我院靜配中心成功干預(yù)問(wèn)題醫(yī)囑匯總分析

張婉,魏小麗,楊春霞（北京市順義區(qū)醫(yī)院,北京 101312）

2021年7月我院靜配中心正式開(kāi)展工作。消化科、骨科等七大科室的住院患者靜脈用藥醫(yī)囑進(jìn)入靜配中心審核并配置。藥物在配置前，每位患者的醫(yī)囑均通過(guò)藥師審核合格后調(diào)配。藥師審核后的醫(yī)囑，在藥物的配伍合理性、溶液配置的穩(wěn)定性方面得到有效保證。

1 資料和方法

資料來(lái)源于2021年7月-2021年9月我院靜配中心成功干預(yù)的問(wèn)題醫(yī)囑共計(jì)141份。這些問(wèn)題醫(yī)囑均為藥師在審核醫(yī)囑工作中發(fā)現(xiàn)的，并及時(shí)與醫(yī)師電話溝通，同時(shí)退回處方請(qǐng)醫(yī)師修改，保證處方的合理性?，F(xiàn)根據(jù)《處方管理辦法》、《醫(yī)院處方點(diǎn)評(píng)管理規(guī)范（試行）》、《臨床用藥須知》、《新編藥物學(xué)》、藥品說(shuō)明書(shū)等進(jìn)行匯總分析。

2 結(jié)果

根據(jù)《醫(yī)院處方點(diǎn)評(píng)管理規(guī)范（試行）》將141份醫(yī)囑分類(lèi)匯總。配伍不適宜66份（46.81%），溶媒選擇不適宜39份（27.66%），初溶溶媒選擇不適宜36份（25.53%）。配伍不適宜中，丙氨酰谷氨酰胺與復(fù)方氨基酸比例失衡占比最多，見(jiàn)表1；溶媒選擇不適宜中，水溶性維生素溶媒選擇不合理比例最大，見(jiàn)表2；初溶溶媒應(yīng)選擇滅菌注射用水的問(wèn)題見(jiàn)表3。

表1 配伍不適宜涉及藥品

表2 溶媒不適宜涉及藥品

表3 初溶溶媒不適宜涉及藥品

3 討論

3.1 配伍不適宜 配伍不適宜涉及兩方面。一方面生理需求配伍不適宜，另一方面化學(xué)配伍不適宜。與生理需求配伍不適宜相關(guān)的藥物有兩種，一是丙氨酰谷氨酰胺與復(fù)方氨基酸的配伍比例失衡。丙氨酰谷氨酰胺的說(shuō)明書(shū)明確要求通過(guò)本品供給的氨基酸不超過(guò)全部氨基酸比例的20%。靜脈用丙氨酰-谷氨酰胺雙肽臨床應(yīng)用專家共識(shí)（2021）根據(jù)循證醫(yī)學(xué)實(shí)踐將這一比例修正為20%-30%，和歐盟Ala-Gln雙肽說(shuō)明書(shū)相一致[1]。在這個(gè)比例配伍下，為患者提供的全部氨基酸既可以滿足重癥情況時(shí)機(jī)體對(duì)谷氨酰胺的需求增長(zhǎng)，又保證了其他氨基酸的供應(yīng)，為機(jī)體更好地利用氨基酸合成蛋白質(zhì)提供了必需的底物。二是復(fù)方氨基酸單獨(dú)輸注的問(wèn)題。氨基酸是人體合成蛋白質(zhì)的底物，只有在保證葡萄糖和脂肪乳充足能量供應(yīng)的前提下，微量元素、維生素、電解質(zhì)供應(yīng)充足的情況下，才可能實(shí)現(xiàn)氨基酸順利轉(zhuǎn)化為蛋白質(zhì)。2021腸外營(yíng)養(yǎng)安全性管理中國(guó)專家共識(shí)[2]也明確指出腸外營(yíng)養(yǎng)液應(yīng)該是全合一的營(yíng)養(yǎng)液，單瓶輸注氨基酸是不可取的補(bǔ)充蛋白質(zhì)的方法。此外，化學(xué)配伍不適宜的情況涉及以葡萄糖為溶媒的藥物加入胰島素的問(wèn)題。胰島素可加入配伍禁忌表或藥品說(shuō)明書(shū)中標(biāo)明可配伍的藥物如肌苷注射液中，不能與無(wú)證據(jù)支持的藥品混合配伍[3]，比如中藥注射劑，本身成分復(fù)雜，單獨(dú)輸注都有可能引起過(guò)敏等不良反應(yīng)，加入胰島素后，可能增加藥物的不穩(wěn)定性，在沒(méi)有確切實(shí)驗(yàn)證據(jù)證明安全的前提下，不應(yīng)該加入任何藥物混合輸注。

3.2 溶媒選擇不適宜 水溶性維生素說(shuō)明書(shū)及維生素制劑臨床應(yīng)用專家共識(shí)[4]均指出水溶性維生素1支應(yīng)使用10ml脂溶性維生素或脂肪乳注射液或無(wú)電解質(zhì)的葡萄糖或滅菌注射用水溶解，但醫(yī)師在無(wú)脂肪乳配方的腸外營(yíng)養(yǎng)醫(yī)囑中常用糖鹽水作溶媒。已有研究報(bào)道[5]水溶性維生素與強(qiáng)電解質(zhì)溶液配伍后不溶性微粒增加，故水溶性維生素應(yīng)嚴(yán)格按照說(shuō)明書(shū)及共識(shí)的要求配伍。吡柔比星的適宜溶媒為5%葡萄糖注射液，使用其他溶媒可因pH的改變析出沉淀[6]，嚴(yán)格按照藥品說(shuō)明書(shū)的配伍推薦是最安全的。酮咯酸氨丁三醇單獨(dú)靜脈滴注時(shí)，為保證快速起效，應(yīng)使用100ml及以下的溶媒溶解[7]，方能達(dá)到較好的治療效果。谷胱甘肽的水溶液穩(wěn)定性差，說(shuō)明書(shū)推薦用100ml的溶媒溶解。有文獻(xiàn)研究谷胱甘肽水溶液2小時(shí)后溶液藥物含量下降明顯[8]，用100ml的溶媒，正常滴注時(shí)間在半個(gè)小時(shí)左右，保證谷胱甘肽的穩(wěn)定性和有效性，故推薦谷胱甘肽用100ml溶媒稀釋使用。

3.3 初溶溶媒選擇不適宜 表3涉及的藥品說(shuō)明書(shū)均推薦用滅菌注射用水初溶后再加入0.9%氯化鈉或5%葡萄糖中進(jìn)一步稀釋使用。這主要是為了保證藥品充分溶解。例如鹽酸萬(wàn)古霉素是萬(wàn)古霉素的鹽酸鹽，因與0.9%氯化鈉注射液同含有氯離子可造成同離子效應(yīng)[9]，造成鹽酸萬(wàn)古霉素的溶解度下降，故先用滅菌注射用水初溶后，保證充分溶解，再加入0.9%氯化鈉注射液使用，可保證鹽酸萬(wàn)古霉素溶解充分。又如注射用谷氨酰谷氨酰胺10g，說(shuō)明書(shū)明確提出需要用滅菌注射用水50ml溶解后與復(fù)方氨基酸配伍使用。臨床中有些科室直接用復(fù)方氨基酸去溶解注射用丙氨酰谷氨酰胺，這有可能影響到復(fù)方氨基酸中某些氨基酸的溶解度，導(dǎo)致溶解度低的氨基酸析出。

綜上所述，靜配中心開(kāi)展的醫(yī)囑前置審核，有效地?cái)r截了不合理處方，促進(jìn)了住院醫(yī)囑的合理性，為患者的安全用藥保駕護(hù)航。