代謝減重手術(shù)個(gè)案管理護(hù)士崗位設(shè)置及效果評(píng)價(jià)

孫巧玲，魏 娜，周玉潔，張鶴立，李葆華

北京大學(xué)第三醫(yī)院，北京 100191

肥胖是一個(gè)世界性問(wèn)題，世界衛(wèi)生組織（WHO）公布數(shù)據(jù)顯示，全世界18歲以上人口中肥胖者占13%[1]。代謝減重手術(shù)逐漸成為快速、有效治療肥胖癥及其代謝性疾病問(wèn)題的重要手段[2]，是治療肥胖合并2型糖尿病的有效方法，可改善病人代謝性問(wèn)題[3]。同時(shí)，已有研究顯示，代謝減重手術(shù)還可以在一定程度上提高肥胖癥病人的生活質(zhì)量[4]。代謝減重手術(shù)遠(yuǎn)期體重管理較差，需要專人管理。個(gè)案管理護(hù)士在改善復(fù)雜疾病和慢性病方面有良好作用，可降低治療花費(fèi)和時(shí)間[5-9]。為更好地管理代謝減重手術(shù)病人的體重，滿足院內(nèi)發(fā)展及完善病人全程連續(xù)管理需求，我院對(duì)個(gè)案管理護(hù)士崗位進(jìn)行了積極探索，以期提高病人減重效果并減少相關(guān)并發(fā)癥發(fā)生。

1 對(duì)象與防范

1.1 研究對(duì)象 選取2019年11月—2020年9月接受代謝減重手術(shù)個(gè)案管理的病人53例作為研究對(duì)象。納入標(biāo)準(zhǔn)：①符合代謝綜合征診斷標(biāo)準(zhǔn)及《中國(guó)肥胖和2型糖尿病外科治療指南(2014)》手術(shù)指證[10]；②首次接受減重手術(shù)；③年齡≥18歲；④意識(shí)清楚，無(wú)語(yǔ)言溝通障礙，理解能力正常；⑤自愿參加本研究。排除標(biāo)準(zhǔn)：①有精神疾病史或認(rèn)知障礙；②患有中樞及周?chē)窠?jīng)系統(tǒng)疾?。虎酆喜?yán)重并發(fā)癥；④存在運(yùn)動(dòng)功能障礙，無(wú)法自主活動(dòng)。

1.2 干預(yù)方法

1.2.1 制定方案 調(diào)取既往病例數(shù)據(jù)，結(jié)合我院前期代謝減重手術(shù)病人的就診流程和管理需求，制定代謝減重手術(shù)個(gè)案管理護(hù)士聘用條件、崗位職責(zé)、工作范圍、工作流程、隨訪管理等相關(guān)內(nèi)容。①崗位聘用條件：具有本科及以上學(xué)歷，具備初級(jí)以上職稱；具有8年以上普外科胃腸專業(yè)護(hù)理工作經(jīng)驗(yàn)并擔(dān)任主管護(hù)士2年及以上；具備良好的溝通協(xié)調(diào)能力，并具備一定組織能力；具備一定授課能力等；具有一定科研意識(shí)及能力。②崗位職責(zé)：遵循護(hù)理部及普外科規(guī)定的個(gè)案管理護(hù)士崗位說(shuō)明，完成個(gè)案管理護(hù)士的病人管理本職工作；在個(gè)案管理工作中收集病人資料并進(jìn)行資料及數(shù)據(jù)整合，及時(shí)記錄存儲(chǔ)；根據(jù)工作內(nèi)容梳理、制定個(gè)案管理工作臨床路徑，更好地管理病人及完成工作；參與所管理病人的多學(xué)科診療，及時(shí)記錄討論結(jié)果并協(xié)助討論意見(jiàn)的落實(shí)；根據(jù)普外科疾病需求制定出院病人隨訪制度及隨訪指標(biāo)，隨時(shí)調(diào)整相關(guān)內(nèi)容；針對(duì)個(gè)案管理工作制定面向病人、醫(yī)療及護(hù)理的滿意度調(diào)查計(jì)劃；工作中注意收集、整理醫(yī)護(hù)團(tuán)隊(duì)工作中的不足，通知相關(guān)工作負(fù)責(zé)人并提出合理化建議。③工作范圍：根據(jù)前期我院代謝減重手術(shù)病人的就診流程和管理需求，制定個(gè)案管理護(hù)士工作范疇，即跟隨醫(yī)生出門(mén)診，協(xié)助醫(yī)生完成減重手術(shù)咨詢者的管理；招募減重手術(shù)病人，減少病人流失；完成電話及線上減重咨詢者的管理，解答相關(guān)問(wèn)題；協(xié)調(diào)跟進(jìn)減重手術(shù)病人的住院、檢查、多學(xué)科協(xié)作及手術(shù)安排等；按規(guī)定時(shí)間完成病人訪視（住院期間及術(shù)后1年內(nèi)）；督促術(shù)后病人定時(shí)完成復(fù)查并完成相關(guān)數(shù)據(jù)的收集及整合；協(xié)助醫(yī)生管理、調(diào)整臨床路徑；協(xié)助護(hù)理團(tuán)隊(duì)完善圍術(shù)期護(hù)理常規(guī)及臨床管理規(guī)范；協(xié)助醫(yī)生加強(qiáng)宣傳，擴(kuò)大影響；根據(jù)需求定時(shí)組織“患教會(huì)”及義診等活動(dòng)。④工作流程：明確個(gè)案管理護(hù)士工作路徑及工作內(nèi)容，從病人咨詢至術(shù)后1年隨訪管理完成即視為完整完成1例病人的個(gè)案管理工作，具體工作流程詳見(jiàn)圖1。⑤隨訪管理：個(gè)案管理護(hù)士于術(shù)后1個(gè)月、術(shù)后6個(gè)月、術(shù)后1年對(duì)代謝減重手術(shù)病人進(jìn)行隨訪管理，采用自設(shè)的隨訪管理表單進(jìn)行隨訪，內(nèi)容包括病人一般資料、隨訪階段、進(jìn)食情況及不良反應(yīng)、病情變化、心理狀況、運(yùn)動(dòng)狀況及指導(dǎo)內(nèi)容等，隨訪形式包括門(mén)診面對(duì)面隨訪、電話隨訪、微信線上隨訪等。

1.2.2 實(shí)施干預(yù) 我院針對(duì)代謝減重手術(shù)病人設(shè)立專職個(gè)案管理護(hù)士1名，工齡20年，主管護(hù)師，代謝減重手術(shù)病人個(gè)案管理干預(yù)期間共管理53例病人。

1.3 評(píng)價(jià)指標(biāo) ①病例管理效果：對(duì)病人的過(guò)程層面?zhèn)€案管理效果進(jìn)行分析，統(tǒng)計(jì)干預(yù)實(shí)施期間登記完成率（按規(guī)定完成登記例數(shù)/管理例數(shù)×100%）、追蹤完整率（按計(jì)劃回訪例數(shù)/管理例數(shù)×100%）、留治率（留院手術(shù)治療例數(shù)/管理例數(shù)×100%）、失聯(lián)率（與個(gè)案管理護(hù)士中斷聯(lián)系/管理例數(shù)×100%）、轉(zhuǎn)院率(經(jīng)我院門(mén)診就診后改去其他醫(yī)院就診例數(shù)/管理例數(shù)×100%）、中斷率（已收入院后改去其他醫(yī)院就診或手術(shù)例數(shù)/管理例數(shù)×100%）。②減重管理效果：統(tǒng)計(jì)術(shù)前、術(shù)后1個(gè)月、術(shù)后6個(gè)月、術(shù)后1年病人體重及體質(zhì)指數(shù)。③病人滿意度：采用自制個(gè)案管理護(hù)士工作滿意度調(diào)查表于術(shù)后6個(gè)月時(shí)對(duì)病人進(jìn)行調(diào)查，包括9個(gè)條目，各條目分為非常滿意、滿意、尚可、不滿意、非常不滿意5個(gè)選項(xiàng)。④個(gè)案管理護(hù)士職業(yè)滿意情況：于2021年10月通過(guò)訪談了解護(hù)士執(zhí)業(yè)滿意情況。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 所有病人資料由雙人錄入，采用SPSS 20.0進(jìn)行數(shù)據(jù)統(tǒng)計(jì)和分析。定量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（±s）表示，采用t檢驗(yàn)、重復(fù)測(cè)量方差分析，定性資料以頻數(shù)及百分比（%）表示，組間比較采用χ2檢驗(yàn)，以P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 病例管理效果 對(duì)病人的過(guò)程層面?zhèn)€案管理效果分析顯示，個(gè)案管理整體效果較好，個(gè)案管理完整，失聯(lián)率、轉(zhuǎn)院率及中斷率較低，依次為3.77%(2/53）、0（0/53）、7.55%（4/53）；登記完成率、追蹤完整率、留治率較高，依次為100.00%（53/53）、96.23%(51/53）、92.45%(49/53）。

2.2 減重管理效果 53例病人中有2例病人失聯(lián)，4例病人中斷聯(lián)系，31例病人未達(dá)到1年隨訪期，16例病人完成全部隨訪管理，其中，男7名，女9名。減重管理效果詳見(jiàn)表1。

表1 減重管理效果（±s）

表1 減重管理效果（±s）

時(shí)間術(shù)前術(shù)后1個(gè)月術(shù)后6個(gè)月術(shù)后1年F值P例數(shù)16 16 16 16體重（kg）118.17±21.11 102.09±16.74 82.63±15.88 75.49±14.45 236.50<0.001體質(zhì)指數(shù)(kg/m2)40.22±4.99 34.77±4.01 28.01±3.69 25.79±2.96 265.33<0.001

2.3 病人滿意度 共47例病人接受了滿意度調(diào)查，結(jié)果見(jiàn)表2。

表2 病人滿意度（n=47） 單位：例（%）

2.4 個(gè)案管理護(hù)士職業(yè)滿意情況 對(duì)代謝減重手術(shù)個(gè)案管理護(hù)士進(jìn)行職業(yè)滿意度訪談，總結(jié)如下：①極大滿足了護(hù)士的自我職業(yè)發(fā)展需求；②專業(yè)能力提升；③職業(yè)認(rèn)同感提升；④激發(fā)了內(nèi)在職業(yè)發(fā)展動(dòng)力。

3 討論

3.1 代謝減重手術(shù)個(gè)案管理護(hù)士工作有利于滿足病人需求，提高醫(yī)療質(zhì)量 自代謝減重手術(shù)個(gè)案管理護(hù)士崗位設(shè)立以來(lái)，通過(guò)明確和制定個(gè)案管理護(hù)士聘用條件、崗位職責(zé)、工作范圍、工作流程、隨訪管理等相關(guān)內(nèi)容，梳理崗位內(nèi)容和工作路徑，提升了代謝減重手術(shù)個(gè)案管理護(hù)士崗位工作有效性，滿足了臨床醫(yī)療工作需求。我院設(shè)立1名高年資的代謝減重手術(shù)專職個(gè)案管理護(hù)士開(kāi)展個(gè)案管理工作，共管理病人53例，登記完成率為100.00%，追蹤完整率為96.23%，留治率為92.45%，失聯(lián)率為3.77%，轉(zhuǎn)院率為0及中斷率為7.55%，表明病人個(gè)案管理質(zhì)量較高，個(gè)案管理過(guò)程層面的指標(biāo)較好，與個(gè)案管理護(hù)理工作室團(tuán)隊(duì)取得了同水平的個(gè)案管理臨床管理有效性[11]，顯示了代謝減重手術(shù)個(gè)案管理護(hù)士管理臨床工作的科學(xué)性及個(gè)案管理工作的高質(zhì)量，極大地促進(jìn)了醫(yī)療質(zhì)量的提升，保證了病人在院期間治療及臨床管理、就診滿意度、院外隨訪管理質(zhì)量。同時(shí)，也提高了臨床醫(yī)護(hù)工作效率，減少了醫(yī)護(hù)患間糾紛發(fā)生，病人連續(xù)性管理更完善。此外，本研究病人對(duì)個(gè)案管理護(hù)士的工作滿意度評(píng)價(jià)顯示，9個(gè)條目的滿意度評(píng)價(jià)中，非常滿意和滿意占比之和均為100.00%，說(shuō)明個(gè)案管理護(hù)士工作得到病人的高度認(rèn)可。

3.2 代謝減重手術(shù)個(gè)案管理護(hù)士工作有利于改善病人減重效果 代謝減重手術(shù)個(gè)案管理護(hù)士通過(guò)對(duì)就診病人進(jìn)行診療管理、飲食指導(dǎo)、體重監(jiān)測(cè)、定期隨訪管理、微信群線上答疑，有利于保證病人體重及飲食管理效果。本研究中共16例病人完成1年全程隨訪工作，病人在術(shù)前、術(shù)后1個(gè)月、術(shù)后6個(gè)月、術(shù)后1年的體重和體質(zhì)指數(shù)呈逐漸下降趨勢(shì)，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.001），說(shuō)明病人在長(zhǎng)期體重改善中取得良好效果。病人體質(zhì)指數(shù)從術(shù)前的(40.22±4.99)kg/m2下降至術(shù)后1年的（25.79±2.96）kg/m2，病人從肥胖體型恢復(fù)為正常體型。減重手術(shù)后病人常面臨體重反彈或過(guò)度減輕的情況，可能與代謝減重術(shù)后病人缺乏管理指導(dǎo)有關(guān)。在肥胖病人的一線治療過(guò)程中，護(hù)士發(fā)揮著關(guān)鍵作用[12]。我院設(shè)立代謝減重手術(shù)個(gè)案管理護(hù)士，體現(xiàn)了對(duì)護(hù)士工作的重視，有利于更好地為代謝減重手術(shù)病人遠(yuǎn)期體重管理提供更全面的支持，保證代謝減重手術(shù)病人遠(yuǎn)期治療效果。

3.3 個(gè)案管理護(hù)士崗位設(shè)立有利于推動(dòng)護(hù)士職業(yè)發(fā)展 《全國(guó)護(hù)理事業(yè)發(fā)展規(guī)劃（2016—2020年）》明確指出：“發(fā)展?？谱o(hù)士隊(duì)伍，提高?？谱o(hù)理水平。選擇部分臨床急需、相對(duì)成熟的專科護(hù)理領(lǐng)域，逐步發(fā)展專科護(hù)士隊(duì)伍”[13]。深入拓展護(hù)士的專科工作內(nèi)容及工作崗位是促進(jìn)護(hù)士職業(yè)發(fā)展的重要途徑。本研究通過(guò)創(chuàng)新設(shè)立代謝減重手術(shù)個(gè)案管理護(hù)士崗位，擴(kuò)大了護(hù)士的崗位選擇，可以更好地滿足護(hù)士的不同職業(yè)需求，為護(hù)士提供多樣化的職業(yè)選擇。同時(shí)，高年資護(hù)士擔(dān)任個(gè)案管理專職護(hù)士也能更好地利用自身的臨床護(hù)理專業(yè)知識(shí)，對(duì)護(hù)理事業(yè)發(fā)展有積極、正向影響。

4 小結(jié)

代謝減重手術(shù)個(gè)案管理護(hù)士專職崗位的設(shè)置實(shí)現(xiàn)了減重病人的院內(nèi)、院外全程化管理，有利于更好地保證病人的治療效果和體重管理，同時(shí)，也促進(jìn)了護(hù)理專科崗位的探索性發(fā)展。但本研究為單中心、單科室研究，未來(lái)應(yīng)向多科室、多中心方向進(jìn)行深入研究，探索崗位設(shè)置的科學(xué)性和病人管理的有效性。