超聲引導(dǎo)下腰骶叢神經(jīng)阻滯聯(lián)合全麻應(yīng)用于高齡髖部骨折手術(shù)中的效果分析

李 莉

（竹溪縣人民醫(yī)院麻醉科 湖北 十堰 442300）

髖部骨折在廣大老年人群體中十分常見，髖關(guān)節(jié)置換術(shù)則是對(duì)老年髖部骨折者予以治療的主要方案，然而老年手術(shù)患者往往由于器官功能不同程度衰退以及存在相關(guān)合并癥等使得手術(shù)和麻醉風(fēng)險(xiǎn)進(jìn)一步上升[1]。全麻的應(yīng)用十分廣泛，然而單純應(yīng)用仍具有并發(fā)癥多、血流動(dòng)力學(xué)不穩(wěn)定以及手術(shù)后疼痛情況顯著等缺陷。近年來報(bào)道指出，在超聲引導(dǎo)下實(shí)施腰骶神經(jīng)阻滯有利于提升麻醉操作的精準(zhǔn)性，并可有效預(yù)防術(shù)后并發(fā)癥，特別是在心肺功能較差的手術(shù)患者應(yīng)用中效果理想[2]。以下將分析對(duì)高齡髖部骨折手術(shù)患者通過應(yīng)用超聲引導(dǎo)的腰骶叢神經(jīng)阻滯與全麻的實(shí)際臨床結(jié)果，現(xiàn)報(bào)道如下。

1.資料與方法

1.1 一般資料

選取2017 年10 月—2020 年10 月竹溪縣人民醫(yī)院麻醉科100 例高齡髖部骨折手術(shù)病例，納入標(biāo)準(zhǔn)：①經(jīng)診斷為髖部骨折者；②年齡60 ～90 歲；③對(duì)治療方案等知曉并簽署同意書；④麻醉ASA 分級(jí)為Ⅰ～Ⅲ級(jí)的患者；⑤患者手術(shù)、麻醉等依從性良好，能夠配合完成術(shù)前各項(xiàng)準(zhǔn)備以及術(shù)后評(píng)估和隨訪調(diào)查等工作。排除標(biāo)準(zhǔn)：①對(duì)麻醉藥物有應(yīng)用禁忌者；②手術(shù)、麻醉耐受性差；③臨床資料不完備；④合并重度心肝腎等重要臟器病變者；⑤患有精神疾病或存在認(rèn)知功能障礙者；⑥合并凝血功能異常者；⑦合并相關(guān)免疫系統(tǒng)疾病者；⑧合并各類惡性腫瘤疾病者；⑨需長期應(yīng)用阿片類藥物治療者。依據(jù)麻醉方案分組，觀察組：50 例，男26 例，女24 例；年齡62 ～86 歲，平均年齡（71.2±0.5）歲；術(shù)前體重50 ～87 kg，平均（63.2±1.6）kg；美國麻醉師協(xié)會(huì)分級(jí)（ASA）：Ⅰ級(jí)10 例，Ⅱ級(jí)34 例，以及Ⅲ級(jí)6 例。對(duì)照組：50 例，男25 例，女25 例；年齡61 ～87 歲，平均年齡（71.3±0.4）歲；術(shù)前體重50 ～88 kg，平均（63.3±1.5）kg；ASA 麻醉分級(jí)：Ⅰ級(jí)12 例，Ⅱ級(jí)33 例，以及Ⅲ級(jí)5 例。兩組一般資料比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），具有可比性。

1.2 方法

兩組患者入室后均對(duì)其血壓、心率、血氧飽和度等指標(biāo)進(jìn)行監(jiān)測。觀察組術(shù)中為超聲引導(dǎo)下腰骶叢神經(jīng)阻滯聯(lián)合全麻。具體方法如下：取側(cè)臥體位，在超聲輔助下于患者腰叢L3～4神經(jīng)給予0.5%羅哌卡因進(jìn)行注射，劑量為20 mL，同時(shí)骶叢神經(jīng)周圍需要給予5%羅哌卡因進(jìn)行注射，劑量為15 mL，明確阻滯效果滿意后即可進(jìn)行喉罩靜脈鎮(zhèn)靜，給予丙泊酚（1.5 mg/kg），舒芬太尼（0.1 μg/kg），之后置入喉罩從而維持患者自主呼吸。對(duì)照組術(shù)中為常規(guī)喉罩全麻。具體方法為：丙泊酚（1.5 mg/kg）、舒芬太尼（0.4 μg/kg）、順式阿曲庫銨（0.2 mg/kg），完成麻醉誘導(dǎo)后需要放置喉罩，并給予機(jī)械通氣。手術(shù)中兩組患者完成喉罩置入操作后給予丙泊酚，并于術(shù)中結(jié)合情況追加藥物舒芬太尼，手術(shù)后均進(jìn)行靜脈自控鎮(zhèn)痛。

1.3 評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)

（1）對(duì)比兩組舒芬太尼的實(shí)際用量、手術(shù)后自控靜脈鎮(zhèn)痛藥物用量、術(shù)后臥床時(shí)間、拔管時(shí)間以及出院時(shí)間。（2）運(yùn)用視覺模擬評(píng)分法（VAS）對(duì)兩組患者術(shù)后不同時(shí)間點(diǎn)（2、6、12、24 h）的疼痛情況進(jìn)行評(píng)估，0 ～10 分。（3）比較兩組患者術(shù)中血流動(dòng)力學(xué)指標(biāo)的監(jiān)測結(jié)果，監(jiān)測指標(biāo)有心率（HR）、舒張壓（DBP）及收縮壓（SBP），監(jiān)測時(shí)間點(diǎn)為麻醉前（T0）、插管時(shí)（T1）、假體置入操作時(shí)（T2）、術(shù)畢時(shí)（T3）。（4）對(duì)兩組患者的認(rèn)知功能進(jìn)行評(píng)估，時(shí)間為術(shù)前1 d、術(shù)后1 d 以及術(shù)后3 d 和術(shù)后1 周，方法均為簡易精神狀況量表（MMSE），MMSE 分值為0 ～30 分，其中MMSE 27 ～30 分即可判定為患者認(rèn)知功能正常，如若MMSE 分值＜27 分則可判定為患者存在認(rèn)知功能障礙。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

采用SPSS 19.0 統(tǒng)計(jì)軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)處理。正態(tài)分布的計(jì)量資料采用均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（± s）表示，組間比較采用t檢驗(yàn)；計(jì)數(shù)資料用頻數(shù)（n）和百分比（%）表示，組間比較采用χ2檢驗(yàn)。P＜0.05 為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2.結(jié)果

2.1 兩組患者圍術(shù)期麻醉指標(biāo)比較

術(shù)后，觀察組的舒芬太尼的實(shí)際用量、自控靜脈鎮(zhèn)痛藥物用量、臥床時(shí)間、拔管時(shí)間以及住院時(shí)間均少于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），見表1。

表1 兩組患者圍術(shù)期麻醉指標(biāo)比較（ ± s）

表1 兩組患者圍術(shù)期麻醉指標(biāo)比較（ ± s）

組別 例數(shù) 舒芬太尼劑量/μg 自控靜脈鎮(zhèn)痛藥物用量/mL 術(shù)后臥床時(shí)間/d觀察組 50 12.39±2.53 57.26±3.18 4.03±1.02對(duì)照組 50 36.59±5.18 80.16±4.92 6.16±1.73 t 8.625 10.532 5.302 P 0.000 0.000 0.001組別 例數(shù) 拔管時(shí)間/min 住院時(shí)間/d觀察組 50 7.86±2.95 5.26±2.03對(duì)照組 50 22.35±4.16 7.59±2.62 t 9.625 4.083 P 0.000 0.003

2.2 兩組患者術(shù)后VAS 評(píng)分比較

術(shù)后，觀察組2、6、12、24 h的VAS評(píng)分均低于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），見表2。

表2 兩組患者術(shù)后VAS 評(píng)分比較（ ± s，分）

表2 兩組患者術(shù)后VAS 評(píng)分比較（ ± s，分）

組別 例數(shù) 2 h 6 h 12 h 24 h觀察組 50 0.60±0.18 0.75±0.13 1.30±0.29 1.16±0.79對(duì)照組 50 2.01±0.35 3.13±0.59 3.16±0.53 3.02±0.25 t 4.082 7.625 5.362 7.152 P 0.003 0.000 0.000 0.000

2.3 兩組患者術(shù)中血流動(dòng)力學(xué)指標(biāo)比較

兩組術(shù)中T0時(shí)HR、DBP、SBP 比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），術(shù)中T1、T2、T3時(shí)觀察組的HR、DBP、SBP 波動(dòng)幅度小于對(duì)照組，且兩組在T1、T2、T3時(shí)HR、DBP、SBP 比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），見表3。

表3 兩組術(shù)中血流動(dòng)力學(xué)指標(biāo)比較（ ± s）

表3 兩組術(shù)中血流動(dòng)力學(xué)指標(biāo)比較（ ± s）

組別 例數(shù)T0 HR/（次?min-1） DBP/mmHg SBP/mmHg觀察組 50 71.15±8.18 89.79±8.26 147.26±9.18對(duì)照組 50 71.16±8.16 89.81±8.25 146.95±10.03 t 0.629 0.127 0.095 P 0.153 0.416 0.228組別 例數(shù)T1 HR/（次?min-1） DBP/mmHg SBP/mmHg觀察組 50 75.03±8.59 91.26±8.06 151.03±12.26對(duì)照組 50 89.79±8.95 105.16±9.95 165.29±15.13 t 9.632 10.089 9.173 P 0.000 0.000 0.000組別 例數(shù)T2 HR/（次?min-1） DBP/mmHg SBP/mmHg觀察組 50 73.95±9.18 89.79±6.95 149.59±10.06對(duì)照組 50 91.69±10.26 113.26±10.53 167.59±16.25 t 9.365 12.053 13.625 P 0.000 0.000 0.000組別 例數(shù)T3 HR/（次?min-1） DBP/mmHg SBP/mmHg觀察組 50 70.59±8.95 86.59±8.16 143.26±7.95對(duì)照組 50 89.97±10.15 112.63±10.82 163.26±8.96 t 8.052 10.153 12.253 P 0.001 0.000 0.000

2.4 手術(shù)前后MMSE 認(rèn)知功能評(píng)分組間對(duì)比

術(shù)前1 d 經(jīng)評(píng)估兩組的MMSE 認(rèn)知功能評(píng)分均處于正常范圍，且組間對(duì)比無統(tǒng)計(jì)學(xué)差異（P＞0.05），術(shù)后1 d、術(shù)后3 d 以及術(shù)后1 周MMSE 認(rèn)知功能評(píng)分觀察組均高于同期對(duì)照組，組間對(duì)比，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），見表4。

表4 手術(shù)前后MMSE 認(rèn)知功能評(píng)分組間對(duì)比（ ± s，分）

表4 手術(shù)前后MMSE 認(rèn)知功能評(píng)分組間對(duì)比（ ± s，分）

組別 例數(shù) 術(shù)前1 d 術(shù)后1 d 術(shù)后3 d 術(shù)后1 周觀察組 50 27.69±1.13 23.62±0.90 24.62±2.15 27.53±1.10對(duì)照組 50 27.70±1.11 20.12±0.75 20.59±2.19 24.32±1.53 t 0.045 21.125 9.285 12.045 P 0.965 0.000 0.000 0.000

3.討論

髖部骨折在高齡人群中發(fā)病率高，且該類骨折的危害性大，老年手術(shù)患者存在特殊的生理特點(diǎn)，在接受髖關(guān)節(jié)置換術(shù)中患者的麻醉方案需要科學(xué)合理選擇，從而確保其圍手術(shù)期的健康和安全更好地改善預(yù)后[3-4]。高齡髖部骨折患者由于年齡偏高、身體機(jī)能減弱、合并基礎(chǔ)性疾病等，與此同時(shí)髖部骨折發(fā)生后需要進(jìn)行臥床休養(yǎng)，機(jī)體血流速度減緩，這使得血栓形成的發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)較高，對(duì)高齡髖部骨折患者在手術(shù)中實(shí)施區(qū)域麻醉，可對(duì)患者交感神經(jīng)產(chǎn)生阻滯作用，有利于降低血栓形成的發(fā)病風(fēng)險(xiǎn)，然而高齡髖部骨折患者多數(shù)合并慢性基礎(chǔ)性疾病，例如高血壓、冠心病以及高血糖等，并且部分患者長期應(yīng)用抗凝藥物治療，這導(dǎo)致常規(guī)區(qū)域麻醉在應(yīng)用中存在著較高的局限性。常規(guī)全身麻醉的應(yīng)用中無法阻斷患者手術(shù)區(qū)域相關(guān)痛覺機(jī)制，使得手術(shù)應(yīng)激反應(yīng)強(qiáng)烈，導(dǎo)致血流動(dòng)力學(xué)指標(biāo)發(fā)生波動(dòng)，與此同時(shí)手術(shù)后部分患者容易產(chǎn)生拔管延遲以及呼吸功能恢復(fù)進(jìn)程緩慢的不良情況，增加了術(shù)后肺部感染以及深靜脈血栓形成等發(fā)病風(fēng)險(xiǎn)[5-6]。神經(jīng)阻滯的應(yīng)用能夠?qū)颊呱窠?jīng)支配區(qū)域進(jìn)行阻滯，有利于抑制創(chuàng)傷性刺激，并且在實(shí)際應(yīng)用中對(duì)于全身產(chǎn)生的影響和干擾較小[7-8]，有利于維持患者血流動(dòng)力學(xué)指標(biāo)的平穩(wěn)，且能夠加快術(shù)后的恢復(fù)進(jìn)程[9-10]。在超聲技術(shù)的輔助下進(jìn)行神經(jīng)阻滯可更好地對(duì)神經(jīng)位置與術(shù)中局麻藥物的應(yīng)用中擴(kuò)散情況進(jìn)行觀察，與常規(guī)體表投影進(jìn)行盲探相比，能夠顯著提升操作的準(zhǔn)確性以及成功率[11-12]，可有效縮短給藥后的起效時(shí)間并控制藥物應(yīng)用量，對(duì)于提升麻醉質(zhì)量和安全性意義重大，也能夠幫助老年手術(shù)患者更加平穩(wěn)的度過手術(shù)期。將超聲引導(dǎo)的腰骶叢神經(jīng)阻滯與全身麻醉進(jìn)行聯(lián)合應(yīng)用可充分發(fā)揮兩種麻醉方案的協(xié)同增效作用，可確?；颊叩穆樽碣|(zhì)量以及安全性，與此同時(shí)在全身麻醉中采用喉罩進(jìn)行通氣，與傳統(tǒng)的氣管導(dǎo)管相比能夠避免對(duì)患者的氣管黏膜、會(huì)厭以及聲帶等產(chǎn)生較大的刺激，有利于預(yù)防手術(shù)后各類心肺并發(fā)癥的出現(xiàn)。在此基礎(chǔ)上聯(lián)合腰骶叢神經(jīng)阻滯能夠使患者神經(jīng)支配區(qū)域相應(yīng)的感覺、運(yùn)動(dòng)功能發(fā)生短暫性的喪失，抑制傷害性刺激因素上傳，可減小對(duì)患者全身機(jī)能造成的影響，因此有助于維持患者術(shù)中的血流動(dòng)力學(xué)平穩(wěn)，也為術(shù)后的盡早恢復(fù)奠定了重要基礎(chǔ)。本次的研究結(jié)果顯示，觀察組患者通過聯(lián)合運(yùn)用超聲引導(dǎo)的腰骶叢神經(jīng)阻滯以及全身麻醉，患者舒芬太尼藥物應(yīng)用劑量以及術(shù)后自控鎮(zhèn)痛藥物應(yīng)用劑量少于對(duì)照組，并且在術(shù)后臥床時(shí)間、拔管時(shí)間以及住院時(shí)間等方面縮短于對(duì)照組，在術(shù)后疼痛度方面觀察組不同時(shí)間的疼痛評(píng)分低于對(duì)照組。證實(shí)，該聯(lián)合麻醉方案能夠有效提升高齡髖部骨折手術(shù)患者的麻醉質(zhì)量。研究中進(jìn)一步對(duì)比兩組術(shù)中的血壓、心率等血流動(dòng)力學(xué)指標(biāo)，結(jié)果顯示觀察組術(shù)中血流動(dòng)力學(xué)指標(biāo)的溫度良好，T1、T2、T3時(shí)HR、DBP、SBP 均低于對(duì)照組，表明該麻醉方案的應(yīng)用價(jià)值較高。本次研究中對(duì)兩組患者進(jìn)MMSE 認(rèn)知功能評(píng)估研究，結(jié)果表明兩組術(shù)前的MMSE 量表評(píng)分均較高，然而術(shù)后均有所降低，且隨著術(shù)后時(shí)間的延長MMSE 評(píng)分逐漸升高，與同期對(duì)照組相比觀察組術(shù)后各個(gè)時(shí)間點(diǎn)的MMSE 認(rèn)知功能評(píng)分相對(duì)更高，這提示腰骶叢神經(jīng)阻滯與全麻進(jìn)行聯(lián)合更有利于減小對(duì)患者手術(shù)后認(rèn)知功能產(chǎn)生的不良影響，有利于加快其認(rèn)知功能恢復(fù)，主要原因在于超聲引導(dǎo)的腰骶叢神經(jīng)阻滯能夠?qū)ι窠?jīng)系統(tǒng)源性應(yīng)激反應(yīng)進(jìn)行充分有效的控制，所以可促進(jìn)術(shù)后認(rèn)知功能的恢復(fù)。

綜上所述，在高齡髖部骨折術(shù)中聯(lián)合應(yīng)用超聲引導(dǎo)的腰骶叢神經(jīng)阻滯及全麻可獲得滿意的麻醉效果，有利于控制術(shù)中麻醉藥物實(shí)際用量并維持血流動(dòng)力學(xué)平穩(wěn)，可取得較優(yōu)的術(shù)后鎮(zhèn)痛效果，且有利于加快患者術(shù)后康復(fù)進(jìn)程。