白術(shù)和枳實藥對在《傷寒雜病論》中的配伍應(yīng)用探析

單燕然，張?zhí)煳?利

北京中醫(yī)藥大學(xué)(北京 100024)

白術(shù)與枳實兩味中藥在經(jīng)方及現(xiàn)代臨床應(yīng)用中十分廣泛，是臨床常用中藥，兩藥配伍使用在臨床中亦應(yīng)用廣泛。其配伍使用可見于《傷寒雜病論》第30首和第17首方劑，張仲景對于兩藥的配伍應(yīng)用尤為擅長，其配伍應(yīng)用亦可證其藥效拔群。白術(shù)可健脾益氣，枳實善行氣消痞，兩藥配伍于《傷寒雜病論》中枳術(shù)湯與《外臺》茯苓飲之中，兩方均用以治療脾虛水停的本虛標實證。在現(xiàn)代臨床診療中，白術(shù)和枳實經(jīng)常作為藥對出現(xiàn)，在治療消化系統(tǒng)疾病的應(yīng)用中起著重要作用，從《傷寒雜病論》原文入手，總結(jié)白術(shù)、枳實用法及功效，結(jié)合現(xiàn)代中醫(yī)臨床分析其配伍應(yīng)用，以期指導(dǎo)臨床遣方用藥。

1 單味藥物功效特點

1.1白術(shù)單味功用白術(shù)，又名于術(shù)、冬術(shù)，是菊科植物白術(shù)的根莖。其性溫，味甘、苦；臨床歸于脾、胃二經(jīng)?！渡褶r(nóng)本草經(jīng)》中將白術(shù)列為上品，《醫(yī)學(xué)啟源》中記載其功效為：“除濕益燥，和中益氣……強脾胃，進飲食，安胎?！笨梢娖浼瓤裳a氣健脾，又可治療脾虛濕滯所致脾氣虛弱，食少倦怠。臨床用于腹脹泄瀉多配伍人參茯苓等藥，如四君子湯；同時也可以燥濕利水，治療脾虛中陽不振所致的痰飲，眩暈心悸可配伍桂枝茯苓，如苓桂術(shù)甘湯。還可配伍防風(fēng)黃芪固表止汗，如玉屏風(fēng)散；配伍蘇梗、砂仁理氣安胎。白術(shù)近現(xiàn)代的炮制方法主要為生用、麩炒等，臨床中生白術(shù)、焦白術(shù)、麩炒白術(shù)等應(yīng)用較廣泛。白術(shù)炒用宜補氣健脾，生用宜燥濕健脾。

白術(shù)的現(xiàn)代藥理學(xué)研究發(fā)現(xiàn)，其化學(xué)成分主要包括內(nèi)酯類、多糖類、揮發(fā)油類，以及氨基酸、樹脂、白術(shù)三醇等，根據(jù)其化學(xué)成分及近現(xiàn)代研究表明[1]白術(shù)還具有保護肝臟、調(diào)節(jié)胃腸蠕動、抗炎性反應(yīng)、降血糖等作用，白術(shù)在疫病的防治中亦被廣泛使用[2]，同時臨床還多用于便秘、潰瘍性結(jié)腸炎、免疫調(diào)節(jié)及降血糖。

1.2枳實單味功用枳實，是蕓香科植物酸橙的幼果。性微寒，味苦、辛酸；屬脾、胃二經(jīng)。其有破氣消積、化痰散結(jié)之功。枳實通過不同的炮制方法功效作用也有所偏向。經(jīng)方中出現(xiàn)的枳實除生用外，其炮制的描述包括“炙”“水浸，炙令黃”“破，水漬，炙干”“燒令黑”，總結(jié)為炙法、燒法、水漬后炙干3種方法。枳實生用時破氣力量較強，刺激性較強，可治療胸陽不發(fā)引起的胸痹，配伍桂枝、薤白，如枳實薤白桂枝湯。炙后可使其藥性緩多于大黃配伍，如治療積滯內(nèi)停、痞滿腹脹，里急后重，大便不通等，如枳實梔子湯、大承氣湯?！盁詈凇焙罂墒硅讓嵓嬗腥胙种?，行血中之氣以助氣血生養(yǎng)，如枳實芍藥散。

枳實現(xiàn)代藥理學(xué)研究表明[3]其主要化學(xué)成分含有揮發(fā)油，多含黃酮甙等，現(xiàn)代藥理研究其對子宮、胃腸道、心血管等均有影響。

2 白術(shù)與枳實在《傷寒雜病論》中的配伍應(yīng)用

2.1枳術(shù)湯《金匱要略·水氣病脈證并治第十四》中云：“心下堅大如盤，……枳術(shù)湯主之?！逼渲小靶南聢浴睘榧膊≈饕Y狀，而“大如盤”“邊如旋盤”為對水飲流于腹中結(jié)聚而成的積塊的特征描述：形容其像碗盤一樣大，具有規(guī)則的形狀，邊界如圓盤一樣光滑[4]。其主要病機為脾虛氣滯，運化無力導(dǎo)致水飲內(nèi)停。脾氣虧虛則運化無力，脾氣不升則氣機不暢，最終導(dǎo)致中焦氣機阻滯，脾胃升降失司。氣滯也會導(dǎo)致機體水液運行停滯，水氣搏結(jié)積于心下而成此病。雖有水飲實邪，但本為素體脾虛，為本虛標實之證。方用枳實七枚，白術(shù)二兩，意在破氣為主，消重于補，寓消于補之中[3]。枳實為君，辛行苦降，入脾胃經(jīng)，破氣消積，化痰散飲，走竄性強，以瀉為主；白術(shù)為臣，甘溫和中，亦入脾胃經(jīng)，其健脾益氣之力強，兼有燥濕之功，以補脾為法行祛水之效。兩藥相配，一瀉一補，一走一守[5]。枳實破氣開郁散結(jié)，助白術(shù)解脾之困而始氣得行，理中焦氣機；白術(shù)建中，助枳實化行水氣，而不致破氣太過反傷脾胃。兩藥相合，水氣得以通散，脾虛亦得溫補。

2.2《外臺》茯苓飲《金匱要略·痰飲咳嗽病脈證并治第十二》附方中記有：“治心胸中有停痰宿水……消痰氣，令能食?！北静樘碉嬐＞?，或有胸悶氣短，胃脹脘痞，神疲乏力之癥，但以吐法治療后，邪未盡而傷氣陰。中氣耗傷，痰飲停聚而出現(xiàn)痞滿不能食。病機亦為脾虛濕盛，飲停中焦，而脾虛更重，故方用人參、白術(shù)以補氣陰，茯苓化濕利水，干姜溫中散寒化飲，橘皮枳實行氣化痰[6]，諸藥合用益氣健脾，化痰和中。而其中白術(shù)重補脾，枳實重祛邪，一虛一實，一補一瀉，相輔相成，是治療脾虛痰飲的應(yīng)證配伍。

枳術(shù)湯與《外臺》茯苓飲所治療均為脾氣虛弱，不能運化水濕導(dǎo)致水飲與痰飲停聚，兩病皆病在中焦，為本虛標實證。但兩方中白術(shù)與枳實的用量有所差異，枳術(shù)湯中“枳實七枚、白術(shù)二兩”，方中枳實用量接近白術(shù)3倍，可見其重在枳實破氣以行水，白術(shù)溫和補脾，前者“放水”后者“補漏”，兩相和諧。《外臺》茯苓飲中“白術(shù)三兩、枳實二兩”白術(shù)多于枳實，重在補，緩于瀉，蓋因病患脾虛較枳術(shù)湯更重，同時防止枳實破氣之效過強反而致脾胃受損。氣滯重者多用枳實，脾虛濕重者多用白術(shù)，兩藥相輔相成，相互制約，配伍效果明顯。

枳實以走消為主，白術(shù)以守正為要，《醫(yī)宗金鑒》有云：“枳實破結(jié)氣，白術(shù)除水濕”，兩藥一緩一急，一補一泄。后世張元素在枳術(shù)湯基礎(chǔ)上，用藥白術(shù)于枳實二倍，突出其守正補脾之功，主治脾虛痞滿。由此可見白術(shù)與枳實相配為伍時，其用藥比例十分重要，新病體壯者，可以枳實為主，取其走消之功，輔以白術(shù)防其攻伐太過而傷正。久病體弱者，脾胃虛弱運化失司，應(yīng)以白術(shù)為主，輔以枳實。

3 白術(shù)、枳實的現(xiàn)代藥理學(xué)研究

3.1白術(shù)、枳實對胃腸道的藥理作用現(xiàn)代研究發(fā)現(xiàn)，枳實對胃腸道的蠕動有著雙向的調(diào)節(jié)作用，同時通過測定藥物對胃排空率和腸推進率可以作為指標判斷其對胃腸動力的影響。

枳實對胃腸道的作用與作用對象的種屬和其當(dāng)時的生理機能狀態(tài)有明顯聯(lián)系。張啟榮[7]等實驗中得出：枳實可以使兔的腸平滑肌活性降低，但少量枳實反而對其存在抑制作用。王翠芬[8]研究表明枳實水煎劑可以興奮大鼠的腸平滑肌，也可以增強平滑肌的張力和運動功能，使腸部內(nèi)容物快速排出體外。另有報道[9-10]枳實能興奮狗、綿羊的小腸。官福蘭等[11]研究發(fā)現(xiàn)枳殼的水煎劑與辛弗林均有一定的促胃腸動力作用，其機理可能與膽堿能系統(tǒng)有關(guān)。Huang W等[12]通過實驗研究得出結(jié)論，枳實所含的化學(xué)成分水合橙皮內(nèi)酯對離體大鼠的空腸振幅有明顯的劑量依賴性刺激作用。除此以外，枳實中的揮發(fā)油及生物堿成分的雙向調(diào)節(jié)作用不僅在正常小鼠上體現(xiàn)，在胃腸道功能紊亂的小鼠上更能發(fā)揮其作用[13]。

白術(shù)與枳實相同，均可以對胃腸道運動起雙向調(diào)節(jié)的作用。一方面，有關(guān)促進調(diào)節(jié)的研究很多，如張印、王文革的實驗研究[14-15]通過對比顯示大劑量生白術(shù)水煎劑可使小鼠腸道推進率增加，促進小鼠的腸道運動功能，可以由此治療便秘，而其機制可能與增加結(jié)腸組織c-kit m RNA的表達水平從而修復(fù)結(jié)腸Cajal間質(zhì)細胞(ICC)有所關(guān)聯(lián)，ICC可以恢復(fù)腸道節(jié)律，由此促進腸道收縮活性。另一方面，白術(shù)也可以抑制胃腸道運動，余平等[16]通過豚鼠離體腸肌實驗得出結(jié)論：麩炒白術(shù)和生白術(shù)的提醇物在一定劑量中均可對乙酰膽堿所致的腸肌興奮表現(xiàn)出一定的抑制作用，且麩炒白術(shù)提醇物抑制效應(yīng)更佳。這可能與白術(shù)參與調(diào)節(jié)機體空腸組織的胃動素、血管活性腸肽進而改善胃腸功能有關(guān)。由以上可知白術(shù)雙向調(diào)節(jié)胃腸道功能與劑量、動物種屬、機體狀態(tài)等多種因素有關(guān)，其確切機制有待進一步研究。

白術(shù)可調(diào)節(jié)腸道正常菌群平衡功能的主要的活性成分是白術(shù)多糖，具有調(diào)節(jié)腸道菌群產(chǎn)生短鏈脂肪酸的能力，也可以調(diào)節(jié)宿主及腸道菌群對營養(yǎng)物質(zhì)的消化吸收能力，氨基酸、膽酸的代謝能力，從而起到胃腸道保護作用[17]。

白術(shù)、枳實兩藥單獨使用都可以促進胃腸動力，但配伍和用后效果更佳。李冀等[18]研究表明白術(shù)、枳實合用對小鼠胃腸運動的促進作用要明顯優(yōu)于單獨使用。陳瑋[19]實驗得出枳實、白術(shù)合用可以改善便秘小鼠的癥狀，對胃腸功能起到調(diào)整治療作用。劉蔚雯[20]研究表明，枳實與白術(shù)不論比例合用均有促進大鼠胃腸運動的趨勢，且最佳配伍比例為1∶1。

3.2白術(shù)、枳實在胃腸道疾病方面的研究白術(shù)與枳實配伍被大量的運用于臨床治療中，尤其是治療胃腸運動功能障礙性疾病方面?；诮?jīng)方中白術(shù)、枳實的應(yīng)用以及以上現(xiàn)代藥理研究，兩藥對于胃腸道的影響目前多用于治療臨床慢傳輸型便秘。李曉玲等[21]報道枳術(shù)丸可加快功能性消化不良大鼠的胃腸排空，同時也可以降低胃腸感覺過敏。

白術(shù)與枳實配伍有加快功能性消化不良模型大鼠胃腸排空、降低胃腸感覺過敏的作用，認為白術(shù)和枳實配伍能促進5-HT的分泌，并能通過鈣調(diào)系統(tǒng)促進胃腸道平滑肌收縮。賀梅娟等[22]研究發(fā)現(xiàn)由生白術(shù)、枳實、荷葉三味藥按20∶10∶3混勻成枳術(shù)丸萃取后獲得的揮發(fā)油，可以顯著增加慢傳輸型便秘大鼠的結(jié)腸推動力，可能與揮發(fā)油可以糾正異常的結(jié)腸慢波有關(guān)。馮雯等[23]證實枳術(shù)通便湯在臨床有較好的療效、安全性高。侯毅等[24]認為大劑量生白術(shù)配伍枳實治療在改善患者便秘癥狀、大便性狀和患者生活質(zhì)量方面均優(yōu)于對照組。

除此之外，劑量和比例在中醫(yī)方劑中十分重要，關(guān)系到藥物的效力和“君、臣、佐、使”等問題，自然對白術(shù)、枳實的配伍效用也有著較明顯的影響。如生白術(shù)通便劑量運用30～120 g不等，曹菲等[25]在研究中分別用不同劑量的生白術(shù)(30 g/50 g/70g)配伍枳實(10 g)用于治療功能性便秘，結(jié)果顯示枳術(shù)配伍能有效改善患者便秘癥狀，且效果隨白術(shù)劑量的增加而顯著增強。貢鈺霞等[26]通過改變白術(shù)用量的枳術(shù)水煎劑給STC大鼠灌胃治療得出結(jié)論當(dāng)枳術(shù)比為3∶7時大鼠腸道傳輸功能正向影響最大，治療效果最佳，而后在臨床實驗中以枳實30 g，白術(shù)70 g應(yīng)用于STC患者時療效最佳。

在臨床診療過程中，枳實、白術(shù)常出現(xiàn)在一系列治療便秘的中藥復(fù)方中，如枳術(shù)丸、枳實消痞湯益氣開秘方等。鄭振麟等[17]運用益氣開秘方治療功能性便秘，總有效率93.47%。徐斌等[27]運用生白術(shù)理氣潤腸合劑治療慢性傳輸型便秘，總有效率97.22%。然而由于臨床患者樣本量小，實驗周期長，患者配合難度較大，影響因素較多等原因，對于白術(shù)、枳實配伍對于臨床便秘治療效果和機理的研究還較為缺乏，其有效性、安全性還需要進一步實驗驗證。

同時白術(shù)枳實的配伍還出現(xiàn)在曲麥枳術(shù)丸、橘半枳術(shù)丸、香砂枳術(shù)丸、枳實消痞丸、枳實導(dǎo)滯湯等方劑中，臨床也多用于治療慢性萎縮性胃炎、慢性結(jié)腸炎[5]等胃腸道疾病，療效尚佳。

4 總結(jié)

白術(shù)作為“脾臟補氣第一要藥”，在補脾益氣方面療效顯著，而枳實有“逐停水，破結(jié)實，消脹滿”之功，是為行氣之要藥，兩藥合用則補瀉兼顧，走守并舉，使緩急有度，健脾益氣，逐水消飲，既有推動之力使中焦氣機得通又可防枳實破氣太過，對于脾虛氣滯，水飲內(nèi)停的本虛標實證有著良好的療效，枳術(shù)湯、《外臺》茯苓飲便是很好的例子。后世醫(yī)家也根據(jù)經(jīng)方的啟發(fā)開具出枳術(shù)丸、枳實導(dǎo)滯丸、枳實消痞丸等一系列針對脾胃運化的方劑并不斷加以改良造福世人。

而在現(xiàn)代的藥理研究中，也可以得出兩藥配伍對于興奮胃腸道平滑肌，促進胃排空有著重要作用。在適當(dāng)比例的配伍使用時臨床應(yīng)用于慢傳輸型便秘效果尤好，同時也可用于治療慢性萎縮性胃炎、慢性結(jié)腸炎、腸梗阻等相關(guān)疾病。枳術(shù)配伍對于胃腸道傳輸作用的相關(guān)機制和更多藥物靶點、臨床應(yīng)用等還需要進一步的實驗探尋。