連續(xù)性血液凈化對(duì)嚴(yán)重膿毒血癥合并急性呼吸窘迫綜合征的治療效果探討

鄭 煒，楊軍英，雷羅春，張 珂，汪渭森

（新疆生產(chǎn)建設(shè)兵團(tuán)第十三師紅星醫(yī)院重癥醫(yī)學(xué)科 新疆 哈密 839000）

膿毒血癥產(chǎn)生的原因是由于患者受到感染而導(dǎo)致的全身性的炎癥反應(yīng)的綜合征，通常情況下合并出現(xiàn)其他臟器的功能性障礙綜合征[1]。該病癥的病理生理過(guò)程以及病情的發(fā)展的過(guò)程都極為復(fù)雜，患有該病癥的患者常出現(xiàn)急性呼吸窘迫綜合征（acute respiratory distresssyndrome, ARDS）。連續(xù)性血液凈化是在最近幾年中使用較多的治療方式，本次探討這種方式對(duì)該病癥的患者進(jìn)行治療的臨床效果，現(xiàn)報(bào)道如下。

1.資料與方法

1.1 一般資料

在2020 年1 月—2021 年7 月間，選取在新疆生產(chǎn)建設(shè)兵團(tuán)第十三師紅星醫(yī)院接受治療的嚴(yán)重膿毒血癥合并ARDS 的患者30 例，將其通過(guò)隨機(jī)數(shù)字表法進(jìn)行分組，對(duì)照組（n= 15）和觀(guān)察組（n= 15），對(duì)照組患者男女比為7:8，年齡26 ～64 歲，平均年齡（38.14±3.64）歲；觀(guān)察組男女比為8:7，年齡25 ～67 歲，平均年齡（38.42±3.41）歲。兩組患者的基線(xiàn)資料進(jìn)行對(duì)比，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），具有可比性。納入標(biāo)準(zhǔn)：①患者經(jīng)過(guò)臨床診斷其病癥符合對(duì)于重癥膿毒血癥和ARDS 的臨床判斷標(biāo)準(zhǔn)；②患者知情，并自愿的前提下進(jìn)行了相關(guān)文件的簽署；③患者有著良好的精神狀態(tài)。排除標(biāo)準(zhǔn)：①患者合并有嚴(yán)重的心、肺器官的臟器病變；②患者不配合；③患者的臨床資料不完整；④中途退出的患者；⑤甲狀腺的功能出現(xiàn)亢進(jìn)；⑥合并出現(xiàn)免疫系統(tǒng)的疾病、血液系統(tǒng)疾病等。

1.2 方法

所有患者均需要對(duì)其病因進(jìn)行檢查與分析，并根據(jù)其結(jié)果進(jìn)行相應(yīng)的治療，同時(shí)在患者的病情早期通過(guò)臟器功能支持進(jìn)行相應(yīng)的治療，包括了對(duì)患者進(jìn)行原發(fā)病癥的治療，利用呼吸機(jī)對(duì)患者進(jìn)行呼吸輔助，對(duì)患者的液體進(jìn)行相應(yīng)的管理，根據(jù)患者的具體情況給予患者血管活性的藥物，對(duì)患者進(jìn)行相應(yīng)的營(yíng)養(yǎng)支持。觀(guān)察組在以上對(duì)照組常規(guī)的治療過(guò)程中對(duì)患者使用連續(xù)性血液凈化治療，具體的方式是：通常使用的是單針雙腔導(dǎo)管類(lèi)型，以此為橋梁建立相應(yīng)的體外循環(huán)系統(tǒng)，在床旁血濾機(jī)的使用下，通過(guò)前置換的方法對(duì)患者進(jìn)行液體的補(bǔ)充以及進(jìn)行換液操作，進(jìn)行置換的液體是進(jìn)行血液濾過(guò)過(guò)程中所置換的基礎(chǔ)液，將患者的血流量的置換速度控制在每分鐘150 ～200 mL，置換液的流速控制1 500 mL 左右，將整個(gè)過(guò)程的超濾率控制在38 mL（kg/h），醫(yī)護(hù)人員需要在進(jìn)行治療的整個(gè)過(guò)程中對(duì)患者進(jìn)行動(dòng)態(tài)的評(píng)估，并根據(jù)患者的實(shí)際容量負(fù)荷對(duì)患者進(jìn)行置換的液體進(jìn)行相應(yīng)的調(diào)整，從而保證患者的體液水平在正常范圍之內(nèi)。對(duì)觀(guān)察組的患者都通過(guò)CVVDHF 模式進(jìn)行持續(xù)行血液凈化治療，將患者出現(xiàn)的炎性介質(zhì)進(jìn)行消除，需要每間隔一段時(shí)間就對(duì)患者的具體情況進(jìn)行評(píng)估。

1.3 觀(guān)察指標(biāo)

（1）氧合指數(shù)：將兩組患者在經(jīng)過(guò)治療之后的24、48、72 h 的氧合指數(shù)（PaO2/FiO2）進(jìn)行仔細(xì)的觀(guān)察與對(duì)比。（2）不良反應(yīng)：對(duì)比兩組患者出現(xiàn)不良反應(yīng)的概率，其中包括了患者出現(xiàn)消化道反應(yīng)、頭痛以及水腫等現(xiàn)象，不良反應(yīng)率=不良反應(yīng)例數(shù)/總例數(shù)×100%。（3）生活質(zhì)量評(píng)分：對(duì)比兩組患者在經(jīng)過(guò)治療之后各項(xiàng)生活質(zhì)量評(píng)分，患者通過(guò)填寫(xiě)我院自制的生活質(zhì)量調(diào)查表進(jìn)行對(duì)比，其中包括了4 個(gè)維度，分別為生理功能、情感職能、社會(huì)功能以及精神健康，每個(gè)維度的總分值均為100 分，分?jǐn)?shù)越高則表明了患者擁有更加好的生活質(zhì)量水平。（4）炎性指標(biāo)：對(duì)兩組患者治療前與治療后24 h、48 h 以及72 h 后的血清PCT 的變化情況。（5）APCHE Ⅱ評(píng)分：在對(duì)兩組通過(guò)不同的方式進(jìn)行治療后，需要對(duì)兩組患者的APCHE Ⅱ評(píng)分情況進(jìn)行比較，分?jǐn)?shù)值越大，則表示患者的病情更加嚴(yán)重。（6）預(yù)后情況：在對(duì)兩組通過(guò)不同的方式進(jìn)行治療后，對(duì)患者的預(yù)后情況進(jìn)行仔細(xì)的觀(guān)察與記錄，其中需要注意的指標(biāo)包括了撤機(jī)成功率和28 d 存活率。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

采用SPSS 21.0 統(tǒng)計(jì)軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)處理。正態(tài)分布的計(jì)量資料采用均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（± s）表示，組間比較采用t檢驗(yàn)；計(jì)數(shù)資料用頻數(shù)（n）和百分比（%）表示，組間比較采用χ2檢驗(yàn)。P＜0.05 為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2.結(jié)果

2.1 兩組患者的氧合指數(shù)比較

治療前，兩組患者的氧合指數(shù)差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）；治療后，各時(shí)間段觀(guān)察組患者的氧合指數(shù)均優(yōu)于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），見(jiàn)表1。

表1 兩組患者治療前后的氧合指數(shù)比較（ ± s, mmHg）

表1 兩組患者治療前后的氧合指數(shù)比較（ ± s, mmHg）

組別 例數(shù) 治療前 治療后24 h 治療后48 h 治療后72 h觀(guān)察組 15 170.65±29.45 189.56±19.47 210.44±10.59 211.49±10.05對(duì)照組 15 170.34±29.64 175.37±11.39 179.23±12.94 190.46±13.14 t 0.028 3.981 7.228 4.921 P 0.977 0.000 0.000 0.000

2.2 兩組患者不良反應(yīng)率比較

治療后，觀(guān)察組患者的不良反應(yīng)率低于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），見(jiàn)表2。

表2 兩組患者不良反應(yīng)率比較[n（%）]

2.3 兩組患者生活質(zhì)量評(píng)分比較

治療后，觀(guān)察組患者各項(xiàng)生活質(zhì)量評(píng)分均高于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），見(jiàn)表3。

表3 兩組患者治療后生活質(zhì)量評(píng)分比較（ ± s，分）

表3 兩組患者治療后生活質(zhì)量評(píng)分比較（ ± s，分）

組別 例數(shù) 生理功能 情感職能 社會(huì)功能 精神健康觀(guān)察組 15 74.34±23.43 73.25±21.34 74.65±20.56 75.24±20.56對(duì)照組 15 60.23±11.41 60.21±11.42 61.46±11.53 62.32±11.75 t 2.096 2.086 2.167 2.113 P 0.045 0.046 0.038 0.043

2.4 兩組患者的PCT 指標(biāo)情況比較

治療前兩組患者的血清PCT 水平無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)差異（P＞0.05），治療后的各時(shí)間段，觀(guān)察組的血清PCT水平均低于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），見(jiàn)表4。

表4 兩組患者治療前后的PCT 指標(biāo)比較（ ± s, μg/mL）

表4 兩組患者治療前后的PCT 指標(biāo)比較（ ± s, μg/mL）

組別 例數(shù) 治療前 治療后24 h 治療后48 h 治療后72 h觀(guān)察組 15 8.81±2.97 6.62±1.71 4.96±1.31 2.32±1.05對(duì)照組 15 8.87±2.64 8.53±1.42 6.93±1.24 6.14±1.18 t 0.058 3.328 4.245 9.366 P 0.953 0.002 0.000 0.000

2.5 兩組患者的APCHE Ⅱ評(píng)分比較

治療前兩組患者的APCHE Ⅱ的評(píng)分無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)差異（P＞0.05），治療后的各時(shí)間段觀(guān)察組的評(píng)分均小于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），見(jiàn)表5。

表5 兩組患者治療前后APCHE Ⅱ評(píng)分比較（ ± s，分）

表5 兩組患者治療前后APCHE Ⅱ評(píng)分比較（ ± s，分）

組別 例數(shù) 治療前 治療后24 h 治療后48 h 治療后72 h觀(guān)察組 15 15.86±3.28 12.18±2.71 10.69±2.57 9.14±2.56對(duì)照組 15 15.27±3.19 14.56±2.48 12.99±2.87 11.23±2.64 t 0.499 2.509 2.312 2.201 P 0.621 0.018 0.028 0.036

2.6 兩組患者的預(yù)后情況比較

治療后，觀(guān)察組的撤機(jī)成功率高于對(duì)照組，差異顯著（P＜0.05），28 d 存活率雖然高于對(duì)照組，但差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），見(jiàn)表6。

表6 兩組患者的預(yù)后情況比較[n（%）]

3.討論

在對(duì)美國(guó)的臨床相關(guān)數(shù)據(jù)進(jìn)行研究的結(jié)果中顯示，膿毒癥的發(fā)生是對(duì)在ICU 病房進(jìn)行治療的患者中病死率最高的一種病癥，該病癥的病死率高達(dá)30%，并且這種病癥的發(fā)病概率隨著我國(guó)逐漸進(jìn)入老齡化社會(huì)以及抗菌素的耐藥性不斷增加的原因患者的數(shù)量也在逐年增加[2]。膿毒血癥是一種因?yàn)榛颊咦陨頇C(jī)體出現(xiàn)全身惡性的炎癥反應(yīng)以此將患者體內(nèi)的促炎介質(zhì)以及抗炎因子進(jìn)行激活所導(dǎo)致產(chǎn)生的一種炎性綜合征，患有該病癥的患者主要的臨床表現(xiàn)為出現(xiàn)反復(fù)性的發(fā)熱、有著不同程度的寒戰(zhàn)現(xiàn)象，并且有一定貧血癥狀[3]。臨床上對(duì)于患有該病癥的患者的治療方式一般采用的是對(duì)患者進(jìn)行營(yíng)養(yǎng)支持，通過(guò)機(jī)械保證患者的通氣順暢，對(duì)患者進(jìn)行物理的清創(chuàng)處理，并對(duì)患者進(jìn)行抗感染治療，但是這種方式對(duì)患者的實(shí)際效果有限，并且患者進(jìn)行治療的時(shí)間也較長(zhǎng)[4]。而對(duì)于患有ARDS 癥狀的患者來(lái)說(shuō)，其主要的臨床癥狀表現(xiàn)在患者的肺部的肺泡毛細(xì)血管膜出現(xiàn)不通過(guò)程度的損傷，并且患者的肺毛細(xì)血管的通透性也有所增加，從而導(dǎo)致患者的肺小血管出現(xiàn)充血癥狀，肺間質(zhì)出現(xiàn)嚴(yán)重的水腫癥狀[5]。

連續(xù)性血液凈化模式能夠通過(guò)對(duì)流的方式將液體中存在的大分子物質(zhì)進(jìn)行更好的清除，其中就包括了炎癥介質(zhì)，而在臨床進(jìn)行的動(dòng)物試驗(yàn)中也證明了通過(guò)這種模式下進(jìn)行治療能夠改善內(nèi)毒素血癥動(dòng)物模型的存活概率。通過(guò)這種模式下進(jìn)行的治療，有著一定的吸附以及對(duì)流作用，能夠?qū)⒖扇苄缘难芑钚越橘|(zhì)進(jìn)行持續(xù)性的清除，這也使得患有膿毒癥休克的患者的血流動(dòng)力學(xué)狀況得到了較為理想的改善[6]。在臨床的有關(guān)研究中顯示，通過(guò)連續(xù)血液凈化技術(shù)進(jìn)行治療，能夠?qū)颊咚霈F(xiàn)的多器官功能障礙綜合征以及全身炎性反應(yīng)綜合征起到更加有效的治療[7]。通過(guò)該種方式進(jìn)行治療能夠?qū)ρh(huán)系統(tǒng)中所存在的大量可溶性炎癥介質(zhì)進(jìn)行選擇性清除，其中就包括了對(duì)白細(xì)胞介素以及腫瘤壞死因子-α 等，從而來(lái)對(duì)患者出現(xiàn)的過(guò)度炎癥反應(yīng)進(jìn)行有效的控制，繼而對(duì)機(jī)體的免疫狀態(tài)起到一定程度的調(diào)整作用[8]。對(duì)出現(xiàn)的膿毒癥所導(dǎo)致發(fā)生的內(nèi)穩(wěn)態(tài)失調(diào)的現(xiàn)象進(jìn)行糾正，從而將免疫系統(tǒng)的穩(wěn)態(tài)進(jìn)行重新構(gòu)建，將多器官受到的損傷進(jìn)行有效降低，從而使得患者的病情恢復(fù)更加有效，讓臨床上所出現(xiàn)的病死率有了明顯的降低[9]。該種方法的使用除了能夠?qū)γ庖呦到y(tǒng)的穩(wěn)態(tài)進(jìn)行維持以及將內(nèi)皮功能恢復(fù)正常以外，在對(duì)血液凝血功能、電解質(zhì)平衡以及酸堿滲透壓平衡進(jìn)行調(diào)節(jié)的過(guò)程中起到了非常重要的作用，繼而對(duì)患者各器官組織提供了更加理想的生存環(huán)境[10]。本次觀(guān)察組患者其治療后的氧合指數(shù)較治療前有了非常理想的改善，并且其改善的水平較對(duì)照組來(lái)說(shuō)也更高；觀(guān)察組的患者在治療后的各時(shí)間段內(nèi)其血清中所含有的PCT 水平要顯著低于對(duì)照組，同時(shí)APCHE Ⅱ評(píng)分也要顯著低于對(duì)照組。上述的這些結(jié)果也就表明了連續(xù)血液凈化治療能夠?qū)γ?xì)血管的通透性起到比較明顯的改善效果，并且能夠緩解患者肺部出現(xiàn)的炎癥反應(yīng)，減少肺水腫出現(xiàn)的概率，從而對(duì)患者的病情恢復(fù)起到了更有利的幫助[11]。

綜上所述，對(duì)患有嚴(yán)重膿毒血癥合并ARDS 的患者通過(guò)連續(xù)性血液凈化進(jìn)行治療，患者獲得的預(yù)后情況更加理想，加快了患者的康復(fù)進(jìn)程，值得臨床應(yīng)用。但由于觀(guān)察例數(shù)太少，還需繼續(xù)觀(guān)察。