低風(fēng)險(xiǎn)腫瘤：嚴(yán)密監(jiān)測(cè)，適當(dāng)治療

李曉明

重慶大學(xué)附屬腫瘤醫(yī)院重癥醫(yī)學(xué)科，重慶 400030

腫瘤已在全世界范圍內(nèi)成為危害人們身心健康的主要疾病之一，其預(yù)防和治療是各國(guó)政府積極應(yīng)對(duì)的公共衛(wèi)生問題之一。大多數(shù)腫瘤若不及時(shí)診斷和治療，均會(huì)向人體其他組織擴(kuò)散、轉(zhuǎn)移，導(dǎo)致重要器官功能下降、過度消耗體內(nèi)營(yíng)養(yǎng)物質(zhì)，最終發(fā)展為器官功能衰竭、惡病質(zhì)，從而導(dǎo)致患者死亡。但也有少數(shù)腫瘤進(jìn)展緩慢、侵襲性低，甚至終身不進(jìn)展，或在藥物保守治療下即可取得滿意效果。對(duì)于這些腫瘤，應(yīng)當(dāng)理性對(duì)待，不可談癌色變。

第一種是甲狀腺癌。大部分甲狀腺癌患者無明顯癥狀，主要是在體檢或尸檢時(shí)被發(fā)現(xiàn)。根據(jù)組織病理學(xué)特點(diǎn)甲狀腺癌可分為四種類型：乳頭狀癌、濾泡樣癌、髓樣癌以及未分化癌。其中乳頭狀癌、濾泡樣癌屬于分化型甲狀腺癌，生物學(xué)行為具有明顯的惰性，占所有甲狀腺癌的90%以上，大部分患者均可帶瘤生存，長(zhǎng)期病死率較低，10年生存率超過90%。近些年多個(gè)國(guó)家的統(tǒng)計(jì)數(shù)據(jù)顯示，甲狀腺癌的發(fā)病率較以往大幅度上升，其主要原因是體檢的普及以及超聲、CT和細(xì)針穿刺等診斷技術(shù)的廣泛應(yīng)用。對(duì)于甲狀腺癌的治療，存在兩個(gè)方面的問題，一是切除腫瘤組織，二是手術(shù)本身也有損傷毗鄰組織的風(fēng)險(xiǎn)。因此，如何處理低風(fēng)險(xiǎn)的甲狀腺癌，目前學(xué)術(shù)界仍存在一定的爭(zhēng)議。美國(guó)甲狀腺學(xué)會(huì)最新的指南建議：只對(duì)超聲檢查高度懷疑的、≥1 cm的結(jié)節(jié)進(jìn)行穿刺或評(píng)估，而直徑＜1 cm的結(jié)節(jié)無需評(píng)估和細(xì)針穿刺細(xì)胞學(xué)檢查，根據(jù)此建議，甲狀腺癌的手術(shù)率可能降低20%～30%。但中國(guó)的很多專家對(duì)此持謹(jǐn)慎的態(tài)度。這是因?yàn)?，目前還沒有確切的研究結(jié)果提示哪種甲狀腺癌最終會(huì)發(fā)展為晚期。事實(shí)上，即使在美國(guó)，普通人對(duì)于腫瘤的認(rèn)知也仍然停留在早切除、早安心的階段，因此，很多患者選擇早期切除。近些年，大部分專家認(rèn)為甲狀腺癌進(jìn)行局部切除即可，一方面絕大多數(shù)甲狀腺癌為分化型惰性癌，另一方面甲狀腺及其毗鄰組織具有重要的生理功能，縮小切除范圍有利于降低并發(fā)癥的發(fā)生率。

第二種是前列腺癌。由于前列腺特異性抗原檢測(cè)的廣泛應(yīng)用，導(dǎo)致大量早期前列腺癌被診斷，但是，一項(xiàng)來自美國(guó)的研究結(jié)果顯示，由前列腺特異性抗原檢測(cè)篩查出來的早期前列腺癌患者中，大約30%存在過度治療。因此，目前多個(gè)指南對(duì)極低危、低危以及部分預(yù)后良好的中危型前列腺癌推薦主動(dòng)監(jiān)測(cè)，即前5年每6～12個(gè)月檢測(cè)一次前列腺特異性抗原，隨后每年檢測(cè)一次前列腺特異性抗原，同時(shí)進(jìn)行直腸指診檢查。

第三種是皮膚基底細(xì)胞癌。此病來源于表皮基底細(xì)胞或皮膚附屬器，其惡性程度低，是最常見的皮膚惡性腫瘤。皮膚基底細(xì)胞癌組織一般僅在局部呈浸潤(rùn)性生長(zhǎng)，很少發(fā)生遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移，在轉(zhuǎn)移的病例中，以淋巴結(jié)、骨骼、肺和皮膚轉(zhuǎn)移較為常見。有研究者對(duì)89例患者的280處基底細(xì)胞癌進(jìn)行了觀察性等待，隨訪4～15個(gè)月，中位隨訪9個(gè)月。入選患者的年齡為73～88歲，中位年齡為83歲，74例（83%）患者中，患者相關(guān)因素（優(yōu)先處理其他并存疾病、嚴(yán)重虛弱或預(yù)期壽命有限）是引發(fā)觀察性等待的原因，其次是腫瘤相關(guān)因素（n=49，55%），治療相關(guān)和間接原因分別占35%和46%。47%的腫瘤在等待期間增大，而且腫瘤生長(zhǎng)與皮膚基底細(xì)胞癌亞型相關(guān)（OR=3.35，95%CI：1.47～7.96，P=0.005），但與初始腫瘤大小和位置無關(guān)。對(duì)于至少含有浸潤(rùn)性/微結(jié)節(jié)成分的基底細(xì)胞癌，1年內(nèi)腫瘤直徑增加4.46 mm（1.42～7.46 mm）。啟動(dòng)治療的最常見原因是腫瘤負(fù)擔(dān)或潛在腫瘤負(fù)擔(dān)。研究者認(rèn)為，在這項(xiàng)皮膚基底細(xì)胞癌患者的隊(duì)列研究中，觀察性等待對(duì)一些患者是一種合適的策略，尤其是無癥狀結(jié)節(jié)性或淺表性皮膚基底細(xì)胞癌患者和預(yù)期壽命有限的患者。應(yīng)定期對(duì)患者進(jìn)行隨訪，以確定觀察性等待是否仍然適用，并重新考慮是否啟動(dòng)治療。

此外，還有乳腺導(dǎo)管內(nèi)原位癌，常在乳腺癌篩查中發(fā)現(xiàn)，其中雌激素受體陽性的患者可通過來曲唑等藥物使腫瘤縮小甚至消失，是否急于手術(shù)，可根據(jù)患者病情、心理狀態(tài)以及醫(yī)療條件綜合考慮。

總之，對(duì)于低風(fēng)險(xiǎn)腫瘤，不可過度緊張，也不可放任自流，合理的方式應(yīng)該是嚴(yán)密監(jiān)測(cè)，結(jié)合患者的具體情況選擇治療策略。對(duì)于心理負(fù)擔(dān)較重的患者，早期切除是合理的選擇，部分患者可以考慮非手術(shù)治療，另一部分患者在嚴(yán)密監(jiān)測(cè)下及時(shí)調(diào)整策略。