糖尿病足潰瘍復(fù)發(fā)風(fēng)險(xiǎn)預(yù)測(cè)模型的構(gòu)建

呂 靜，袁 麗，李 饒，黃鳳梅

1.四川大學(xué)華西護(hù)理學(xué)院/四川大學(xué)華西醫(yī)院，四川 610041；2.四川大學(xué)華西醫(yī)院/四川大學(xué)華西護(hù)理學(xué)院

糖尿病足潰瘍（diabetic foot ulcer,DFU）是糖尿病病人最嚴(yán)重的并發(fā)癥之一，具有致殘率、致死率高，臨床治療難度大，住院時(shí)間長(zhǎng)，醫(yī)療花費(fèi)大，遠(yuǎn)期結(jié)局不良等特點(diǎn)[1-3]。已有研究顯示，糖尿病足潰瘍1年復(fù)發(fā)率為30.6%～31.6%[4-5],2年復(fù)發(fā)率為41.5%～61.3%[6-8]，3年復(fù)發(fā)率為47.0%～64.4%[5,9]?？梢?jiàn)，糖尿病足潰瘍?cè)缙趶?fù)發(fā)率較高。另有研究發(fā)現(xiàn)，糖尿病足病人會(huì)因早期復(fù)發(fā)增加焦慮、抑郁情緒，降低治療依從性[10]?？梢?jiàn)，通過(guò)構(gòu)建風(fēng)險(xiǎn)預(yù)測(cè)模型，早期篩選出糖尿病足潰瘍復(fù)發(fā)高危人群，有針對(duì)性地加強(qiáng)糖尿病足預(yù)防與個(gè)體化干預(yù)，對(duì)降低糖尿病足潰瘍復(fù)發(fā)率、提高病人生活質(zhì)量具有重要的科學(xué)和實(shí)踐意義。本研究對(duì)成都市某三級(jí)甲等醫(yī)院糖尿病足潰瘍病人進(jìn)行調(diào)查，分析病人1年內(nèi)潰瘍復(fù)發(fā)情況及影響因素，并構(gòu)建風(fēng)險(xiǎn)預(yù)測(cè)模型，以期為降低糖尿病足潰瘍復(fù)發(fā)與開(kāi)展針對(duì)性干預(yù)提供依據(jù)。

1 對(duì)象與方法

1.1 研究對(duì)象 采用便利抽樣法選取2015年1月—2019年7月在成都市某三級(jí)甲等醫(yī)院經(jīng)住院治療后潰瘍愈合的糖尿病足潰瘍病人作為研究對(duì)象。納入標(biāo)準(zhǔn)：①符合世界衛(wèi)生組織制定的糖尿病診斷標(biāo)準(zhǔn)[3]；②Wagner分級(jí)1級(jí)（足部表淺潰瘍、無(wú)感染征象）及以上的糖尿病足病人[11]；③足潰瘍處于愈合狀態(tài)。排除標(biāo)準(zhǔn)：①其他非糖尿病原因?qū)е碌淖銤儯虎诰芙^參與隨訪；③合并惡性腫瘤及危重癥。本研究已通過(guò)四川大學(xué)華西護(hù)理學(xué)院/四川大學(xué)華西醫(yī)院倫理委員會(huì)批準(zhǔn)，所有病人均知情同意并自愿參與本研究。

1.2 調(diào)查工具

1.2.1 一般資料調(diào)查表 由研究者自行設(shè)計(jì)，分為社會(huì)人口學(xué)特征及病史評(píng)估2個(gè)部分。①社會(huì)人口學(xué)特征：包括姓名、性別、年齡、婚姻狀況、體質(zhì)指數(shù)等。②病史評(píng)估：包括糖尿病周圍神經(jīng)病變、糖尿病視網(wǎng)膜病變、糖尿病腎病、糖尿病足潰瘍史、糖尿病病程、糖化血紅蛋白、吸煙史、飲酒史等。

1.2.2 糖尿病足高危因素篩查表 由課題組自制，包括初篩表和復(fù)篩表2個(gè)部分。①初篩表：包括病人足部皮膚顏色異常、皮膚情況（如胼胝）等。②復(fù)篩表：包括足部癥狀、音叉檢查等。該篩查表各條目信度為0.812～1.000，效度為0.800～1.000，具有良好信效度。

1.3 資料收集方法 通過(guò)醫(yī)院信息系統(tǒng)收集病人基線資料，通過(guò)電話隨訪、門診隨訪與院外管理系統(tǒng)隨訪結(jié)合，記錄病人足部狀況，隨訪時(shí)間為1年，電話隨訪由本人與內(nèi)分泌代謝科?？谱o(hù)士進(jìn)行，門診隨訪由內(nèi)分泌代謝科門診護(hù)士進(jìn)行，院外管理系統(tǒng)隨訪由內(nèi)分泌代謝科教育護(hù)士進(jìn)行。通過(guò)統(tǒng)一的隨訪表收集病人具體復(fù)發(fā)部位情況及復(fù)發(fā)潰瘍數(shù)量等。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)分析 采用SPSS 25.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)分析。正態(tài)分布的定量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（±s）表示，組間比較采用t檢驗(yàn)；非正態(tài)分布的定量資料以中位數(shù)（四分位數(shù)）[M（P25，P75）]表示，組間比較采用秩和檢驗(yàn)；定性資料以頻數(shù)及百分比（%）表示，組間比較采用χ2檢驗(yàn)、秩和檢驗(yàn)。使用二元Logistic回歸方程構(gòu)建風(fēng)險(xiǎn)預(yù)測(cè)模型，模型的擬合優(yōu)度采用Hosmer-Lemeshow檢驗(yàn)，使用受試者工作特征（ROC）曲線下面積（AUC）評(píng)估模型的預(yù)測(cè)效果。以P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 病人一般資料 522例糖尿病足潰瘍病人中，465例完成隨訪，隨訪完成率為89.1%（465/522）。57例病人因變更聯(lián)系方式、拒絕隨訪等原因脫落。完成隨訪的病人中，男310例（66.7%），女155例（33.3%）；年齡20～93（65.8±12.2）歲；病程1～48年；有吸煙史238例（51.2%）；有飲酒史209例（44.9%）；農(nóng)村162例（34.8%），城鎮(zhèn)303例（65.2%）；已婚431例（92.7%），未 婚7例（1.5%），離 異9例（1.9%），喪 偶18例（3.9%）；糖化血紅蛋白4.6%～19.7%（8.3±2.3）%；體質(zhì)指數(shù)為（23.6±3.4）kg/m2；糖尿病視網(wǎng)膜病變195例（41.9%），糖尿病腎病35例（7.5%），糖尿病周圍神經(jīng)病變122例（26.2%），下肢動(dòng)脈粥樣硬化52例（11.2%），心血管疾病37例（8.0%）；糖尿病足潰瘍分級(jí)：1級(jí)56例（12.0%），2級(jí)91例（19.6%），3級(jí)196例（42.2%），4級(jí)112例（24.1%），5級(jí)10例（2.2%）。

2.2 病人隨訪結(jié)果 將潰瘍復(fù)發(fā)定義為既往有足潰瘍史的病人出現(xiàn)新的足潰瘍，不論這次潰瘍發(fā)生的部位是否與上次相同，不論上次潰瘍愈合與這次潰瘍相隔多長(zhǎng)時(shí)間。本研究完成隨訪的465例病人中，125例病人1年內(nèi)復(fù)發(fā)糖尿病足潰瘍，糖尿病足潰瘍復(fù)發(fā)率為26.9%（125/465），其中，前足75例（60.0%），足跟28例（22.4%），足 背19例（15.2%），足 踝14例（11.2%），其他部位14例（11.2%）。

2.3 糖尿病足潰瘍復(fù)發(fā)影響因素分析

2.3.1 糖尿病足潰瘍復(fù)發(fā)影響因素的單因素分析（見(jiàn)表1）

表1 糖尿病足潰瘍復(fù)發(fā)影響因素的單因素分析 單位：例（%）

2.3.2 糖尿病足潰瘍復(fù)發(fā)影響因素Logistic回歸分析 將病人是否復(fù)發(fā)糖尿病足潰瘍作為因變量（未復(fù)發(fā)=0，復(fù)發(fā)=1），將單因素分析中差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義的變量作為自變量，進(jìn)行Logistic回歸分析，結(jié)果顯示：吸煙、足部皮膚顏色異常、胼胝、糖尿病周圍神經(jīng)病變、冠心病為糖尿病足潰瘍復(fù)發(fā)的獨(dú)立影響因素。根據(jù)Logistics回歸分析結(jié)果，構(gòu)建1年糖尿病足潰瘍復(fù)發(fā)風(fēng)險(xiǎn)預(yù)測(cè)模型：Z=?1.959+0.762X1+0.605X2+2.480X3+0.692X4+0.845X5，其中，X1為吸煙，X2為足部皮膚顏色異常，X3為胼胝，X4為糖尿病周圍神經(jīng)病變，X5為冠心病。變量賦值情況見(jiàn)表2，糖尿病足潰瘍復(fù)發(fā)影響因素Logistic回歸分析結(jié)果見(jiàn)表3。

表2 變量賦值情況

表3 糖尿病足潰瘍復(fù)發(fā)影響因素Logistic回歸分析結(jié)果

2.4 糖尿病足潰瘍1年復(fù)發(fā)風(fēng)險(xiǎn)預(yù)測(cè)模型效果 采用Hosemer-Lemeshow檢驗(yàn)評(píng)估預(yù)測(cè)模型的擬合優(yōu)度，χ2=12.823，P=0.118，說(shuō)明模型預(yù)測(cè)糖尿病足潰瘍復(fù)發(fā)風(fēng)險(xiǎn)與實(shí)際觀測(cè)值一致性較好，模型較好地?cái)M合了數(shù)據(jù)。使用ROC曲線對(duì)模型的鑒別能力進(jìn)行評(píng)估，AUC為0.855,95%CI（0.819,0.891），靈敏度為0.928，特異度為0.665。以Youden指數(shù)最大值（0.593）確定最佳截?cái)嘀担罴呀財(cái)嘀禐?.302分。糖尿病足潰瘍復(fù)發(fā)風(fēng)險(xiǎn)預(yù)測(cè)模型的ROC曲線見(jiàn)圖1。

圖1 糖尿病足潰瘍復(fù)發(fā)風(fēng)險(xiǎn)預(yù)測(cè)模型的ROC曲線

3 討論

3.1 糖尿病足潰瘍復(fù)發(fā)風(fēng)險(xiǎn)模型構(gòu)建的意義與特點(diǎn) 糖尿病足潰瘍復(fù)發(fā)率高，臨床危害大，足潰瘍復(fù)發(fā)是糖尿病病人健康狀況惡化的標(biāo)志[12]。同時(shí)，潰瘍復(fù)發(fā)會(huì)增加病人焦慮、抑郁情緒[10]。一項(xiàng)研究對(duì)糖尿病足病人行一年半隨訪后檢測(cè)發(fā)現(xiàn)，39%的病人存在抑郁，36%的病人存在焦慮[13]。糖尿病足潰瘍的發(fā)生和識(shí)別存在延遲，平均為15.3 d[14]；同時(shí)，由于目前對(duì)糖尿病足潰瘍復(fù)發(fā)的影響因素研究較少，對(duì)影響因素的識(shí)別仍未達(dá)成共識(shí)，不利于對(duì)病人實(shí)施及時(shí)、有效的干預(yù)，阻礙了病人的康復(fù)。本研究通過(guò)出院后的短期隨訪觀察病人糖尿病足潰瘍復(fù)發(fā)狀況，結(jié)合我科研制的糖尿病足潰瘍高危因素篩查表，探討糖尿病足潰瘍復(fù)發(fā)的影響因素，通過(guò)構(gòu)建預(yù)測(cè)模型實(shí)現(xiàn)快速篩查，旨在為后期的針對(duì)性干預(yù)提供可靠依據(jù)。本研究結(jié)果顯示，糖尿病足潰瘍1年復(fù)發(fā)率為26.9%，低于國(guó)內(nèi)（31.6%）[4]、國(guó)外（30.6%）[5]的研究結(jié)果。原因可能為：①我院對(duì)出院6個(gè)月內(nèi)病人要常規(guī)進(jìn)行隨訪管理；②病人生活習(xí)慣、就醫(yī)情況不同；③病人糖尿病足潰瘍分級(jí)不同，本研究納入的糖尿病足潰瘍病人在潰瘍愈合前Wagner分級(jí)為1～5級(jí)，而其他研究納入病人Wagner分級(jí)為2～5級(jí)，相較于本研究潰瘍嚴(yán)重程度更高。此外，本研究排除了因危重疾病不能配合完成調(diào)查的病人，也可能降低足潰瘍復(fù)發(fā)檢出率。提示應(yīng)加強(qiáng)糖尿病足管理，為指導(dǎo)臨床實(shí)踐提供可靠依據(jù)。

3.2 糖尿病足潰瘍復(fù)發(fā)的影響因素

3.2.1 吸煙是糖尿病足潰瘍復(fù)發(fā)的影響因素 表1顯示：糖尿病足潰瘍復(fù)發(fā)病人中吸煙者占46.4%。Logistic回歸分析結(jié)果顯示：吸煙病人足潰瘍復(fù)發(fā)風(fēng)險(xiǎn)為不吸煙病人的2.142倍，與Jalilian等[15]的研究結(jié)果相似。吸煙影響糖尿病足潰瘍復(fù)發(fā)的原因可能為：①煙草燃燒釋放出的化學(xué)物質(zhì)尼古丁可引起血液中去甲腎上腺素、腎上腺素含量增高，引起血管收縮,進(jìn)而導(dǎo)致皮膚微循環(huán)功能下降[16]。②煙草燃燒產(chǎn)生的一氧化碳可競(jìng)爭(zhēng)性抑制血紅蛋白與氧的結(jié)合,使傷口處血液和氧氣供應(yīng)減少,營(yíng)養(yǎng)成分難以滿足傷口愈合的需要[17]。③血液中含氧血紅蛋白減少導(dǎo)致組織充血、細(xì)胞缺氧受損，從而延遲傷口愈合[18]。因此，臨床工作中護(hù)理人員在對(duì)病人進(jìn)行健康教育時(shí)應(yīng)強(qiáng)調(diào)吸煙對(duì)預(yù)后的危害，運(yùn)用豐富的健康教育形式提高病人依從性，持續(xù)改進(jìn)病人健康教育質(zhì)量，降低糖尿病足潰瘍復(fù)發(fā)風(fēng)險(xiǎn)[19]。

3.2.2 胼胝與糖尿病足潰瘍復(fù)發(fā)密切相關(guān) 本研究結(jié)果顯示，76.8%的糖尿病足潰瘍復(fù)發(fā)病人存在胼胝。Logistic回歸分析結(jié)果顯示，合并胼胝的病人潰瘍復(fù)發(fā)風(fēng)險(xiǎn)是無(wú)胼胝病人的11.945倍，與Tabanjeh等[8]研究結(jié)果一致，其OR值高于其他影響因素，提示胼胝是足潰瘍復(fù)發(fā)的重要因素。人體組織細(xì)胞增殖與角質(zhì)化處于動(dòng)態(tài)平衡狀態(tài)，當(dāng)組織細(xì)胞反復(fù)接觸、壓力及摩擦作用打破基底層細(xì)胞增殖速度與皮膚表面角質(zhì)細(xì)胞脫落速度的平衡時(shí)，就會(huì)造成局部角化組織增加，形成胼胝[20-21]。已有研究顯示，糖尿病病人足部胼胝發(fā)生率為78.3%[22]。糖尿病周圍神經(jīng)病變引起保護(hù)性感覺(jué)喪失為無(wú)保護(hù)意識(shí)的反復(fù)刺激奠定了基礎(chǔ)，為胼胝形成創(chuàng)造了條件[23]。定期由足病治療師處理胼胝可將足底峰值壓力降低25%～30%[24]。中國(guó)糖尿病足防治指南也指出，應(yīng)正確去除胼胝，降低足部壓力，增加局部血液供應(yīng)，促進(jìn)傷口愈合[3]。提示，對(duì)病人胼胝的篩查與處理在糖尿病足潰瘍病人的健康管理中起著重要作用。目前，多數(shù)醫(yī)院尚無(wú)標(biāo)準(zhǔn)化的胼胝處理方式，許多病人在家中自我處置或非醫(yī)療單位（如澡堂、修腳店）處理[21]。提示，應(yīng)加強(qiáng)病人胼胝管理，完善胼胝標(biāo)準(zhǔn)化處理方式，督導(dǎo)病人隨訪，指導(dǎo)病人穿減壓鞋，以減少因胼胝破裂引起的潰瘍。

3.2.3 足部皮膚顏色異常與糖尿病足潰瘍復(fù)發(fā)密切相關(guān) 本研究中足部皮膚顏色異常主要指病人足部皮膚色素沉著、蒼白等。本研究結(jié)果顯示，74.4%的足潰瘍復(fù)發(fā)病人存在足部皮膚顏色異常。Logistic回歸分析結(jié)果顯示，足部皮膚異常病人糖尿病足潰瘍復(fù)發(fā)率

為顏色正常病人的1.831倍。此前尚未檢索到研究探討足部皮膚顏色異常與糖尿病足潰瘍復(fù)發(fā)的相關(guān)性，但有研究發(fā)現(xiàn)，色素沉著與糖尿病慢性并發(fā)癥，如糖尿病腎病、糖尿病視網(wǎng)膜病變及糖尿病周圍神經(jīng)病變等微血管并發(fā)癥和大血管病變相關(guān)[25]。原因在于糖尿病病人長(zhǎng)期處于高血糖狀態(tài)，可導(dǎo)致血管內(nèi)皮損傷，從而形成血栓或廣泛微血栓，并發(fā)微血管病變。機(jī)體凝血機(jī)制和纖溶機(jī)制發(fā)生改變，導(dǎo)致機(jī)體高凝狀態(tài)，高凝狀態(tài)又可促進(jìn)微血管病變[26]。糖尿病足潰瘍作為糖尿病重要的微血管并發(fā)癥之一，可能存在同樣的影響機(jī)制。此外，伴色素沉著的病人通常會(huì)有明顯癢感，在抓撓過(guò)程中出現(xiàn)皮膚破潰，在其他因素共同作用下形成潰瘍。目前，尚未檢索到大樣本研究證實(shí)足部皮膚顏色異常與糖尿病足潰瘍復(fù)發(fā)的關(guān)系，還需進(jìn)一步驗(yàn)證。該研究結(jié)果提示，在進(jìn)行病人篩查時(shí)需注意皮膚是否存在異常改變，尤其是色素沉著，對(duì)于存在皮膚顏色異常的病人需做好皮膚護(hù)理，減少皮膚破潰概率。

3.2.4 糖尿病周圍神經(jīng)病變、冠心病是糖尿病足潰瘍復(fù)發(fā)的獨(dú)立影響因素 周圍神經(jīng)病變是糖尿病常見(jiàn)的慢性并發(fā)癥，病人在足部失去保護(hù)性感覺(jué)的情況下，即使暴露在輕微外傷中也會(huì)增加糖尿病足潰瘍復(fù)發(fā)風(fēng)險(xiǎn)[27]。本研究顯示，糖尿病足潰瘍病人合并周圍神經(jīng)病變對(duì)糖尿病足潰瘍的復(fù)發(fā)有正向預(yù)測(cè)作用（OR=1.997），與Shen等[9]研究結(jié)果相似。糖尿病周圍神經(jīng)病變病人全身運(yùn)動(dòng)、感覺(jué)、自主神經(jīng)受到不同程度損傷，常伴有保護(hù)感覺(jué)減退、肌肉萎縮、關(guān)節(jié)活動(dòng)受限等癥狀，這些改變會(huì)引起病人在站立或行走時(shí)無(wú)法正確根據(jù)足部反饋調(diào)整姿勢(shì)，導(dǎo)致足部無(wú)法應(yīng)對(duì)地面的反作用力，出現(xiàn)足部壓力異常增高現(xiàn)象，當(dāng)長(zhǎng)時(shí)間的高壓力狀態(tài)未能及時(shí)解除時(shí)，病人容易出現(xiàn)皮下淤血，逐漸向外擴(kuò)展形成潰瘍[28]。Logistic回歸分析結(jié)果顯示，冠心病也是糖尿病足潰瘍復(fù)發(fā)的影響因素之一，合并冠心病的病人糖尿病足潰瘍復(fù)發(fā)率為正常病人的2.328倍。已有研究發(fā)現(xiàn)，冠心病與糖尿病足潰瘍復(fù)發(fā)病人截肢和死亡風(fēng)險(xiǎn)存在顯著相關(guān)性[7]。提示，在進(jìn)行糖尿病足潰瘍復(fù)發(fā)影響因素篩查過(guò)程中既要注重局部影響因素，也要注重全身因素的篩查。在治療與干預(yù)時(shí)，應(yīng)注重全身健康狀況，發(fā)揮多學(xué)科合作預(yù)防糖尿病足潰瘍復(fù)發(fā)的優(yōu)勢(shì)。

3.3 糖尿病足潰瘍復(fù)發(fā)預(yù)測(cè)模型預(yù)測(cè)效果評(píng)價(jià) 本研究開(kāi)發(fā)的糖尿病足潰瘍復(fù)發(fā)風(fēng)險(xiǎn)預(yù)測(cè)模型納入了多個(gè)影響因素，AUC=0.855，提示模型臨床預(yù)測(cè)價(jià)值較好，可較為準(zhǔn)確地計(jì)算糖尿病足潰瘍復(fù)發(fā)率，以Youden指數(shù)最大值（0.593）確定最佳截?cái)嘀?，最佳截?cái)嘀禐?.302，即Y≥0.302時(shí)，病人為足潰瘍復(fù)發(fā)的高危人群，其靈敏度為0.928，特異度為0.665，即模型具有較好的靈敏度，特異度相較于靈敏度稍低，未來(lái)研究可進(jìn)一步擴(kuò)大樣本量通過(guò)內(nèi)外部驗(yàn)證對(duì)預(yù)測(cè)模型進(jìn)行完善。

4 小結(jié)

本研究對(duì)465例糖尿病足潰瘍病人進(jìn)行1年隨訪，125例病人1年內(nèi)復(fù)發(fā)糖尿病足潰瘍，復(fù)發(fā)率較高，且多見(jiàn)于前足（60.0%），其常見(jiàn)原因?yàn)殡蓦掌屏?，提示護(hù)理人員應(yīng)加強(qiáng)病人足部胼胝標(biāo)準(zhǔn)化的處理，同時(shí)做好出院相關(guān)知識(shí)宣教。此外，糖尿病足潰瘍復(fù)發(fā)的影響因素還包括吸煙、足部皮膚顏色異常、糖尿病周圍神經(jīng)病變、冠心病。利用以上因素構(gòu)建的糖尿病足潰瘍復(fù)發(fā)風(fēng)險(xiǎn)預(yù)測(cè)模型簡(jiǎn)單、方便且易操作，為臨床護(hù)理人員進(jìn)行病人篩查提供了有效依據(jù)。