家庭醫(yī)生簽約服務(wù)對(duì)社區(qū)高血壓患者的管理效果分析

李向華

（北京市房山區(qū)閻村鎮(zhèn)社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心全科 北京 102412）

高血壓在全球范圍內(nèi)患病人數(shù)持續(xù)高漲，逐漸發(fā)展成為當(dāng)前最嚴(yán)重的一種慢性非傳染性疾病。高血壓以血壓持續(xù)增高為特征，容易導(dǎo)致心、腦、腎等重要器官發(fā)生嚴(yán)重的并發(fā)癥，發(fā)病率、致殘率和病死率都很高。因高血壓是持續(xù)性疾病，有必要對(duì)患者進(jìn)行長(zhǎng)時(shí)間管理和治療[1]。臨床報(bào)道展現(xiàn)，通過(guò)提供家庭醫(yī)生簽約服務(wù)管理，對(duì)社區(qū)高血壓患者進(jìn)行科學(xué)規(guī)范的干預(yù)治療，可有效提高血壓達(dá)標(biāo)率，減少或延緩并發(fā)癥的發(fā)生，以達(dá)到提高生活質(zhì)量的目標(biāo)。因此，本社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心通過(guò)開(kāi)展家庭醫(yī)生簽約服務(wù)管理，對(duì)比簽約和非簽約人群的血壓控制效果，現(xiàn)報(bào)道如下。

1.資料與方法

1.1 一般資料

選取2016 年12 月—2018 年12 月北京市房山區(qū)閻村鎮(zhèn)社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心高血壓患者160 例，根據(jù)干預(yù)方式不同分成兩組各80 例，對(duì)照組：男女各40 例，年齡54 ～66 歲，平均年齡（61.6±1.3）歲；觀察組：男女各40 例，年齡53 ～67 歲，平均年齡（61.2±1.1）歲；兩組一般資料比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），具有可比性。

1.2 方法

對(duì)照組：常規(guī)社區(qū)慢性病管理。每月隨訪1 ～2 次，進(jìn)行健康指導(dǎo)；建立自我管理小組，定期開(kāi)展健康咨詢、用藥指導(dǎo)、血壓測(cè)量等活動(dòng)。

觀察組：家醫(yī)簽約服務(wù)管理。具體方式為：

（1）簽署服務(wù)協(xié)議。社區(qū)家醫(yī)簽約服務(wù)團(tuán)隊(duì)按照1:600 戶（1 800 人）的簽約工作要求，由全科醫(yī)師（家庭醫(yī)生）與轄區(qū)居民簽訂家醫(yī)簽約服務(wù)協(xié)議書(shū)。家庭醫(yī)生通過(guò)門診、巡診和上門服務(wù)等方式與患者聯(lián)系，講解宣傳家庭醫(yī)生簽約服務(wù)對(duì)高血壓的防治作用，邀請(qǐng)患者到社區(qū)簽約，在社區(qū)內(nèi)舉辦與家庭醫(yī)生簽約服務(wù)相對(duì)應(yīng)的健康教育，指導(dǎo)患者正確認(rèn)識(shí)服務(wù)模式與服務(wù)內(nèi)容，做到積極主動(dòng)參與，配合社區(qū)高血壓防治。高血壓患者了解內(nèi)容后，與家庭醫(yī)生簽署服務(wù)協(xié)議，家庭醫(yī)生對(duì)患者的個(gè)人信息檔案資料進(jìn)一步修訂完善，并創(chuàng)建家庭隨訪卡。（2）家庭隨訪指導(dǎo)。家庭醫(yī)生每月為患者實(shí)施一次家庭隨訪，按照患者需求適當(dāng)對(duì)隨訪次數(shù)進(jìn)行增加。實(shí)際隨訪時(shí)，對(duì)患者的血壓進(jìn)行檢查，咨詢患者最近身體與體質(zhì)量變化，記錄對(duì)應(yīng)信息。了解患者用藥狀況，必要時(shí)指導(dǎo)患者來(lái)中心門診對(duì)治療方案進(jìn)行調(diào)整。另外，針對(duì)患者高血壓發(fā)病原因和誘發(fā)因素，通過(guò)微信和手機(jī)APP 定期推送高血壓防治信息和視頻資料，糾正患者對(duì)高血壓的錯(cuò)誤認(rèn)知，提高患者對(duì)疾病的認(rèn)知水平。為患者開(kāi)展針對(duì)性用藥指導(dǎo)，指導(dǎo)患者記錄好每日用藥狀況，以免發(fā)生錯(cuò)服或漏服。（3）營(yíng)養(yǎng)和運(yùn)動(dòng)干預(yù)。按照患者血壓、血脂、血糖等指標(biāo)，為患者制定科學(xué)合理的營(yíng)養(yǎng)膳食，確定日常飲食搭配，制定科學(xué)的膳食食譜，掌握碳水化合物、水果等食物的攝入量，為患者飲食準(zhǔn)備提供便利條件。開(kāi)展運(yùn)動(dòng)指導(dǎo)是高血壓患者非藥物治療的一種有效方法，告知患者有效運(yùn)動(dòng)可增加心肌活性，促進(jìn)血液循環(huán)，可降低血壓，鼓勵(lì)患者每日進(jìn)行有氧運(yùn)動(dòng)。（4）疾病知識(shí)教育。為患者詳細(xì)講述高血壓的發(fā)病原因與危險(xiǎn)因素，為患者發(fā)放小手冊(cè)，面對(duì)面為患者指導(dǎo)，使患者掌握疾病的原因，積極糾正不良的生活習(xí)慣，指導(dǎo)患者控?zé)熃錈?、健康飲酒。?）心理健康教育。人民生活水平的不斷提升，工作與生活壓力驟增，人們長(zhǎng)時(shí)間處在高度緊張狀態(tài)，對(duì)疾病的控制比較不利。醫(yī)護(hù)人員積極和患者加強(qiáng)溝通，給予患者更多的理解與鼓勵(lì)，指導(dǎo)患者主動(dòng)排解內(nèi)心壓力。（6）飲食健康教育。醫(yī)護(hù)人員指導(dǎo)患者建立健康的飲食結(jié)構(gòu)，少鹽少油，控糖限酒，食物多樣，谷類為主，多吃蔬果、奶類、大豆，適量吃魚(yú)、禽、蛋、瘦肉，少吃肥肉、油炸、煙熏和腌制肉制品。健康教育中指導(dǎo)患者用餐不宜過(guò)飽，食物干凈新鮮，營(yíng)養(yǎng)豐富多樣，應(yīng)以高纖維和低糖食物為主。（7）用藥健康指導(dǎo)。醫(yī)護(hù)人員為患者做好用藥教育指導(dǎo)，指導(dǎo)患者每日做好用藥記錄，以免重復(fù)用藥，避免漏服或少服情況，提高患者的用藥規(guī)律性。患者服用藥物是，初始治療可用小有效劑量，依據(jù)需求，逐步增加劑量。囑咐患者用長(zhǎng)效制劑，盡量用1 次/d 給藥持續(xù)24 h 降壓作用長(zhǎng)效用藥，控制患者夜間與晨起血壓，預(yù)防心腦血管并發(fā)癥。告知患者部分藥物可能存在的不良反應(yīng)，提前講述不良反應(yīng)的規(guī)避方法，確?；颊甙踩盟?。（8）限鹽護(hù)理：制定限鹽小勺，為患者發(fā)放，告知患者按小勺量嚴(yán)格對(duì)鈉鹽的攝入進(jìn)行控制，確保每日鹽分的攝入量低下。（9）控制體質(zhì)量：為患者與家屬講述腰圍的測(cè)量方法，叮囑其嚴(yán)格對(duì)自身體質(zhì)量進(jìn)行控制，還可采用運(yùn)動(dòng)方法，預(yù)防肥胖的出現(xiàn)，男性腰圍控制于90 cm 之下，女性患者腰圍需控制在85 cm 之下。（10）年度評(píng)估。簽約服務(wù)1 年，通過(guò)健康體檢，分析高血壓患者干預(yù)前后的健康指標(biāo)狀況，經(jīng)高血壓調(diào)查問(wèn)卷對(duì)高血壓自我管理能力變化進(jìn)行評(píng)價(jià)。（11）隨訪。建立在協(xié)議書(shū)的基礎(chǔ)上，隨訪患者病情1 年，用家庭隨訪、組織專家講座，如實(shí)填寫(xiě)隨訪記錄。①家訪，耐心為患者講述高血壓知識(shí)，多關(guān)心患者。②電話溝通，勤和同組人電話溝通，掌握自我管理狀況。③以社區(qū)老年人活動(dòng)中心為平臺(tái)，創(chuàng)建“高血壓之家”，病友互相幫助，互相支持。④定期開(kāi)展小組活動(dòng)，小組之間進(jìn)行討論，專題講座、營(yíng)養(yǎng)餐大賽等活動(dòng)。同時(shí)，開(kāi)展各項(xiàng)體檢活動(dòng)。⑤與其他小組進(jìn)行互動(dòng)，組織開(kāi)展我為高血壓獻(xiàn)愛(ài)心活動(dòng)，指導(dǎo)患者親自嘗試坐輪椅，將患者上下肢綁在輪椅上，獨(dú)立穿衣服，感受疾病的艱難。

1.3 觀察指標(biāo)

（1）為兩組患者進(jìn)行基礎(chǔ)調(diào)查：血壓、空腹血糖、血脂3 項(xiàng)指標(biāo)。經(jīng)1 年干預(yù)再次采集上述指標(biāo)對(duì)比。（2）觀察兩組高血壓自我管理能力：主要觀察科學(xué)鍛煉、食鹽減量、血壓監(jiān)測(cè)、規(guī)律服藥、按時(shí)復(fù)查。（3）觀察患者生活質(zhì)量。用生活質(zhì)量簡(jiǎn)表（SF-36）對(duì)患者的生活質(zhì)量進(jìn)行分析，其內(nèi)容是情感職能（RE）、生理功能（PF）、生理職能（RP）、精神健康（MH），滿分100 分，分值與生活質(zhì)量是正相關(guān)關(guān)系。（4）觀察患者健康管理依從性評(píng)分。（5）觀察患者生活方式變化。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

采用SPSS 20.0 統(tǒng)計(jì)軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)處理。正態(tài)分布的計(jì)量資料采用均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（± s）表示，組間比較采用t檢驗(yàn)；計(jì)數(shù)資料用頻數(shù)（n）和百分比（%）表示，組間比較采用χ2檢驗(yàn)。P＜0.05 為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2.結(jié)果

2.1 兩組患者干預(yù)前后各項(xiàng)指標(biāo)比較

干預(yù)前，兩組血糖、血壓、血脂比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）；干預(yù)后，觀察組血糖、血壓、血脂改善優(yōu)于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），見(jiàn)表1。

表1 兩組患者干預(yù)前后各項(xiàng)指標(biāo)比較（ ± s）

表1 兩組患者干預(yù)前后各項(xiàng)指標(biāo)比較（ ± s）

舒張壓/mmHg干預(yù)前 干預(yù)后 干預(yù)前 干預(yù)后觀察組 80 145.33±9.44 126.02±5.28 95.32±6.42 77.32±4.61對(duì)照組 80 145.10±8.88 139.32±9.44 94.65±5.76 86.01±5.28 t 0.159 10.998 0.695 11.089 P 0.437 0.000 0.244 0.000組別 例數(shù)收縮壓/mmHg TG/（mmol?L-1）干預(yù)前 干預(yù)后 干預(yù)前 干預(yù)后觀察組 80 7.66±1.52 5.16±0.75 2.49±0.72 1.45±0.20對(duì)照組 80 7.63±1.47 7.54±1.45 2.50±0.51 2.79±0.51 t 0.127 13.040 0.101 21.878 P 0.450 0.000 0.460 0.000組別 例數(shù)空腹血糖/（mmol?L-1）LDL/（mmol?L-1）干預(yù)前 干預(yù)后 干預(yù)前 干預(yù)后觀察組 80 0.85±0.19 1.06±0.20 4.36±1.03 2.37±0.26對(duì)照組 80 0.89±0.25 0.84±0.14 4.52±0.56 4.61±0.61 t 1.139 8.060 1.221 30.214 P 0.128 0.000 0.112 0.000組別 例數(shù)HDL/（mmol?L-1）TC/（mmol?L-1）干預(yù)前 干預(yù)后觀察組 80 5.48±0.45 4.50±0.51對(duì)照組 80 5.44±0.37 5.21±0.42 t 0.614 9.612 P 0.270 0.000組別 例數(shù)

2.2 兩組患者高血壓自我管理能力比較

干預(yù)前高血壓自我管理能力比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）；干預(yù)后，觀察組高血壓自我管理能力高于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），見(jiàn)表2。

表2 兩組患者高血壓自我管理能力比較[n（%）]

2.3 兩組患者生活質(zhì)量評(píng)分

干預(yù)后，觀察組患者生活質(zhì)量評(píng)分高于對(duì)照組，差異顯著（P＜0.05），見(jiàn)表3。

表3 兩組患者生活質(zhì)量評(píng)分（ ± s）

表3 兩組患者生活質(zhì)量評(píng)分（ ± s）

組稱 例數(shù) 情感職能 生理功能 生理職能 精神健康觀察組 80 93.46±2.12 92.23±2.10 93.43±2.12 92.13±2.44對(duì)照組 80 91.62±2.33 90.45±2.44 91.56±2.41 90.18±2.85 t 5.224 4.945 5.211 4.649 P 0.000 0.000 0.000 0.000

2.4 兩組患者健康管理依從性評(píng)分

與對(duì)照組比較，管理前，兩組患者健康管理依從性評(píng)分差異不顯著（P＞0.05）；管理后，觀察組健康管理依從性評(píng)分較高（P＜0.05），見(jiàn)表4。

表4 兩組患者健康管理依從性評(píng)分（ ± s）

表4 兩組患者健康管理依從性評(píng)分（ ± s）

組稱 例數(shù) 管理前 管理后觀察組 80 17.58±6.15 30.89±6.58對(duì)照組 80 16.89±5.26 25.89±6.87 t 0.763 4.701 P 0.223 0.000

2.5 兩組患者生活方式變化

干預(yù)后，觀察組患者的不良生活方式人數(shù)所占比例明顯低于對(duì)照組，差異顯著（P＜0.05），見(jiàn)表5。

表5 兩組患者生活方式變化[n（%）]

3.討論

高血壓是一種常見(jiàn)的社區(qū)慢性疾病，臨床上比較常見(jiàn)，容易引起心腦血管疾病。其中，心肌梗死、心力衰竭等均是主要并發(fā)癥，致殘與致死率較高，社會(huì)資源與醫(yī)療消耗嚴(yán)重，無(wú)形中會(huì)對(duì)家庭和國(guó)家造成較重的負(fù)擔(dān)[2-3]。當(dāng)前，高血壓人數(shù)近有2.7 億，患病人數(shù)還在持續(xù)增加，高血壓已發(fā)展為比較嚴(yán)重的公共衛(wèi)生問(wèn)題。

當(dāng)前，有研究得出：心腦血管疾病的危險(xiǎn)因素中，高血壓是獨(dú)立危險(xiǎn)原因，高血壓可充當(dāng)終身性疾病，需長(zhǎng)期堅(jiān)持對(duì)血壓進(jìn)行控制，控制措施需覆蓋患者生活、飲食等各方面。高血壓患者血壓水平穩(wěn)定后，很多患者會(huì)選擇出院繼續(xù)服用藥物控制，但因患者生活習(xí)慣存在差異，加上按照醫(yī)囑用藥依從性低下，家中血壓控制效果不佳，容易誘發(fā)多種并發(fā)癥，患者的預(yù)后會(huì)受到嚴(yán)重影響[4-5]。很多研究得出，社區(qū)防治于高血壓患者血壓的控制中作用重大?；颊咴诔鲈汉?，需立即開(kāi)展社區(qū)干預(yù)[6]。

傳統(tǒng)社區(qū)干預(yù)中，用隨訪方式干預(yù)患者，每次隨訪時(shí)叮囑患者，并對(duì)患者的飲食進(jìn)行指導(dǎo)，雖然可取得一定成效，但因連續(xù)性、針對(duì)性，干預(yù)效果并不理想，依然有很多患者的生活方式不良，血壓水平會(huì)出現(xiàn)波動(dòng)[7]。最近幾年，社區(qū)對(duì)高血壓患者在管理時(shí)，需在血壓控制中應(yīng)用家庭醫(yī)生簽約，提高控制效果。家庭醫(yī)生簽約中，醫(yī)生為簽約人員提供對(duì)應(yīng)的血壓控制服務(wù)，由于群體固定，醫(yī)生能夠?qū)颊叩牟∏樽鞒鰷?zhǔn)確的掌握，有針對(duì)性對(duì)管理方案進(jìn)行調(diào)整，強(qiáng)化干預(yù)個(gè)體化程度，促進(jìn)干預(yù)效果[8]。家庭醫(yī)生簽約方式能夠有效對(duì)患者的血壓進(jìn)行控制，改善患者生活方式，提高患者用藥依從性。

家庭醫(yī)生是最近幾年社區(qū)醫(yī)療服務(wù)實(shí)施的全新的醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)模式，是以社區(qū)為載體，目標(biāo)是患者，家庭為單位，為患者提供全方位的醫(yī)療服務(wù)，提供與我國(guó)國(guó)情符合的衛(wèi)生服務(wù)新模式[9]。本研究中，家庭醫(yī)生服務(wù)團(tuán)隊(duì)和患者簽訂服務(wù)協(xié)議，形成的契約關(guān)系固定，可綜合對(duì)患者的健康狀況進(jìn)行評(píng)定，制定個(gè)性化的健康管理方案，為患者實(shí)施健康指導(dǎo)，并落實(shí)自我健康管理。結(jié)果顯示，接受一年干預(yù)后患者各項(xiàng)指標(biāo)改善顯著，對(duì)照組血壓水平雖然與干預(yù)前比較得到控制，但控制效果并沒(méi)有觀察組顯著，血糖和血脂指標(biāo)與干預(yù)前差異不明顯。

綜上所述，家醫(yī)簽約服務(wù)管理提供的高血壓患者綜合管理方案比一般的高血壓常規(guī)隨訪方案效果優(yōu)良，可放心落實(shí)，值得臨床應(yīng)用。