粘膜部位HPV感染相關疾病預防與治療的研究進展

梅星星，林乃余，馬春光，韓建德

中山大學附屬第一醫(yī)院皮膚科，廣東 廣州 510080

人乳頭瘤病毒(human papillomavirus, HPV)是一類無包膜的雙鏈DNA病毒。據(jù)估計，全世界超過80%的性活躍者一生中至少會感染一次此病毒[1]?，F(xiàn)已鑒定出多達225種不同的HPV類型，分為5個HPV屬(α、β、γ、ν和μ)，α-HPV靶向粘膜和皮膚[2]。而在肛管、鼻粘膜、口腔粘膜等部位也會出現(xiàn)β和γ屬的皮膚型HPV感染[3]。粘膜部位HPV感染主要通過性行為傳播，非性接觸也可以引起感染[4]。大多數(shù)情況下，HPV感染是短暫和無癥狀的，但當其持續(xù)感染基底細胞時，可引發(fā)細胞不受控制的增殖、突變。根據(jù)HPV的致癌性，可進一步分為低危型和高危型。低危型HPV感染可導致粘膜部位良性增殖性疾病，如尖銳濕疣、結膜乳頭狀瘤等。而高危型HPV是子宮頸癌、頭頸癌等惡性病變的危險因素。

目前，針對HPV感染相關的病變，一般采用物理療法、外用藥物、光動力療法及聯(lián)合療法等方式進行治療。然而，因HPV病毒頑固、難以清除的生物學特性，其相關疾病的治療仍比較棘手。近年來，以病毒及腫瘤免疫為研究中心，許多新興的免疫治療、預防靶點及微生物療法等被不斷探索發(fā)現(xiàn)，這為臨床治療、預防相關疾病提供了新的方向和思考，本文綜述相關研究進展。

1 粘膜部位HPV感染相關疾病及治療

1.1 粘膜部位HPV相關良性病變及治療

1.1.1 尖銳濕疣 該病多與6、11型HPV感染相關。少數(shù)患者因免疫功能低下或妊娠還可表現(xiàn)為“類癌性尖銳濕疣”[5]。除外傳統(tǒng)療法，新興的治療手段還包括光動力療法(抑制角質形成細胞的增殖并促進凋亡)[6]和溫熱療法(促進朗格漢斯細胞遷移和誘導抗病毒活性以及增加角質形成細胞的凋亡)[7]等，已被證實有不錯的療效。

1.1.2 結膜乳頭狀瘤 結膜乳頭狀瘤主要與6、11型HPV有關，一般通過手指自體接種引起，兒童患者則常與產(chǎn)道感染相關。該病病理上可出現(xiàn)不典型增生但較少惡變。局部化療和免疫療法的出現(xiàn)給結膜乳頭狀瘤的治療提供了新選擇，模式激光掃描光凝、光動力療法等也有應用報道，但相關治療效果仍待進一步考量[8]。

1.1.3 復發(fā)性呼吸道乳頭瘤病 復發(fā)性呼吸道乳頭狀瘤病(recurrent respiratory papillomatosis, RRP)好發(fā)于青少年和成人，與6、11型HPV相關，可自發(fā)緩解，但部分患者呈反復復發(fā)和侵襲性生長[9]。目前認為，青少年RRP多為母—嬰垂直傳播引起，而成人發(fā)病機制不明[9]。近年來關于RRP的免疫治療不斷更新，包括調節(jié)T細胞免疫、預防性及治療性疫苗等[10]。也有學者探索塞來昔布、表皮生長因子受體酪氨酸激酶抑制劑(吉非替尼)等對該病的治療作用[11]。

1.1.4 結膜翼狀胬肉 結膜翼狀胬肉與HPV的關系目前仍存在爭論。Detorakis等[12]認為HPV是該病的促發(fā)因素，即翼狀胬肉與紫外線誘導的眼屏障損害繼發(fā)的病毒感染有關，其中就包括HPV。它可以通過手術切除，但手術可引起纖維血管增生并導致復發(fā)。因而一些局部輔助療法也在不斷被嘗試，如絲裂霉素-C 、5-氟尿嘧啶、抗血管內(nèi)皮生長因子、環(huán)孢菌素等[13]。

目前，臨床上常用于治療粘膜部位HPV相關良性病變的手段雖然可以在一定程度上實現(xiàn)肉眼病變的消除，但發(fā)病部位的特殊性及HPV難以清除的生物學特性使得這些疾病的復發(fā)率較高[5, 9, 13]。近年來，圍繞局部及系統(tǒng)免疫療法的新興治療方案的探索為臨床醫(yī)生提供了更多選擇。但仍缺乏高質量的循證醫(yī)學證據(jù)，亟待更多大樣本的臨床及實驗室研究支持。

1.2 粘膜部位HPV相關惡性病變及治療

高危型HPV感染與世界上約5%的癌癥有關[14]。HPV可調節(jié)感染部位局部免疫微環(huán)境，創(chuàng)造一種原始免疫抑制和逃避的促腫瘤發(fā)生的條件。近些年對于HPV致癌機制的研究推動了其相關惡性腫瘤免疫療法的進展[15]。HPV相關的惡性腫瘤可能有獨特的病毒抗原，可以被過繼細胞療法和治療性疫苗等新的免疫療法所靶向[15]。有研究強調了JAK-STAT信號通路和HPV相關癌癥的關系，其中，STAT3和STAT5途徑的阻斷或許可以抑制病毒復制從而預防和治療癌癥[16]。而HPV感染引起的腫瘤相關疾病預后相對較好，因此降級治療是部分患者的理想選擇[17-18]。

1.2.1 頭頸部鱗狀細胞癌 HPV相關的頭頸部鱗癌主要發(fā)生在口咽部及扁桃體[19]，此類患者通常對治療敏感且預后較好，因此目前更多地選用降級治療，即指既往選擇侵入性手術治療的患者可以選擇靶向藥物、降低放療劑量或低侵襲性術式等治療方案[17]。目前，已進入臨床及臨床研究的靶向藥物包括西妥昔單抗、阿培利司等[20]?，F(xiàn)階段，研究較多的HPV相關頭頸部鱗癌的免疫療法包括新型免疫檢查點抑制劑、聯(lián)合治療、共刺激T細胞受體激動劑、新型抗體和融合蛋白構建體、治療性疫苗、細胞療法等[21]，而相關療效有待進一步追蹤。

1.2.2 眼表鱗狀瘤變 該病是眼表最常見的非黑色素細胞腫瘤，病理表現(xiàn)從不典型增生到浸潤性鱗狀細胞癌不等[12]。HPV在該病的發(fā)病中可能系與其他環(huán)境因素協(xié)同作用，單獨HPV感染被認為尚不足以致癌[18]。當前，手術切除仍是該病最基本的治療方法，但高手術并發(fā)癥的發(fā)生使得局部治療藥物(如5-氟尿嘧啶、干擾素 α2b等)也在不斷被研究[22]。值得注意的是，HPV陽性與否不影響該病治療方案的選擇，但HPV陽性患者的預后相對更好[18]。

1.2.3 鮑溫樣丘疹病 鮑溫樣丘疹病是一種癌前病變，表現(xiàn)為生殖器部位的褐色扁平丘疹，與HPV16、18型等感染有關。除外手術療法、物理及局部藥物治療等[23]，有研究表明光動力療法可促進HPV感染的清除，降低該病復發(fā)和惡化的風險[24]。

1.2.4 宮頸上皮內(nèi)瘤變及宮頸癌 高危型HPV持續(xù)感染可引起宮頸上皮內(nèi)瘤變與宮頸癌。2014年，世界衛(wèi)生組織將子宮頸上皮內(nèi)瘤變(cervical intraepithelial neoplasia, CIN)分為低級別鱗狀上皮內(nèi)病變(即原CIN 1)和高級別鱗狀上皮內(nèi)病變(即原CIN 3和部分CIN 2)。目前對于低級別鱗狀上皮內(nèi)病變，推薦以觀察和隨訪為主。而對于有癌變傾向的高級別鱗狀上皮內(nèi)病變，需要綜合考慮是否予以治療。目前，該病的治療以消融性治療和切除性治療為主[25]。值得一提的是，常用于治療皮膚部位HPV感染的藥物——咪喹莫特，也被嘗試用于治療宮頸上皮內(nèi)病變，并取得不錯療效[26]。宮頸高級別鱗狀上皮內(nèi)病變有可能進展為宮頸癌。如今，宮頸癌以手術治療、放療及化療為主；靶向治療、免疫治療及其聯(lián)合治療可用于復發(fā)或轉移宮頸癌的系統(tǒng)性治療[27]。有研究顯示，微生物組在維持HPV陰性狀態(tài)的免疫監(jiān)測中發(fā)揮了重要作用，提示或許可以通過藥物或其他方式實現(xiàn)局部微生物群的穩(wěn)定，來促進HPV的清除，進而降低宮頸癌發(fā)生的風險[28]。另外，宮頸中α變形菌門中的鞘氨醇單胞菌可能在高危型HPV感染中發(fā)揮保護作用，而γ變形菌門中的假單胞菌與高危型HPV感染和宮頸癌呈正相關[29]。這些發(fā)現(xiàn)都從微生態(tài)學角度為宮頸HPV感染的防治提供了新的思路。

1.2.5 肛門癌 肛門癌是一種罕見的惡性腫瘤，包括肛周癌及肛管癌，與HPV感染密切相關[30]。與其他HPV相關惡性腫瘤一樣，免疫療法已經(jīng)成為肛門癌研究的熱點，同時有關該病的降級療法也有臨床試驗正在進行[31]。

1.2.6 會陰部腫瘤 與HPV相關的會陰部惡性腫瘤包括陰道癌、外陰癌及陰莖癌。其臨床特點及治療方案與上述腫瘤類似。其中，迄今為止，PI3K/AKT/mTOR級聯(lián)被認為是外陰鱗狀細胞癌免疫治療中最重要的靶向途徑[32-33]。

2 HPV相關疫苗

目前，我們可以通過疫苗實現(xiàn)HPV的初級預防，但我國尚未將HPV疫苗納入國家免疫規(guī)劃。迄今為止，我國批準應用的三種疫苗均為預防性疫苗，而許多學者們正在積極進行治療性疫苗的開發(fā)和應用研究，以期為HPV感染的免疫學治療及預防提供新的選擇[34]。

2.1 預防性疫苗

目前投入使用的預防性疫苗有三種：二價疫苗(針對HPV16、18型)，四價疫苗(針對HPV6、11、16、18型)，九價疫苗(針對HPV6、11、16、18、31、33、45、52、58型)。這三種預防性疫苗均使用重組DNA技術，由純化的HPV-L1蛋白制備，具有高度免疫原性并誘導特異性抗體產(chǎn)生。其中，二價和四價HPV疫苗可對除HPV16、18型外的高危型HPV提供一定程度的交叉保護，特別是對HPV31、33、45型；而目前尚不明確九價疫苗對非疫苗型HPV的交叉保護程度[35]。關于疫苗的接種效果，性別因素對此影響較弱，接種后男性的血清轉化率稍高于女性(99%對93%)；而年齡的影響較大，其中9～15歲女性的抗體滴度較高[36]。

2.2 治療性疫苗

不同于預防性疫苗，接種HPV治療性疫苗的目的是誘導機體產(chǎn)生針對已確定的HPV感染的病毒特異性T細胞免疫反應。在HPV的蛋白中，E6和E7蛋白在癌前和癌性病變中均呈持續(xù)性表達，被認為是HPV相關癌變免疫治療的理想靶點。因此，E6和E7被包含在HPV相關的大多數(shù)治療性疫苗中。而E1和E2病毒蛋白在病毒基因組與宿主基因組整合之前高度表達，也被認為是針對早期病毒感染的治療性疫苗靶點。目前，已開展的旨在增強CD4+T細胞和CD8+T細胞免疫反應的HPV治療性疫苗的研究項目包括：基因疫苗(即DNA/RNA/病毒/細菌)、多肽/蛋白質類疫苗、細胞疫苗等。然而，相關的研究仍處于臨床試驗階段，尚未獲準于臨床應用[36]。

2.3 用作治療性疫苗的HPV預防性疫苗

既往學者們認為HPV預防性疫苗并不能清除、治療已經(jīng)存在HPV感染或者相關病變。近來有證據(jù)顯示，在存在HPV感染或者相關病變的人群中，接種HPV預防性疫苗或許可以實現(xiàn)病毒的清除，降低高級別病變治療后復發(fā)的風險。其中，預防性疫苗的作用效果可能與HPV基因組的整合狀態(tài)有關，如低危型HPV基因一般不與宿主基因組整合，常引起受感染細胞擴增及產(chǎn)生病毒顆粒。此時，疫苗誘導的L1特異性抗體可以減少病毒顆粒的產(chǎn)生，有利于病毒的清除。而高危型HPV可以與宿主基因組整合，影響宿主基因的表達及細胞分化，受感染的細胞不表達L1蛋白、不產(chǎn)生病毒顆粒，無法被疫苗誘導的抗體識別。因此，疫苗往往不能改善此類感染的疾病進程[36]。

3 結語

隨著科學研究的發(fā)展，HPV感染相關的疾病越來越多地被認識和探究。除傳統(tǒng)治療方法外，研究者也在不斷地探索新的治療及預防方案，以期實現(xiàn)最佳療效。免疫療法是近年來關注的焦點，局部免疫微環(huán)境的調控、微生物環(huán)境穩(wěn)態(tài)的維持、系統(tǒng)免疫的調節(jié)等對疾病的控制起著重要作用，此外還有與影像學相結合的治療技術的發(fā)展等，這些都為臨床治療提供了新思路。隨著研究的不斷深入，將會有更多有效的治療方式被應用于HPV相關疾病。