強化常規(guī)評估聯(lián)合華法林抗凝對非瓣膜性房顫老年患者的干預(yù)效果分析

郭文忠

（北京衛(wèi)戍區(qū)朝陽第八離職干部休養(yǎng)所門診部 北京 100024）

非瓣膜性房顫老年患者是出血、栓塞的高危人群，現(xiàn)階段臨床中在對非瓣膜性房顫老年患者栓塞進行預(yù)防時，華法林抗凝治療依然是最有效的措施之一[1]。最近幾年雖然臨床研究結(jié)果已證實了非瓣膜性房顫老年患者選擇華法林抗凝治療是可行、有效的，同時也得到了國內(nèi)外專家共識與相關(guān)指南的推薦，但是因為非瓣膜性房顫老年患者在接受抗凝治療時，出血風(fēng)險較高，該人群現(xiàn)階段的華法林抗凝治療率依然不高[2]。所以如何有效解決在保證非瓣膜性房顫老年患者抗凝療效的前提下，讓出血風(fēng)險顯著降低就成為了臨床研究的重點。老年患者常常伴有衰弱、多重用藥、共病、老化等軀體特征，進而對華法林抗凝效果及出血風(fēng)險造成直接影響。老年綜合評估作為老年醫(yī)學(xué)的一種核心技術(shù)，能全面、有效、科學(xué)地發(fā)現(xiàn)老年人群存在的各種臨床問題，同時形成全面、可靠及客觀的評估報告。根據(jù)評估報告，制定有針對性的干預(yù)對策，以提升治療措施的安全性及效果，在非抗凝治療領(lǐng)域中，老年綜合評估的有效性已得到了肯定[3]。本研究主要探討了強化常規(guī)評估聯(lián)合華法林抗凝對非瓣膜性房顫老年患者的干預(yù)效果，現(xiàn)報道如下。

1.資料與方法

1.1 一般資料

選取北京衛(wèi)戍區(qū)朝陽第八離職干部休養(yǎng)所2018 年2 月—2021 年1 月收治的174 例非瓣膜性房顫老年患者，按照組間基本特征具有可比性的原則分為對照組（85 例）與實驗組（89 例），研究符合《赫爾辛基宣言》要求。納入標(biāo)準(zhǔn)：①滿足心房纖顫的相關(guān)診斷標(biāo)準(zhǔn)，經(jīng)影像學(xué)檢查證實；②CHA2DS2-VASc 評分≥2 分；③患者及家屬知情同意簽署知情同意書；④年齡≥60 歲；⑤病史及超聲心動圖除外二尖瓣修補術(shù)后、二尖瓣置換術(shù)后、風(fēng)濕性二尖瓣狹窄患者。排除標(biāo)準(zhǔn)：①嚴(yán)重肝腎功能不全；②華法林過敏；③活動性潰瘍；④缺血性心腦血管疾病急性期；⑤食管胃底靜脈曲張；⑥四周內(nèi)手術(shù)史、外傷史；⑦活動性出血、出血性疾??；⑧不能交流的患者；⑨功能完全喪失長時間臥床者；⑩嚴(yán)重認(rèn)知功能障礙；嚴(yán)重疾病終末期；HAS-BLED 評分≥5 分。對照組中，51 例男性，34 例女性；年齡為61 ～87 歲，平均年齡（72.33±5.61）歲。實驗組中，52 例男性，37 例女性；年齡為61 ～89 歲，平均年齡（72.62±5.14）歲。兩組一般資料比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05），具有可比性。

1.2 方法

對照組僅接受華法林抗凝治療?？诜A法林鈉片（齊魯制藥有限公司，有效期：2023-01-31，批號：7B0021DC8，國藥準(zhǔn)字H37021314），1 次/d，初始給藥劑量為1.25 mg；分別在患者服藥后第1、3、5 d，對凝血酶原時間國際標(biāo)準(zhǔn)化比值（INR）進行檢測，之后則每隔3 d 進行1 次監(jiān)測，直到INR 達標(biāo)，持續(xù)2 ～3 次達標(biāo)后患者即可出院，患者在出院后應(yīng)定期隨診，每月監(jiān)測1 次INR。在患者出現(xiàn)異常情況時，應(yīng)隨時進行INR檢測，對華法林劑量進行動態(tài)調(diào)整，INR 目標(biāo)值應(yīng)維持在1.6～2.0。華法林每天的增減劑量為0.625～1.25 mg。

實驗組則接受強化常規(guī)評估聯(lián)合華法林抗凝治療。首先應(yīng)在服用華法林之前，對患者基線情況進行收集，包括其性別、年齡、房顫類型、伴慢性疾病的數(shù)量及種類、血漿肝酶活性、其他長時間服用的藥物數(shù)量及種類、血漿肌酐、HAS-BLED 評分、CHA2DS2-VASc 評分。其次選擇老年綜合評估對患者進行強化常規(guī)評估，包括軀體功能、認(rèn)知功能、焦慮抑郁、營養(yǎng)風(fēng)險篩查、社會支持評估。評估時間分別為0（服用華法林前）、3、6、12 個月。在評估當(dāng)日進行采樣，并出具評估報告，評估后次日，結(jié)合評估結(jié)果來調(diào)整干預(yù)方案。

1.3 觀察指標(biāo)

（1）對患者治療期間的出血情況進行統(tǒng)計記錄，包括皮下出血、鼻腔黏膜出血、消化道出血等；（2）觀察記錄終點事件發(fā)生情況，如短暫性腦缺血發(fā)作、缺血性卒中、外周動脈栓塞等。

1.4 統(tǒng)計學(xué)方法

采用SPSS 21.0 統(tǒng)計軟件進行數(shù)據(jù)處理。正態(tài)分布的計量資料采用均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（± s）表示，組間比較采用t檢驗；計數(shù)資料用頻數(shù)（n）和百分比（%）表示，組間比較采用χ2檢驗。P＜0.05 為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2.結(jié)果

2.1 兩組患者出血率比較

干預(yù)后，實驗組的合計出血率低于對照組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05），見表1。

表1 兩組患者出血率比較（例）

2.2 兩組患者終點事件比較

干預(yù)后，實驗組的終點事件合計發(fā)生率少于對照組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05），見表2。

表2 兩組患者終點事件比較（例）

3.討論

心房顫動簡稱為房顫，為臨床中發(fā)生率較高的一種持續(xù)性心律失常，房顫屬于慢性進展性疾病，根據(jù)病情進展可以將房顫具體分為以下幾種類型：首次診斷房顫的發(fā)作、持續(xù)性房顫、陣發(fā)性房顫、永久性房顫、長期持續(xù)性房顫[4]。而根據(jù)具體發(fā)病原因則可以將房顫分為以下幾種類型：瓣膜性房顫、非瓣膜性房顫、孤立性房顫。其中非瓣膜性房顫具體是指房顫的基礎(chǔ)心臟病因無瓣膜病，而是與非瓣膜性心臟手術(shù)、糖尿病、心肌病、心衰、冠心病、高血壓病等密切相關(guān)。相關(guān)臨床研究結(jié)果顯示，在年齡＞55 歲的人群中房顫患者人數(shù)明顯增加，在50 ～59 歲、60 ～69 歲、70 ～79 歲、80 ～89 歲人群中，房顫的發(fā)病率分別為0.5%、1.8%、4.8%以及8.8%[5]。在人們生活方式不斷改變、醫(yī)療水平逐漸提升、人口老齡化進程逐漸加劇的過程中，糖尿病、高血壓、冠心病等疾病的發(fā)生風(fēng)險越來越高，進而也導(dǎo)致非瓣膜性心臟病成為了房顫的主要發(fā)病原因。心室率快慢會對房顫患者的癥狀輕重程度造成直接影響。如果房顫患者的心室率大于每分鐘150 次，則可能出現(xiàn)充血性心衰、眩暈、昏厥、胸痛、不耐運動、氣急、心悸等癥狀。如果房顫患者的心室率并不快，則可能無顯著的臨床癥狀。心臟聽診發(fā)現(xiàn)房顫患者表現(xiàn)為脈搏短絀、第一心音強弱不等、心率絕對不齊等。

對于房顫患者來講，因為血液處于高凝狀態(tài)、心房內(nèi)膜功能紊亂、心房收縮失調(diào)、心內(nèi)結(jié)構(gòu)異常等因素，導(dǎo)致心房內(nèi)容易出現(xiàn)附壁血栓，如果附壁血栓脫落則可能導(dǎo)致血栓栓塞事件[6]。栓子主要位于左心耳，來源于左心房，主要是因為心房收縮力喪失、血液瘀滯所引起。房顫患者容易發(fā)生體循環(huán)栓塞，特別是腦卒中尤為常見。相關(guān)臨床研究結(jié)果顯示，我國房顫患者發(fā)生腦卒中的概率大約為17.5%，其中恢復(fù)功能的患者人數(shù)占比大約為42.3%，而中、重度致殘的患者人數(shù)占比大約為49.7%，而死亡人數(shù)的占比則高達8.0%。腦卒中現(xiàn)階段已成為了導(dǎo)致我國群眾致死、致殘的一個主要原因。相關(guān)臨床研究結(jié)果顯示，大約有25%～30%的腦卒中是因為房顫所導(dǎo)致，而在全部房顫患者中，非瓣膜性房顫的占比大約為80%，大約有15%～20%的缺血性腦卒中時因為非瓣膜性房顫所導(dǎo)致[7]。所以對于房顫患者，尤其是非瓣膜性房顫患者，對缺血性腦卒中進行積極預(yù)防就顯得非常重要。

房顫屬于缺血性腦卒中的高危因素之一，非瓣膜房顫會明顯增加腦卒中的危險性，其發(fā)生率會隨著年齡逐漸增長的過程而顯著提高。老年人群作為腦卒中、房顫的主要發(fā)病人群，相關(guān)臨床研究結(jié)果已證實科學(xué)、合理的抗凝治療能讓老年房顫患者發(fā)生腦卒中的風(fēng)險明顯降低，進而使臨床病死率、致殘率降低[8]。法華林則是現(xiàn)階段臨床中最有效、最常用的抗凝藥物。華法林抗凝治療的臨床效果已得到了證實，在房顫患者卒中預(yù)防中具有非常重要的作用。華法林能對環(huán)氧化維生素K 的還原以及環(huán)氧化維生素K 還原酶進行有效抑制，進而實現(xiàn)抗凝血效果，讓凝血因子前體不會被羧化。除此之外，華法林還能對蛋白C 和S 的羧基化進行有效抑制，所以能實現(xiàn)抗凝血效果。但是需要注意的是，監(jiān)測缺乏規(guī)范性、害怕出血風(fēng)險、未充分認(rèn)識房顫危害等，會對華法林抗凝的安全性及療效造成嚴(yán)重影響，而對于老年患者來講這一問題特別明顯。老年群體較為復(fù)雜，抗凝期間如果僅為其提供常規(guī)醫(yī)學(xué)評估是不夠的。相關(guān)臨床研究結(jié)果顯示，采用老年綜合評估能讓高齡非瓣膜性房顫的抗凝率明顯提高。本文結(jié)果發(fā)現(xiàn)，采用老年綜合評估能明顯影響出血風(fēng)險及抗凝療效。

彭金波[9]研究結(jié)果發(fā)現(xiàn)，采用華法林抗凝治療的觀察組的終點事件發(fā)生率為4.62%，明顯少于采用分別采用常規(guī)阿司匹林治療的常規(guī)組的24.62%。本研究中，實驗組的終點事件發(fā)生率為4.49%，低于對照組的24.71%（P＜0.05）；研究結(jié)果表明，在采用華法林抗凝治療非瓣膜性房顫老年患者時，聯(lián)合應(yīng)用強化常規(guī)評估能讓終點事件減少；而且低于國內(nèi)相關(guān)報道的終點事件發(fā)生率。夏光輝[10]研究結(jié)果發(fā)現(xiàn)，采用華法林治療的觀察組的出血事件發(fā)生率16.67%，明顯低于采用阿司匹林治療的對照組的40.00%，觀察組的出血事件發(fā)生率為16.67%（P＜0.05）。而本研究中，實驗組的出血率為2.25%，低于對照組的15.29%（P＜0.05）；研究結(jié)果表明，在采用華法林抗凝治療非瓣膜性房顫老年患者時，聯(lián)合應(yīng)用強化常規(guī)評估能讓出血率明顯降低；而且也明顯低于上述研究報道的出血率。

強化常規(guī)評估是一個全方位、多維度的診斷過程，也是老年醫(yī)學(xué)中的一項核心技術(shù)。積極開展強化常規(guī)評估，對老年人群存在的一系列隱匿問題及時發(fā)現(xiàn)，進而制定有針對性、全面和科學(xué)的干預(yù)對策，對疾病預(yù)后和轉(zhuǎn)歸進行預(yù)測，讓臨床療效顯著提升，讓機體功能得以有效維持，讓老年人群的生活質(zhì)量顯著提升，強化常規(guī)評估的有效性現(xiàn)階段已得到了證實[11]。從老年疾病的實際特點、老年健康標(biāo)準(zhǔn)進行分析發(fā)現(xiàn)，將強化常規(guī)評估應(yīng)用到老年醫(yī)學(xué)中是非常有必要的，而且也是可行的。強化常規(guī)評估主要是通過一系列問卷調(diào)查、測試試驗、量表等，臨床中已有多項研究結(jié)果證實了強化常規(guī)評估的科學(xué)性。對于老年人群來講，常常伴有焦慮抑郁、軀體能力降低、社會家庭支持依賴、營養(yǎng)不良等老年綜合征，進而對抗凝安全性及效果造成影響。例如焦慮抑郁會導(dǎo)致患者并未關(guān)注到房顫危害或者對出血風(fēng)險過于擔(dān)心，進而自行停藥或者拒絕抗凝治療，而還可能引起多重用藥而導(dǎo)致抗凝不足或出血風(fēng)險增加；軀體能力降低則會增加患者往來醫(yī)院的難度，不能密切監(jiān)測華法林抗凝，而且還會讓跌倒風(fēng)險增加；老年人群主要是依賴家屬等來實施或決策醫(yī)療活動，因為社會家庭支持度低則可能降低患者依從性或者增加隨診監(jiān)測難度等；營養(yǎng)不良則可能使出血風(fēng)險及跌倒風(fēng)險增加，軀體功能減弱，進而影響臨床治療。采用強化常規(guī)評估，為患者提供老年綜合評估，則能對影響安全性及效果的相關(guān)老年問題及時發(fā)現(xiàn)，并通過有針對性的措施來進行有效改善，最終來改善抗凝治療的安全性及療效。例如加強社會家庭支持度，協(xié)助老年患者規(guī)范監(jiān)測INR；對老年患者的焦慮抑郁情緒進行緩解，則能讓其依從性顯著提高；能讓軀體功能明顯提高，讓跌倒風(fēng)險明顯降低，進而減少外傷性出血尤其是顱內(nèi)出血。針對老年脆弱群體，采用強化常規(guī)評估能對影響抗凝治療的隱蔽問題及時準(zhǔn)確發(fā)現(xiàn)，作為安全性及抗凝療效的影響因素密切關(guān)注，對獲益風(fēng)險化進行全面評估。相關(guān)臨床研究結(jié)果顯示，老年房顫患者在接受抗凝治療時，應(yīng)建立多維度、科學(xué)和全面的評估工具，而強化常規(guī)評估則是必不可少的一種評估工具，能為有針對性的抗凝方案的制定提供指導(dǎo)，讓臨床獲益得以顯著提升，讓出血風(fēng)險明顯降低。

綜上所述，非瓣膜性房顫老年患者在接受華法林抗凝治療時，聯(lián)合應(yīng)用強化常規(guī)評估能取得顯著的臨床療效，減少不良事件發(fā)生。