顱內血管栓塞取栓術前持續(xù)抽吸取栓治療急性前循環(huán)大血管閉塞的效果觀察

陳愛國

（北京市順義區(qū)醫(yī)院神經外科 北京 101300）

急性前循環(huán)大血管閉塞可引起腦缺血情況，患者致殘致死率高，對此類疾病的治療關鍵主要在于盡早的開通阻塞血管及挽救缺血半暗帶[1]。臨床治療方法，多是應用單純支架取栓的手術治療方式，然而常規(guī)的治療方式效果常不佳。國外相關文獻報道稱，應用顱內血管栓塞取栓術前持續(xù)抽吸取栓（CAPTIVE）方式，可顯著提高取栓后血管的再通率，改善患者預后及提高生活質量[2]。本次研究中，應用回顧性分析方式，比較了分別應用單純支架取栓術與CAPTIVE 治療急性前循環(huán)大血管閉塞的效果及與預后情況，為臨床治療提供參考借鑒，現(xiàn)報道如下。

1.資料與方法

1.1 一般資料

回顧性分析2019 年1 月—2021 年1 月收治的80 例急性前循環(huán)大血管閉塞患者，按照取栓術的不同分為CAPTIVE 組（n= 42）和單純支架取栓組（n= 38）。CAPTIVE 組中男26 例，女16 例，年齡45 ～78 歲，平均年齡（62.12±2.16）歲，血管閉塞部位：大腦中動脈23 例、頸內動脈+大腦中動脈19 例，合并疾?。焊哐獕?7 例、糖尿病15 例、心房顫動7 例。單純支架取栓組中男25 例，女13 例，年齡46 ～80 歲，平均年齡（61.98±2.15）歲，閉塞部位：大腦中動脈21 例、頸內動脈+大腦中動脈17 例，合并疾?。焊哐獕?6 例、糖尿病15 例、心房顫動6 例。兩組一般資料比較差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05），具有可比性。納入標準：①經頭顱CT 與MRI 均證實前循環(huán)大血管閉塞，符合靜脈溶栓指征[3]；②臨床資料完整，發(fā)病至股動脈穿刺時間＜6 h；③本人及家屬均知情并且簽署同意書。排除標準：①后循環(huán)缺血性腦卒中的患者；②發(fā)病至穿刺時間＞6 h 的患者；③既往腦出血病史及精神疾病者；④不同意參加研究者。

1.2 方法

所有的患者均有靜脈溶栓指征，因此在發(fā)病后的4.5 h 內給予標準劑量的重組組織型纖溶酶原激活劑（rt-PA），根據患者體質量控制給予的量為0.9 mg/kg。而針對發(fā)病在4.5 ～6 h 的患者則是應用100 ～150 萬U 的尿激酶進行靜脈溶栓。根據實際情況在盡快予以取栓的處理，完成取栓經造影顯示掌握血流的灌注情況，以檢查情況判定是否要再次的進行取栓操作，在完成取栓后對于原位狹窄明顯以及動脈粥樣硬化或閉塞，可以予以支架植入及球囊擴張成形處理。

單純支架取栓組：將導引導管放置頸內動脈起始位置，利用微導絲及微導管的輔助釋放SolitaireAB 支架，回撤支架進行取栓操作，支架可部分回收至微導管內，嵌住血栓并經導管取出，借助導引導管做持續(xù)抽吸處理，持續(xù)到將支架取出后，再次抽吸30 ～50 mL 血液，經造影檢查顯示血流灌注情況，確定后續(xù)是否需再1 次進行取栓操作。CAPTIVE 組：使用美國Cordis 公司生產的8F 導引導管、日本Terumo 公司生產的5F 多功能導管，導管同軸超選置入到頸內動脈并將多功能導管撤出。Synchro 微導絲頭端塑形J 形，Rebar18 微導管在微導絲與5F Navien中間導管同軸輔助下，超選到閉塞的血管遠端，經造影檢查顯示遠端血管狀況良好。輸送SolitaireAB 支架到靶血管合適的位置，在釋放支架前持續(xù)對中間導管進行抽吸，持續(xù)抽吸至閉塞近端，中間導管前向速度減慢或抽吸血流速度減慢表明中間導管遠端接觸血栓，但是避免中間抽吸導管部分或者全部跨越血栓。將支架微導管撤出可增加中間導管更大的內腔進行抽吸，再次根據抽吸的速度判定是否充分接觸血栓，如有必要依據導管位置做適當調節(jié)。中間抽吸導管、支架血栓復合體整體撤出，在進行回撤的操作上，需要注意對支架進行適當調節(jié)，并且觀察抽吸導管的張力改變，完全撤出支架后，可借助導引導管再次抽吸30 ～50 mL 血液，經造影檢查顯示血流灌注情況，確定后續(xù)是否需再1 次進行取栓操作。

在所以的支架取栓過程，在操作前均是講解相關知識以及期間需注意的一些事項，確保操作的順利進行。此外在進行操作的時候也需要控制手術室的干凈及無菌狀態(tài)，確保操作的安全進行。在完成取栓后需要囑咐患者絕對臥床，做好患者的心理疏導工作，可以給予補水補液以維持水電解質平衡，在生命體征穩(wěn)定可以給予運動指導，促進患者相關功能的恢復及改善生活質量、預后。

1.3 觀察指標

（1）術后經數字減影技術（DSA）評定灌注分級（mTICI）[4]。具體的影像評估上，主要安排兩名長期從事神經介入診療的副高級以上職稱的醫(yī)師做綜合性的評定，進行血流分級的評定，具體的分級標準如下：0 級，無灌注，閉塞段遠端未見前向血流；1 級，極微量滲透性灌注，對比劑可經過閉塞區(qū)；2 級，部分灌注，同時分為2a 級（整個血管區(qū)域充盈＜1/2）、2b 級（血管區(qū)域充盈＞1/2）；3 級，完全灌注，前向血流進到血管閉塞部位后迅速進入到閉塞遠端血管床。（2）對比兩組術后相關并發(fā)癥發(fā)生情況，具體包括顱內出血、癥狀性顱內出血、栓子逃逸等。

1.4 統(tǒng)計學方法

使用SPSS 21.0 軟件進行統(tǒng)計學分析，計量資料以均數±標準差（± s）表示，兩組間比較采用t檢驗；計數資料以率[n（%）]表示，兩組間比較采用χ2檢驗。P＜0.05 為差異有統(tǒng)計學意義。

2.結果

2.1 兩組急性前循環(huán)大血管閉塞患者術后mTICI 分級比較

術后mTICI 分級情況，CAPTIVE 組3 級的占比高于單純支架取栓組，差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.05），見表1。

表1 兩組急性前循環(huán)大血管閉塞患者術后mTICI 分級比較[n（%）]

2.2 兩組急性前循環(huán)大血管閉塞患者術后并發(fā)癥發(fā)生情況比較

兩組患者術后各種并發(fā)癥發(fā)生率比較差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05），見表2。

表2 兩組急性前循環(huán)大血管閉塞患者術后并發(fā)癥發(fā)生情況比較[n（%）]

3.討論

針對急性前循環(huán)大血管閉塞，治療的關鍵是進行科學的取栓，而對取栓的具體方式及操作方法尚無一致標準[5]。閉塞血管復流再通涵蓋諸多因素，如病機、栓子大小、血管直徑以及支架性能等，依據取栓操作的差異，目前主要包括單純支架取栓術與聯(lián)合取栓術[6]。

典型案例：患者男，47 歲，因為突發(fā)意識障礙2 h主訴入院，入院后經磁共振血管造影（MRA）檢查，顯示患者屬于急性大腦中動脈閉塞。在進行取栓的處理上，手術中經主動脈弓DSA 的造影檢查，結果顯示患者左大腦位置動脈M1 的遠端出現(xiàn)閉塞，應用的穿刺導管可以順利的穿過血栓的遠端，經DSA 造影顯示遠端有良好的顯像。在支架成功被釋放后，借助支架本身的力量，使得導管可以順利的置入到大腦中動脈M1 近端位置，指導顯示中間導管存在前向阻力或者抽吸的速度明顯減緩就可通知導管前進，在釋放支架的過程以及支架釋放完成，維持中間導管負壓在適宜狀態(tài)，有效控制血流水平。將導管撤出后維持持續(xù)的負壓抽吸，完成一次性的取栓，經術后顯示mTICI 的分級在3 級，之后撤出中間導管、支架血栓復合體，能維持血栓完整性，取栓的次數同栓子逃逸均是減少。

單純支架取栓術依賴取栓支架本身徑向支撐力，栓子可陷入并且纏繞于支架網孔間，經回拉支架將栓子取出以使血管得以再通[7]。然而單純取栓方式因金屬支架節(jié)段比較長，容易在取栓過程引起血管壁的損傷，使得夾層及痙攣情況出現(xiàn)；血栓負荷若較大很難一次性取栓再通[8]。雖說直接吸栓快開通技術（ADAPT）可依賴抽吸裝置做機械取栓處理，這樣可以在抽吸導管頭端上直接的接觸閉塞段血栓，降低栓子移位風險以及對血管機械損傷，但是不足之處則是抽吸導管疏松閉塞段的分值血管較困難，此外針對嚴重的原位顱內動脈粥樣硬化狹窄病變，具體抽取時候的效果也往往不理想，常常需要予以補救性的支架植入處理[9]。而CAPTIVE 是一種聯(lián)合取栓技術，這一方式在具體操作上，將支架取栓、導管抽吸做同軸同期操作，這可明顯降低栓子逃逸、金屬支架對血管壁損傷，并且提高血管再通效果[10-12]。相關文獻報道也顯示，CAPTIVE 技術經進一步改良中間導管抽吸結合支架取栓處理，使得血管再通率明顯提高，并且也不增加術后相關并發(fā)癥的發(fā)生率，改善患者預后。

本文結果顯示，CAPTIVE 組在術后mTICI 分級3 級患者所占比例顯著高于單純支架取栓組，差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.05），而兩組術后并發(fā)癥的發(fā)生率對比差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05）。提示應用CAPTIVE 治療急性前循環(huán)大血管閉塞效果滿意。CAPTIVE 技術區(qū)別于傳統(tǒng)單純支架取栓術，其優(yōu)勢主要體現(xiàn)在以下3 方面：第一，支架釋放前就保持抽吸，這樣可以明顯降低栓子逃逸風險；第二，取栓支架在釋放后，同時將微導管撤出，這樣能明顯擴大中間導管抽吸有效內徑，控制血流速度并且促進血管的再通；第三，CAPTIVE 技術可將中間導管-支架-血栓為整體，在全程負壓抽吸下取出血栓，這樣可確保血栓完整性。

但是在實際應用CAPTIVE 技術的時候也需要注意以下幾點問題：第一，經術前影像技術進行系統(tǒng)的評估，并且在術前也需要進行病例資料的收集整理，在手術過程經造影來顯示是否存在首過效應，判定導絲經有閉塞段難易程度，綜合性判定閉塞血管病變特征[13]。在經CT顯示大腦中動脈高密度影則提示存在較高心源性栓塞風險[14]。第二，針對原位狹窄，在此基礎上若是伴血栓負荷加重情況，可以應用CAPTIVE 技術做取栓處理，這樣主要是減少血栓負荷水平，經造影顯示對原位狹窄情況評價，若是有不通還可予以球囊置入擴張以及支架植入處理，而針對原位狹窄伴血栓負荷減少就需直接的進行球囊擴張以及支架植入[15-16]。第三，在CAPTIVE 技術的應用上，應盡可能的去股動脈長鞘支撐，讓中間到導管更易到位，這樣大大節(jié)省手術操作時間且可增加導管負壓抽吸處理。第四，在支架釋放進行錨定，前推中間的導管，盡量的接近閉塞部位的血栓，若是中間導管前推較困難，輕拉取栓支架并且經微導管釋放張力，這樣就可以輕松前行到血栓部位附近位置。

綜上所述，采取CAPTIVE 技術治療急性前循環(huán)大血管閉塞可取得滿意的治療效果，促進血管再通，且不增加出血并發(fā)癥發(fā)生率，值得臨床應用。