Cox健康行為互動模式在乳腺癌內(nèi)分泌治療患者護(hù)理中的應(yīng)用

馮冬東，景麗偉，劉葉

（1.中國醫(yī)科大學(xué)附屬第一醫(yī)院乳腺外科，沈陽 110001；2.首都醫(yī)科大學(xué)護(hù)理學(xué)院，北京 100872）

乳腺癌是女性發(fā)病率最高的惡性腫瘤，多為雌激素受體或孕激素受體陽性［1］。美國國家綜合癌癥網(wǎng) 絡(luò)（national comprehensive cancer network，NCCN）乳腺癌臨床實踐指南［2］建議此類患者應(yīng)接受至少5年的內(nèi)分泌治療。長時間治療需要患者積極配合醫(yī)生并按照醫(yī)囑進(jìn)行，即具有良好的依從性才能得到預(yù)期的治療效果。研究［3］顯示，患者、藥物、社會支持等因素影響乳腺癌患者長期服藥及隨訪的依從性。長期服藥過程出現(xiàn)的不良反應(yīng)易使患者產(chǎn)生恐懼、悲觀等負(fù)面情緒，在生理、心理和社會功能方面對乳腺癌患者產(chǎn)生有害影響，進(jìn)而影響患者的生活質(zhì)量［3］。如何更好進(jìn)行長期內(nèi)分泌治療管理是醫(yī)護(hù)人員需要解決的重要問題。Cox健康行為互動模 式（Cox interaction model of client health behavior，Cox-IMCHB） 是由服務(wù)個體特征、醫(yī)患交互和健康結(jié)局3方面構(gòu)成，并通過相互溝通反饋推動進(jìn)行［4］。目前此方法已用于老年患者、糖尿病患者等慢性病患者管理［5-6］。本研究將Cox-IMCHB作為理論指導(dǎo)并制定護(hù)理方案，應(yīng)用于乳腺癌內(nèi)分泌治療患者護(hù)理中，有效地提高了乳腺癌患者內(nèi)分泌治療的依從性?，F(xiàn)報道如下：

1 材料與方法

1.1 研究對象及分組

選擇2019年1月至6月于中國醫(yī)科大學(xué)附屬第一醫(yī)院乳腺外科治療的264例確診為乳腺癌且采用內(nèi)分泌藥物治療的患者。納入標(biāo)準(zhǔn)：（1） 乳腺癌診斷經(jīng)病理檢查明確，且激素受體陽性符合內(nèi)分泌治療指標(biāo)；（2） 已完成手術(shù)及化療；（3） 口服內(nèi)分泌藥物（他莫昔芬、芳香化酶抑制劑等） ；（4） 可通過移動電話或固定電話接受護(hù)士定期隨訪。排除標(biāo)準(zhǔn)：（1） 因各種原因無法正常溝通；（2） 出現(xiàn)腫瘤復(fù)發(fā)、轉(zhuǎn)移或出現(xiàn)其他嚴(yán)重疾??；（3） 伴有嚴(yán)重基礎(chǔ)疾病。入組患者依據(jù)內(nèi)分泌治療開始時間進(jìn)行編號，并隨機(jī)分為研究組及對照組，每組132例。本研究獲得醫(yī)院倫理委員會批準(zhǔn)，患者知情同意并簽署知情同意書。研究過程中研究組1例患者發(fā)生脊柱轉(zhuǎn)移退出，對照組1例患者發(fā)生局部復(fù)發(fā)退出。最終研究組及對照組各131例，2組患者年齡、文化水平、家庭經(jīng)濟(jì)水平、婚姻狀況、腫瘤臨床分期等指標(biāo)比較差異均無統(tǒng)計學(xué)意義（均P＞ 0.05），具有可比性。見表 1。

表1 2組患者臨床指標(biāo)比較

1.2 護(hù)理方法

1.2.1 對照組：采用常規(guī)護(hù)理，患者提供常規(guī)的健康教育，講解乳腺癌內(nèi)分泌治療的相關(guān)知識及用藥指導(dǎo)，強(qiáng)調(diào)服藥的重要性，并叮囑患者定期來院復(fù)查。出院后定期電話隨訪，解答患者相關(guān)問題。

1.2.2 研究組：采用基于Cox-IMCHB的護(hù)理干預(yù)，于患者開始服藥前利用日常生活能力量表（activity of daily living scale，ADL）［7］、內(nèi)外控制量表（internalexternal control，I-E）［8］、積極-消極情感量表（positive affect and negative affect schedule，PANAS）［9］對患者進(jìn)行護(hù)理評估，制訂相對應(yīng)的心理護(hù)理方案。具體實施方法包括以下4個方面：

1.2.2.1 服藥依從性 患者缺乏對內(nèi)分泌治療的認(rèn)識可產(chǎn)生消極治療情緒，進(jìn)而影響患者治療依從性，護(hù)理人員在Cox-IMCHB理論指導(dǎo)下，結(jié)合ADL結(jié)果，對重點患者加強(qiáng)用藥指導(dǎo)，包括口服藥種類、作用原理、服用方式及服藥計劃。通過用藥前教育提高患者及家屬對治療的重視程度，及時發(fā)現(xiàn)不良反應(yīng)。建議外控型患者家屬治療過程中積極參與，避免患者因服藥信念不強(qiáng)、對不良反應(yīng)恐懼而導(dǎo)致結(jié)局不良。

1.2.2.2 自我護(hù)理依從性 在Cox-IMCHB的理論指導(dǎo)下，依據(jù)PANAS量表得分采取對應(yīng)的心理照護(hù)方案。分別于服藥后1個月、3個月、6個月了解患者疑問及需求，分析具體情況，幫助患者化解消極情緒。針對患者康復(fù)中面對的難題（重新步入社會的心理壓力、自身形象的缺失、夫妻之間的情感障礙等），通過交談和成功案例分享的方式來解決。對患者在隨訪微信群中提出的問題，隨訪護(hù)士會第一時間給予正確指導(dǎo)。每季度舉辦1次“乳腺癌患者教育會”，通過生活分享、情感交流及醫(yī)患問答等環(huán)節(jié)加強(qiáng)乳腺癌患者之間、醫(yī)患之間的情感支持。

1.2.2.3 生活習(xí)慣依從性 依據(jù)Cox-IMCHB理論對患者I-E評分進(jìn)行評估，依據(jù)患者的內(nèi)外控評估表現(xiàn)給予相應(yīng)指導(dǎo)。對于外控型患者，于用藥前指導(dǎo)家屬發(fā)揮家庭和社會的支持作用，強(qiáng)調(diào)在日常生活中給予鼓勵和引導(dǎo)。對于內(nèi)控型患者，協(xié)助其形成良好的健康生活習(xí)慣和疾病管理方式。護(hù)理人員在隨訪中需了解患者的生活習(xí)慣、自我監(jiān)測等情況，指導(dǎo)患者形成健康生活方式，并提醒患者按時復(fù)查。

1.2.2.4 隨訪依從性 根據(jù)患者接受水平，護(hù)理人員根據(jù)具體情況制定隨訪時間，并以電話隨訪或微信推送的方式進(jìn)行教育，進(jìn)而加強(qiáng)醫(yī)患溝通，改善患者的交流意愿，使患者可以積極配合隨訪工作。

1.3 資料收集

分別于患者服藥后6個月、12個月、18個月進(jìn)行1次記錄評估，統(tǒng)計患者基本信息，并由專人利用中文版8條目Morisky服藥依從性問卷（the 8-item Morisky medication adherence scale，MMAS-8）［10］對患者依從性進(jìn)行評價，收集有效問卷。

1.4 統(tǒng)計學(xué)分析

使用 SPSS 22.0 軟件進(jìn)行統(tǒng)計學(xué)分析。計量資料采用±s表示，2組比較采用t檢驗。計數(shù)資料采用率（%） 表示，組間比較采用χ2檢驗，P＜ 0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

結(jié)果顯示，2組患者服藥前ADL、I-E、PANAS評分比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義（均P＞ 0.05），見表2。2組患者服藥后6個月、12個月、18個月服藥率及依從性評分逐漸下降。與對照組比較，研究組18個月服藥率及依從性更高，差異均具有統(tǒng)計學(xué)意義（P分別為0.032、0.018），說明應(yīng)用Cox-IMCHB進(jìn)行管理的患者具有更好的用藥習(xí)慣及依從性。見表3。

表2 2組患者服藥前ADL、I-E、PANAS評分比較

表3 2組患者治療6個月、12個月、18個月服藥及依從性比較

3 討論

乳腺癌內(nèi)分泌治療模式從消融手術(shù)、內(nèi)分泌藥物迭代到靶向聯(lián)合治療，不斷突破新格局，早期乳腺癌內(nèi)分泌治療方案不斷優(yōu)化，治療更加個體化。隨著內(nèi)分泌治療在雌激素受體陽性的乳腺癌患者中廣泛應(yīng)用，患者通過規(guī)范化的治療獲益，但有些患者因治療依從性不足而未能獲得理想的治療效果［3］。有研究［11-12］顯示患者的職業(yè)及文化程度、經(jīng)濟(jì)狀況、藥物產(chǎn)生的不良反應(yīng)對患者的依從性有較大影響。很多研究［13-14］發(fā)現(xiàn)乳腺癌患者內(nèi)分泌治療依從性隨著服藥時間的增加呈逐年下降趨勢。因此，加深患者對乳腺癌的了解，提高疾病管理的重視程度，使患者獲得包括家人及醫(yī)護(hù)人員在內(nèi)的社會支持都有利于改善患者的用藥依從性［15］。目前，采用何種方法管理內(nèi)分泌治療的乳腺癌患者一直是醫(yī)護(hù)關(guān)注的問題。

COX于1982年基于健康信念模式、薩奇曼模式、安德森和紐曼模式、自我調(diào)節(jié)模式4種健康行為改變理論首次提出了健康行為互動模式（interaction model of client health behavior，IMCHB），主要內(nèi)容包括客戶特征、專家與客戶間的交互作用和健康結(jié)局［16］。IMCHB通過識別使患者獲得良好健康結(jié)局的主體特征，設(shè)法激發(fā)患者健康責(zé)任的內(nèi)在動力，改善健康結(jié)局［17］。本研究遵循Cox-IMCHB模式的設(shè)定，基于本地人群社會經(jīng)濟(jì)特點，利用心理評估量表動態(tài)評估患者認(rèn)知水平、內(nèi)在動力、情感反應(yīng)等方面的特征，了解患者是否能夠正確感知自身健康狀況，根據(jù)患者的自我管理及決策能力評估對阻礙健康行為風(fēng)險的耐受能力。在醫(yī)患互動方面通過各種交流手段為患者提供健康信息及情感支持，及時發(fā)現(xiàn)患者的疑慮與擔(dān)憂，通過專業(yè)的技術(shù)指導(dǎo)幫助患者做出正確的決策。患者、家庭及醫(yī)護(hù)人員對健康管理的共同推動得到充分的體現(xiàn)。

Cox-IMCHB在國內(nèi)外的慢性疾病管理領(lǐng)域已有較多的應(yīng)用，但在乳腺癌內(nèi)分泌治療領(lǐng)域的應(yīng)用鮮有報道。NOH等［18］將Cox-IMCHB模式用于管理治療化療后引起的周圍神經(jīng)病變，降低了患者抑郁、焦慮等負(fù)面情緒，有效減輕了疾病的痛苦。另有研究［19］顯示，根據(jù)患者的治療經(jīng)過、內(nèi)在動機(jī)、情感反饋、認(rèn)知評價可以將患者分為擔(dān)憂型、自我控制型和合作型。本研究結(jié)果顯示，隨著服藥時間的延長，研究組在服藥率及依從性方面均優(yōu)于對照組，服藥18個月時2組比較差異均具有統(tǒng)計學(xué)意義（均P＜ 0.05），與以往研究結(jié)果一致。可見，針對不同依從性患者，醫(yī)護(hù)人員可以設(shè)置有針對性的疾病個體化管理行為，以達(dá)到使患者正確認(rèn)知自我，提高自我管理能力，促進(jìn)健康行為的目的，進(jìn)而使患者在長期服藥過程中更好貫徹治療方案，達(dá)到更好的疾病治療及預(yù)防效果。

綜上所述，在 Cox-IMCHB理論指導(dǎo)下對內(nèi)分泌治療的乳腺癌患者進(jìn)行護(hù)理干預(yù)，可以有效提高患者依從性及長期用藥率，從而使患者收獲更優(yōu)的健康結(jié)局。本研究樣本量較小，隨訪時間較短，今后需進(jìn)一步研究論證，以便促進(jìn)Cox-IMCHB在臨床護(hù)理中廣泛應(yīng)用。