛(wèi)生健康或醫(yī)療保障行政部門(mén)投訴、舉報(bào)過(guò)度醫(yī)療,若獲得行政部門(mén)的認(rèn)定——如行政處罰文書(shū),由于醫(yī)療行政部門(mén)的權(quán)威性和在醫(yī)事法規(guī)與醫(yī)學(xué)知識(shí)方面的專(zhuān)業(yè)性,患者、第三人應(yīng)可以此認(rèn)定作為訴訟證據(jù)。法院還可以主動(dòng)咨詢(xún)醫(yī)療行政部門(mén)的專(zhuān)業(yè)意見(jiàn),由醫(yī)療行政部門(mén)按照醫(yī)療衛(wèi)生管理法律、行政法規(guī)、衛(wèi)生部門(mén)規(guī)章和相關(guān)檢驗(yàn)操作規(guī)程、常規(guī)流程確立的診療規(guī)范,確認(rèn)是否構(gòu)成過(guò)度醫(yī)療〔(2017)吉民申665 號(hào)〕,實(shí)踐中已出現(xiàn)了法院就是否存在過(guò)度檢查咨詢(xún)衛(wèi)健部門(mén),并以其專(zhuān)家討論意見(jiàn)作為裁判參考的做法〔(2017)湘民申1849 號(hào)〕。

    第三,依據(jù)生活經(jīng)驗(yàn)、醫(yī)學(xué)常識(shí)與公正理念。如表3,判斷是否存在過(guò)度醫(yī)療事實(shí),在有些案件中并不需要用到專(zhuān)業(yè)醫(yī)學(xué)知識(shí),或者只涉及生活經(jīng)驗(yàn)和醫(yī)學(xué)常識(shí)范圍內(nèi)的醫(yī)學(xué)知識(shí),因而出現(xiàn)了若干依據(jù)生活經(jīng)驗(yàn)、醫(yī)學(xué)常識(shí)與公正理念判定過(guò)度醫(yī)療的裁判。此處的“生活經(jīng)驗(yàn)”標(biāo)準(zhǔn)要求法官依據(jù)一般大眾的生活經(jīng)驗(yàn),而不能偏聽(tīng)偏信當(dāng)事人據(jù)其個(gè)體經(jīng)驗(yàn)得出的結(jié)論,例如,有患者以自己和鄰居病情相同花費(fèi)更多為由主張醫(yī)方過(guò)度醫(yī)療〔(2019)渝民申1691 號(hào)〕。

    表3 依據(jù)生活經(jīng)驗(yàn)、醫(yī)學(xué)常識(shí)與公正理念認(rèn)定過(guò)度醫(yī)療案例表

    實(shí)踐日新月異,理論需與時(shí)偕行。筆者針對(duì)過(guò)度醫(yī)療侵權(quán)法律理論進(jìn)行了修整與補(bǔ)充兩方面的工作?!靶拚贬槍?duì)過(guò)度醫(yī)療侵權(quán)基礎(chǔ)理論:支持了過(guò)度醫(yī)療“多因說(shuō)”定義,拓寬了當(dāng)事人范圍,將第三人純粹經(jīng)濟(jì)損失納入損害范疇,并提出“積極知情同意”概念。至于“補(bǔ)充”,則包括:其一,探討了過(guò)度醫(yī)療侵害第三人權(quán)益的責(zé)任歸屬,一言以蔽之,“惡意擴(kuò)大損失”的患者承擔(dān)一般過(guò)錯(cuò)責(zé)任,醫(yī)方承擔(dān)專(zhuān)家責(zé)任,兩者的責(zé)任可能出現(xiàn)交錯(cuò)連帶;其二,嘗試構(gòu)建過(guò)度醫(yī)療非鑒定司法認(rèn)定標(biāo)準(zhǔn),包含“根據(jù)醫(yī)療相關(guān)法規(guī)范”“參考醫(yī)療行政部門(mén)的認(rèn)定”“依據(jù)生活經(jīng)驗(yàn)、醫(yī)學(xué)常識(shí)與公正理念”三種認(rèn)定標(biāo)準(zhǔn)。

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