阿爾茨海默病合并低T3 綜合征老年患者醫(yī)院感染特征及影響因素分析

張延霞，郭宗君（通信作者），魯克學(xué)，劉 蕾

（1 解放軍第九六〇醫(yī)院干部病房 山東 泰安 271000）

（2 山東省青島大學(xué)附屬醫(yī)院老年醫(yī)學(xué)科 山東 青島 266071）

隨著社會(huì)發(fā)展，老齡化現(xiàn)象日趨明顯，老年性疾病增加，其中阿爾茨海默?。╝lzeimer’s disease, AD）是以進(jìn)行性認(rèn)知障礙和記憶力損害為主的中樞神經(jīng)系統(tǒng)退行性變，近年來國(guó)際上發(fā)病率呈上升趨勢(shì)[1]。老年人甲狀腺激素水平下降發(fā)生率亦增加，尤以低三碘甲狀腺原氨酸（T3）綜合征常見。國(guó)外報(bào)道[2-4]老年住院患者低T3 綜合征的發(fā)生率為11%～18%，是以血清T3 水平降低為特征的非甲狀腺疾病綜合征，其甲狀腺素和促甲狀腺素（thyroid stimulating hormone, TSH）正?；蚱停瑹o甲狀腺功能減退的臨床表現(xiàn)。多項(xiàng)研究顯示[5]，醫(yī)院感染患者容易發(fā)生低T3 綜合征，而且病情程度相對(duì)較重、不良預(yù)后和病死率較高，但有關(guān)AD 合并低T3 綜合征老年患者發(fā)生醫(yī)院感染的報(bào)道很少，本研究旨在探討AD 合并低T3 綜合征老年患者醫(yī)院感染的臨床特征及其影響因素。

1.資料與方法

1.1 一般資料

選取2015 年1 月—2021 年1 月解放軍第九六〇醫(yī)院干部病房收治的具有完整臨床資料的AD 合并低T3 綜合征老年患者161 例，根據(jù)有無醫(yī)院感染性疾病分為觀察組（AD 合并低T3 綜合征合并醫(yī)院感染組）36 例和對(duì)照組（AD 合并低T3 綜合征無醫(yī)院感染組）125 例。低T3 綜合征定義為血清游離T3（Free Thyroxine FT3）＜3.5 pmol/L，游離甲狀腺素正常，且促甲狀腺激素（TSH）＜4.5 mIU/L。觀察組年齡78 ～95 歲，平均年齡（86.75±1.02）歲；對(duì)照組年齡75 ～96 歲，平均年齡（85.03±1.84）歲。兩組一般資料比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），具有可比性。本研究經(jīng)患者家屬知情同意。診斷標(biāo)準(zhǔn)：AD 的診斷采用美國(guó)精神病學(xué)、語(yǔ)言障礙和卒中-老年性癡呆和相關(guān)疾病學(xué)會(huì)標(biāo)準(zhǔn)；滿足低T3 綜合征診斷標(biāo)準(zhǔn)；符合《醫(yī)院感染臨床診斷標(biāo)準(zhǔn)》。排除標(biāo)準(zhǔn)：①血管性癡呆；②自身免疫疾??；③可能影響認(rèn)知功能的疾病，如嚴(yán)重的帕金森病、腫瘤患者；④惡性腫瘤、消化道出血患者；⑤甲狀腺功能減退者；⑥使用影響甲狀腺功能藥物的患者、廣譜抗生素者、服用免疫抑制劑者；⑦昏迷患者，嚴(yán)重肝腎功能疾病者。

1.2 觀察指標(biāo)

統(tǒng)計(jì)入組患者是否伴發(fā)醫(yī)院感染，記錄吸煙史、慢性阻塞性肺疾病史（COPD），氣管切開、導(dǎo)尿管、胃管、動(dòng)靜脈導(dǎo)管等侵入性操作，記錄醫(yī)院感染部位、細(xì)菌培養(yǎng)及藥物敏感情況、住院時(shí)間、血紅蛋白（Hb）、空腹血糖（FPG）、餐后2 h血糖（2hPG）、糖化血紅蛋白（HbA1c）、總膽固醇（TC）、甘油三酯（TG）、高密度脂蛋白（HDL）、低密度脂蛋白（LDL）、尿酸、肌鈣蛋白（cTn）、N 末端B 型利鈉肽前體（NT-proBNP）、血漿白蛋白（ALB）。

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

采用SPSS 22.0 統(tǒng)計(jì)軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)處理。正態(tài)分布的計(jì)量資料采用均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（± s）表示，組間比較采用t檢驗(yàn)；計(jì)數(shù)資料用頻數(shù)（n）和百分比（%）表示，組間比較采用χ2檢驗(yàn)。P＜0.05 為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2.結(jié)果

2.1 AD 合并低T3 綜合征發(fā)生醫(yī)院感染的感染部位及病原菌的藥敏情況

觀察組36 人共檢出致病菌46 株，其中G-菌26 株，G+ 菌11 株，真菌9 株。感染部位以肺部為主，占66.67%，其次為泌尿系、胃腸道等。

病原菌藥物敏感試驗(yàn)顯示：銅綠假單胞菌、大腸埃細(xì)菌、肺炎科雷伯菌、奇異變形桿菌對(duì)頭孢他啶、頭孢曲松、左氧氟沙星具有較強(qiáng)的耐藥性，對(duì)哌拉西林/他巴唑坦、美羅培南具有較好的藥物敏感性，鮑氏不動(dòng)桿菌對(duì)頭孢他啶、頭孢曲松、左氧氟沙星有較好的敏感性，嗜麥芽窄食單胞菌對(duì)頭孢哌酮、頭孢曲松、左氧氟沙星具有較好的敏感性，金黃色葡萄球菌、表皮葡萄球菌對(duì)左氧氟沙星有較好的敏感性；念珠菌對(duì)伊曲康唑、伏立康唑、氟康唑均有較好的敏感性，見表1。

表1 觀察組發(fā)生醫(yī)院感染的感染部位及病原菌分布

2.2 AD 合并低T3 綜合征發(fā)生醫(yī)院感染的影響因素

觀察組氣管切開、導(dǎo)尿管、胃管、動(dòng)靜脈導(dǎo)管等侵入性操作、吸煙史、COPD 史、住院時(shí)間≥10 d、LDL ＜1.8 mmol/L、Hb＜9 g/L、ALB＜30 g/L、尿酸≥420 μmol/L、NT-proBNP ≥1 800 pg/mL 顯著高于對(duì)照組，差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），多因素Logistic 回歸分析顯示以上因素是AD 合并低T3 綜合征老年患者發(fā)生醫(yī)院感染的獨(dú)立危險(xiǎn)因素。分別見表2、表3。

表2 AD 合并低T3 綜合征發(fā)生醫(yī)院感染因素分析[n（%）]

表2（續(xù)）

表3 AD 合并低T3 綜合征發(fā)生醫(yī)院感染的獨(dú)立危險(xiǎn)因素分析

3.討論

AD 約占老年癡呆的50%～70%[6]，老年斑形成、神經(jīng)纖維纏結(jié)和神經(jīng)元缺失[7]，是其主要病理表現(xiàn)。隨著老年人年齡的增長(zhǎng)，機(jī)體代謝水平逐漸下降，下丘腦-垂體-甲狀腺軸功能降低，甲狀腺功能異?，F(xiàn)象增多，表現(xiàn)為甲狀腺激素合成或分泌減少，而無臨床癥狀，其中最常見的是低三碘甲狀腺原氨酸綜合征。老年人本身抵抗力下降，AD 患者常進(jìn)食困難營(yíng)養(yǎng)狀況比較差，再有甲狀腺功能的降低，感染性疾病的發(fā)生率可能會(huì)增加，文獻(xiàn)報(bào)道[8],低T3 綜合征老年患者更易發(fā)生醫(yī)院感染，本研究AD 合并低T3 綜合征老年患者醫(yī)院感染發(fā)生率為23.18%，與以上結(jié)果一致。感染部位主要是肺部和泌尿系，病原菌以革蘭氏陰性菌多見，但該組患者醫(yī)院感染的主要特點(diǎn)為病原菌耐藥和真菌感染比例較高，出現(xiàn)這兩個(gè)特點(diǎn)的原因考慮：（1）該組老年人群經(jīng)常感染或感染常難以控制，需要反復(fù)應(yīng)用抗菌素容易致耐藥發(fā)生、菌群紊亂與真菌滋生；（2）老年人感染常需要使用抗菌譜較廣的抗菌藥方可控制病情，而其藥物代謝能力下降易致抗菌素藥物蓄積容易出現(xiàn)以上兩個(gè)藥物副作用；（3）老年人多有消化吸收功能下降營(yíng)養(yǎng)狀況差、免疫力下降使其抑制真菌致病的能力下降等。

本研究發(fā)現(xiàn)，吸煙史是AD 合并低T3 綜合征老年患者發(fā)生醫(yī)院感染的獨(dú)立危險(xiǎn)因素，與煙草破壞機(jī)體的免疫細(xì)胞功能和呼吸道局部抵抗力有關(guān)，還可導(dǎo)致肺血管、肺實(shí)質(zhì)和氣道受損，增加了病原菌的侵入機(jī)會(huì)和條件致病菌的感染概率。LDL ＜1.8 mmol/L 是發(fā)生醫(yī)院感染的獨(dú)立危險(xiǎn)因素，因低密度脂蛋白過低可影響機(jī)體細(xì)胞膜磷脂代謝使細(xì)胞膜生成障礙致抵御病原微生物的屏障功能降低，還可減少糖皮質(zhì)激素的合成，使機(jī)體的應(yīng)激能力與抵抗力下降，從而增加醫(yī)院感染的發(fā)生概率。研究發(fā)現(xiàn)高尿酸血癥的發(fā)生機(jī)制之一是胰島素抵抗，可使血糖、尿酸等代謝能力下降[9]，使機(jī)體抵抗應(yīng)激反應(yīng)的防御能力下降，從而容易誘發(fā)醫(yī)院感染等炎癥疾病。NTproBNP ≥1 800 pg/mL 的老年患者伴有循環(huán)功能下降，產(chǎn)生血液回流障礙使肺部淤血，為病原菌滋生提供了良好的環(huán)境，并且使氣道黏膜特別是小氣道黏膜水腫受損、呼吸系統(tǒng)的自我保護(hù)機(jī)制被破壞，增加了肺部感染的發(fā)生率，因此，臨床工作中積極糾正心衰改善心功能可有效預(yù)防醫(yī)院感染。Hb ＜9 g/L 的貧血患者可導(dǎo)致機(jī)體有氧代謝率降低、線粒體產(chǎn)生能量障礙，使多系統(tǒng)的功能發(fā)生紊亂，其中免疫系統(tǒng)受影響致免疫功能下降，使機(jī)體的體液免疫和細(xì)胞免疫功能均下降，并且降低白細(xì)胞的殺菌能力[10-12]，從而增加了醫(yī)院感染的發(fā)生概率。ALB ＜30 g/L 提示患者機(jī)體營(yíng)養(yǎng)狀況下降，各器官細(xì)胞代謝受損、功能狀態(tài)下降，臟器功能儲(chǔ)備能力降低，增加了病原菌侵襲致病的機(jī)會(huì)，且由于蛋白水平的下降，由蛋白構(gòu)成的免疫抗體、補(bǔ)體減少，導(dǎo)致患者抵抗力下降[13-14]而容易發(fā)生醫(yī)院感染。

綜上所述，AD 合并低T3 綜合征老年患者容易發(fā)生醫(yī)院感染，其影響因素多樣，侵入性操作、吸煙史、COPD 史、住院時(shí)間≥10 d、LDL ＜1.8 mmol/L、Hb ＜9 g/L、ALB ＜30 g/L、尿酸≥420 μmol/L、NTproBNP ≥1 800 pg/mL 均是其獨(dú)立危險(xiǎn)因素，臨床中應(yīng)對(duì)以上因素給予積極關(guān)注，及時(shí)糾正可控的危險(xiǎn)因素，降低醫(yī)院感染的發(fā)生率，改善患者預(yù)后。本研究樣本量較少，有待于今后擴(kuò)大樣本及研究范圍。