論張錫純《醫(yī)學(xué)衷中參西錄》應(yīng)用柴胡以截瘧

馮鈺柔 于志峰 江冬梅 李昆陽

張錫純(字壽甫)，河北鹽山縣人，因其成長生活于清末民國時期，這一時期正是西方的文化、科學(xué)知識以及部分現(xiàn)代醫(yī)學(xué)等進入中國，故而張錫純對于醫(yī)學(xué)的認識除卻傳統(tǒng)的中醫(yī)外，同時還有對西方醫(yī)學(xué)知識及藥物的了解。正是基于這樣的背景，張錫純對某些中醫(yī)病證的看法以及中藥的運用多中西并參，說理透徹，淺顯易懂。其代表作《醫(yī)學(xué)衷中參西錄》被后世稱為“第一可法之書”。該書對某些疾患發(fā)表了獨到的見解，創(chuàng)立了數(shù)十首療效卓著的方劑，且對臨床常用的一些中藥又有新的見解，至今被后世學(xué)者臨床仿效。

柴胡是臨床常用的一味中藥，自古醫(yī)家多圍繞其解表、疏肝之用詳加論述。近代醫(yī)家在古人應(yīng)用柴胡經(jīng)驗的基礎(chǔ)上對其又有所發(fā)揮，比較全面地概括了柴胡在表清透邪熱、在里推陳致新、在半表半里清透邪氣以防入里、升降氣機、疏利肝膽等作用[1-3]?，F(xiàn)代藥理學(xué)研究表明[4-5]，柴胡化學(xué)成分復(fù)雜，其中皂苷類、揮發(fā)油類、黃酮類、多糖類為其主要活性成分，具有免疫調(diào)節(jié)、抗抑郁、保肝、抗腫瘤、解熱抗炎等藥理作用。而對于柴胡可“截瘧”這一作用文獻報道較少，雖然古代醫(yī)家有所論及，但近代醫(yī)家及現(xiàn)代藥理研究對其闡釋不多。自青蒿素發(fā)明后，中藥治瘧的研究掀起了一個高潮，而民國時期名醫(yī)張錫純所著《醫(yī)學(xué)衷中參西錄》中已明確指出柴胡可以截瘧，且附大量驗案。張錫純這一論點是否有助于發(fā)現(xiàn)新的治瘧藥物，值得關(guān)注?，F(xiàn)不揣鄙陋，對張錫純應(yīng)用柴胡截瘧的觀點進行剖析，冀望拋磚引玉，或有所得。

1 柴胡截瘧非出本經(jīng)

自古藥物的考證多源自《神農(nóng)本草經(jīng)》(下稱《本經(jīng)》)，柴胡也不例外?！侗窘?jīng)》對柴胡的記載是“柴胡，味苦平。主心腹，去腸胃中結(jié)氣，飲食積聚，寒熱邪氣，推陳致新。久服，輕身明目益精”。此段論述并未提及柴胡可以截瘧，但是主“寒熱邪氣”這四個字為后世醫(yī)家提供了想象空間?！睹t(yī)別錄》也是一部被歷代醫(yī)家所推崇的本草名著，在《名醫(yī)別錄·上品卷一柴胡》中關(guān)于柴胡的記載是“微寒，無毒。主除傷寒，心下煩熱，諸痰熱結(jié)實，胸中邪逆，五臟間游氣，大腸停積脹，及濕痹拘攣，亦可作浴湯”，亦未論及截瘧的話題。若追本溯源探尋明確提出柴胡截瘧的醫(yī)家，可參考明代李時珍所著《本草綱目》中的一段話“然東垣李東垣言諸有熱者宜加之，無熱則不加。又言諸經(jīng)之瘧，皆以柴胡為君”。由此可推斷，柴胡截瘧的提出者可能為金元四大家之一的李東垣。李東垣的這一論點經(jīng)常被后代醫(yī)家所引用，如《本草從新》曰“東垣曰：諸瘧以柴胡為君，佐以引經(jīng)之藥”，《湯液本草》曰“如張仲景治寒熱往來如瘧，用柴胡，正合其宜”，《得配本草》在論述柴胡中提到“治傷寒瘧疾，寒熱往來……散十二經(jīng)瘡疽熱痛”。這些論述對后世用柴胡治療瘧疾提供了理論依據(jù)。

2 中醫(yī)學(xué)“瘧疾”疾病的概念

“瘧”在古代是一種常見的疾病，在《素問》中就有記載，如《素問·瘧論篇》曰：“瘧之始發(fā)也，先起于毫毛，伸欠乃作，寒栗鼓頷，腰脊俱痛，寒去則內(nèi)外皆熱，頭痛如破，渴欲冷飲”。隨著診療經(jīng)驗的日益豐富，后世醫(yī)家對其認識逐漸深入，出現(xiàn)了多種不同名稱的瘧病分類，如《東醫(yī)寶鑒》所說“瘧有風(fēng)瘧、寒瘧、熱瘧、濕瘧、痰瘧、食瘧、勞瘧、鬼瘧、疫瘧、瘴瘧、痎瘧、老瘧”，其治療方藥也層出不窮。然而不知是何種原因，現(xiàn)在中醫(yī)對“瘧”的認識似乎局限在了西醫(yī)“瘧疾”(malaria)的范疇?，F(xiàn)代醫(yī)學(xué)認為瘧原蟲是導(dǎo)致“瘧疾”的罪魁禍?zhǔn)?，由此推斷中藥之所以能治瘧，其作用機制可能與抑制瘧原蟲有關(guān)。但是仔細分析古人對“瘧”臨床癥狀描述，如《丹溪心法》“一日一發(fā)者，受病一月；間日一發(fā)者，受病半年；三日一發(fā)者，受病一年；二日連發(fā)住一日者，氣血俱病”，似乎超出了現(xiàn)代醫(yī)學(xué)意義上的瘧疾。有學(xué)者認為[6]，中醫(yī)學(xué)“瘧疾”一詞涵義有廣義和狹義之分。狹義之瘧疾指感受瘧邪、瘴毒引起的，以寒戰(zhàn)壯熱、休作有時為臨床特點的疾病；廣義之瘧疾包含非瘧邪、瘴毒所致的寒熱往來證候。故而中國醫(yī)學(xué)“瘧疾”的概念更為廣泛，不論是否由瘧原蟲引起，只要出現(xiàn)典型的寒熱往來證候者皆可從瘧疾論治。

3 張錫純對柴胡的認識

張錫純認為醫(yī)理始于《黃帝內(nèi)經(jīng)》，臨床用藥應(yīng)參考《本經(jīng)》，辨證用方則應(yīng)遵張仲景，他在《傷寒論講義·深研白虎湯之功用》有言：“夫自古論藥之書，當(dāng)以《神農(nóng)本草經(jīng)》為稱首，其次則為《名醫(yī)別錄》，《本經(jīng)》創(chuàng)于開天辟地之圣神，洵堪為論藥性之正宗”?？梢姀堝a純在辨識藥性上對于《本經(jīng)》的重視。故而對于柴胡截瘧的認識和發(fā)揮，他先從本經(jīng)入手，曲徑探幽，發(fā)煌古意。他將柴胡在《本經(jīng)》中的“寒熱邪氣”闡發(fā)為“寒熱者少陽外感之邪也”，基于此論點，他在《醫(yī)學(xué)衷中參西錄》中提出“瘧邪伏于脅下兩板油中，乃足少陽經(jīng)之大都會”，由于柴胡可“稟少陽生發(fā)之氣……為足少陽主藥，而兼治足厥陰”，且“柴胡所主之寒熱，為少陽外感之邪，若傷寒瘧疾是也，故宜用柴胡和解之”。正是基于癥狀—病位—藥物三位一體的綜合考慮，緊抓寒熱往來的癥狀，將其定位于少陽，而柴胡主入肝膽經(jīng)，使藥性直入少陽之邪處，將瘧邪通過柴胡的升發(fā)之性透膈而出，以達到祛除瘧疾的效果。

一般對寒熱的理解可視為惡寒發(fā)熱，多為外感風(fēng)寒之邪的太陽經(jīng)證，此時可解表散寒以退寒熱。張錫純根據(jù)柴胡特性，將寒熱之證型定位在寒熱往來上，與惡寒發(fā)熱并見之證型迥然不同，進而提出病位在少陽，兼之瘧疾發(fā)作時寒熱往來為其主癥，故而將瘧疾之病位與少陽掛鉤，對傷寒瘧疾采用以柴胡為主的方劑治療，有的放矢，療效卓著。由此可見，張錫純對《本經(jīng)》寒熱的理解可謂匠心獨具。

4 截瘧必用柴胡

張錫純從少陽立論用柴胡治療瘧疾絕非憑空杜撰，而是源于古代醫(yī)家已有之經(jīng)驗。如汪昂在《本草備要》中提出“瘧之不離少陽，猶咳之不離于肺也?！崩钍坎脑趹?yīng)用柴胡治療瘧疾時也說“瘧非少陽經(jīng)慎用”，說明古醫(yī)家已經(jīng)對瘧疾的病位有了清晰的認識，而且將柴胡治療瘧疾的證型定位在少陽證上。喻嘉言則是對瘧發(fā)少陽進行了細致的分析，他認為“瘧發(fā)必有寒有熱，蓋外邪伏于半表半里，適在少陽所主之界。入與陰爭，陽勝則熱；出與陽爭，陰勝則寒。既純熱無寒，為癉瘧溫瘧，純寒無熱，為牝瘧，要皆自少陽而造其極偏。補偏救弊，亦必返還少陽之界，使陰陽協(xié)和而后愈也。謂少陽而兼他經(jīng)則有之，謂他經(jīng)而不涉少陽，則不成其為瘧矣”，更明確指出不涉及少陽經(jīng)的寒熱不能稱其為瘧疾。

張錫純在《醫(yī)學(xué)衷中參西錄》中明確提出個人見解，即“柴胡為瘧疾之主藥……若遇陰虛者，或熱入于血分者，不妨多用滋陰涼血之藥佐之；若遇燥熱者，或熱盛于氣分者，不妨多用潤燥清火之藥佐之。是以愚治瘧疾有重用生地、熟地治愈者，有重用生石膏、知母治愈者，其氣分虛者，又有重用參、芪治愈者，然方中無不用柴胡也”。張錫純治療瘧疾一般采用加味小柴胡湯為主方，隨癥加減。但又不是一成不變，墨守陳規(guī)。如張錫純在其醫(yī)案中記載用白虎湯加柴胡以截瘧的病例。病者瘧疾每隔日發(fā)作，于間歇不發(fā)作時亦有陽明熱盛，癥見口干舌燥，脈弦重按沉實有力，因其脈弦符合瘧疾之候，故張錫純采用大劑白虎湯加柴胡三錢解決病者之苦，白虎湯辛寒折熱以清中焦陽明之熱，而柴胡可入少陽經(jīng)以截瘧，病人服二劑則愈。從其學(xué)術(shù)思想中可以看出，張錫純以柴胡為治療瘧疾的主藥，這是基于病位在少陽，但是又非絕對，正如他自己也承認“瘧邪不專在少陽，而實以少陽為主”，對于一些不在少陽之瘧邪，他又在辨證論治的基礎(chǔ)上加入柴胡，屢試屢驗，頗有專病專藥的韻味，堪稱點睛之筆。

5 反駁對柴胡截瘧的質(zhì)疑

梳理古人運用柴胡治療瘧疾之論述，部分醫(yī)家遵前述東垣之說贊同以柴胡為主，而還有一些醫(yī)家認為不是所有瘧疾都要用柴胡。明代醫(yī)家張介賓在其《景岳全書·瘧疾·論治》有云“凡瘧疾初作，必多寒熱，大抵皆屬少陽經(jīng)病”，《本草害利》指出“瘧非少陽經(jīng)者勿用。治瘧必用柴胡，其說誤解”，《重慶堂隨筆》亦云“柴胡為少陽瘧主藥，不可以概治他經(jīng)諸瘧”。上述觀點明確了只有瘧在少陽經(jīng)才能將柴胡作為主藥，不能將柴胡作為萬能的抗瘧藥。張錫純不僅吸收了這些觀點，而且在古人的基礎(chǔ)上又擴大了柴胡治瘧的范圍，提出“方中無不用柴胡也”，這一論點從他反駁葉天士治瘧不用柴胡的論述中可見一斑。張錫純在《醫(yī)學(xué)衷中參西錄》中說∶“或問：葉天士醫(yī)案，其治瘧之方，多不用柴胡。其門人又有根傳之說，謂不宜用柴胡治瘧。若誤用之，實足僨事。其說果可信乎？” 張錫純認為葉天士醫(yī)案中所載瘧疾患者多為久瘧之人，因瘧疾失治或誤治后才由葉天士醫(yī)治，當(dāng)是時患者雖仍患瘧疾，但已虛證百出，此時應(yīng)扶正培本補益正氣，不宜再用辛散之柴胡而進一步耗傷氣血。葉天士往往將其虛證、變證治愈后，瘧疾隨之痊愈。故而葉天士一派認為治瘧不宜用柴胡。

此外，張錫純認為并非所有寒熱之疾都是少陽病，對于葉天士醫(yī)案中所記述的厥陰病中存在的寒熱交作，汗出熱退等類似于瘧疾的癥候，他認為此為肝氣虛甚以致氣脫，應(yīng)用山茱萸急斂肝氣以固脫。由于病非瘧疾，若用柴胡升散之，必會延誤病情導(dǎo)致不良后果，而葉天士門人正是將此寒熱交作斷為瘧疾，誤用柴胡以致僨事，故得出了柴胡不宜治瘧之論。至于虛瘧的治療，張錫純?nèi)灾鲝埛街形槿氩窈渥饔脵C制他雖未明示，但是《本草正義》有言：“至如瘧病之寒熱往來……惟必至寒熱發(fā)作，雖有定時，而日至日晏，則邪入漸深，乃為正氣不足，清陽下陷之侯，所謂陽病漸入于陰，非柴胡升舉其清氣，不能提出陰分，還歸于表而病解，則柴胡乃是必不可少之藥。又瘧纏既久，邪勢已衰，而正氣亦憊，是又所謂脾陽不振之候，亦必以柴胡升舉中氣，使其清陽敷布，而后寒熱可止，則須與補脾之藥并用，東垣之補中益氣湯方，最為合拍，是乃虛瘧之宜于柴胡者?！庇^此論，足可為張錫純治療瘧疾必用柴胡提供憑證。

對于柴胡和青蒿在治療瘧疾中的區(qū)別，張錫純也有精辟的論述。眾所周知，青蒿提取物—青蒿素當(dāng)今已被認定是治療瘧疾的有效藥物之一，廣泛應(yīng)用于全球[7-8]。雖然張錫純無法預(yù)測當(dāng)今之情況，但在當(dāng)時他從中醫(yī)理論的角度出發(fā)，針對一些醫(yī)家提出的質(zhì)疑，予以了答復(fù)。如《醫(yī)學(xué)衷中參西錄》中提到“或問∶葉氏治瘧，遇其人陰虛燥熱者，恒以青蒿代柴胡。后之論者，皆贊其用藥，得化裁通變之妙。不知青蒿果可以代柴胡乎？”，針對這一問題，張錫純明確青蒿不能代替柴胡。青蒿治瘧在《肘后備急方》中即有記載，后世醫(yī)家因其具有清虛熱、除骨蒸之效，故用于瘧疾屬陰虛者，既有專病專藥的用藥特色，又符合中醫(yī)辨證論治的原則。然而張錫純認為“柴胡為瘧疾之主藥，而小心過甚者，謂其人若或陰虛燥熱，可以青蒿代之。不知瘧邪伏于脅下兩板油中，乃足少陽經(jīng)之大都會，柴胡能入其中，升提瘧邪透膈上出，而青蒿無斯力也。若遇陰虛者，或熱入于血分者，不妨多用滋陰涼血之藥佐之”，可見他之所以重柴胡輕青蒿，還是看重柴胡“能助其樞轉(zhuǎn)以透膈升出之”的功效，而青蒿雖能透邪外出，但是對于邪在少陽卻無能為力。病位不同，用藥亦不同，體現(xiàn)了張錫純辨證之精準(zhǔn)，用藥之精細。

6 張錫純“柴胡截瘧”論對后世的影響

通過前文分析，筆者認為張錫純運用柴胡所治之瘧疾屬于廣義“瘧疾”，即既可以是檢出感染瘧原蟲，也可以是沒有檢出感染瘧原蟲而以寒熱往來證候為突出表現(xiàn)的病證。由于狹義的“瘧疾”也是以寒熱往來為主要表現(xiàn)的，柴胡又是退寒熱往來之專藥，故而張錫純對于各種瘧疾都應(yīng)用柴胡。當(dāng)少陽證明顯時，以柴胡為君藥，當(dāng)它經(jīng)癥狀明顯時，柴胡又為臣使之藥。古今醫(yī)家以柴胡為主治療瘧疾者不乏其人。清代醫(yī)家王孟英于其醫(yī)案中曾記載了一婦人于夏季暑時出現(xiàn)了間日瘧的癥狀，并兼有寒少而熱多，無食欲卻大渴而無汗，其脈象滑而弦，故王孟英斷其為暑溫時期的陽明少陽合病的瘧證，用白虎湯加天花粉、柴胡，病人愈。因病人有間日瘧，故王孟英單用一味柴胡入少陽截瘧，而病人于夏季感邪，又有大渴的陽明熱證，而白虎湯正合此證。可見，王孟英將經(jīng)方靈活運用于臨床，凸顯柴胡治療瘧疾的重要性。祝肇剛[9]等人編著的《施今墨對藥醫(yī)案選》中，提到施老認為常山、草果、半夏、柴胡等均具有殺瘧原蟲之效，曾治一妙齡女性之間日瘧，以上述藥物為主佐以退熱活血之藥，使其兩劑而愈。

臨床雖有柴胡劑治療瘧疾顯效的報道，但柴胡是否具有抑制瘧原蟲的作用，至今尚無定論。劉光漢[10]運用小柴胡湯加味治療14例瘧疾，其中既有血液中存在瘧原蟲的患者，亦有瘧疾典型性發(fā)病史卻檢測不出瘧原蟲的患者，大部分服1～2劑即愈。該學(xué)者認為凡是患瘧疾，無論新久，即使一般抗瘧治療失敗，而此方用之依舊可見效。提示柴胡類方藥確有抑制瘧原蟲的效果，但單味藥柴胡是否具有該作用仍無法證實。此外，在動物實驗方面并未發(fā)現(xiàn)小柴胡湯的抗瘧作用。薛寶云等[11]在伯氏鼠瘧原蟲感染的小鼠體內(nèi)試驗中研究了小柴胡湯及其與青蒿素配伍的抗瘧作用，結(jié)果發(fā)現(xiàn)單用小柴胡湯醇提取物的抗瘧功效甚微，當(dāng)它和青蒿素聯(lián)合用藥時，二藥并無抗瘧增效作用。還有學(xué)者[12]認為柴胡所治療的由病原體所引起的疾病如瘧疾、急性肝炎等多具有發(fā)熱的共性，且病變累及肋間神經(jīng)和膈神經(jīng)，可引起胸脅苦滿、寒熱往來。進而推測柴胡治療寒熱往來的作用機制可能是抑制病原體或直接滅殺病原體。至于柴胡及柴胡中的成分是否對這些病原體、病原蟲等有直接的抑制或殺滅作用尚需實驗證實。

7 結(jié)語

綜上所述，張錫純在研讀《神農(nóng)本草經(jīng)》的基礎(chǔ)上，將“寒熱邪氣”闡發(fā)為少陽外感之邪，并由此將瘧邪定位在少陽經(jīng)，或以柴胡為君藥，或以柴胡為臣使之藥配合其他藥物，治療本病而取效，從而確立了柴胡在治療瘧疾中的重要地位。但筆者認為，柴胡所治之瘧疾似是以寒熱往來為主癥的廣義之瘧，其能否在瘧原蟲感染的狹義之瘧發(fā)揮抗瘧作用證據(jù)尚不足，《醫(yī)學(xué)衷中參西錄》中也并未有確診感染瘧原蟲后經(jīng)柴胡劑治愈案例的記載。一般認為，惡寒與發(fā)熱交替發(fā)作，發(fā)無定時者為少陽證即廣義之瘧，而發(fā)有定時者為瘧疾即狹義之瘧。柴胡類方藥對于廣義之瘧確有療效，而對于狹義之瘧僅有少量文獻報道，并且目前尚未有實驗表明柴胡或其成分有直接抗瘧作用。在青蒿素治療瘧疾獲得世界性肯定的背景下，中藥柴胡能否給醫(yī)學(xué)界帶來驚喜還有漫長的道路要走。首先在理論上應(yīng)繼續(xù)深入挖掘和整理柴胡及柴胡類方藥治療瘧疾的文獻，明確其病證，探索其用藥規(guī)律。其次在藥理研究方面加大投入，在其復(fù)雜的化學(xué)成分中繼續(xù)尋找具有抗瘧作用的藥物成分，觀察其抗瘧效果及量效關(guān)系。相信隨著現(xiàn)代科技的不斷發(fā)展，將來會在中藥寶庫中發(fā)現(xiàn)第二個類似于青蒿素的治瘧新藥。