重型顱腦損傷的外科手術(shù)治療進展

吳長武

摘要：隨著近年來我國現(xiàn)代社會的不斷進步和發(fā)展，臨床上罹患顱腦損傷的患者人數(shù)呈現(xiàn)不斷增多的發(fā)展態(tài)勢，且隨著醫(yī)療技術(shù)水平的持續(xù)性發(fā)展，對顱腦損傷進行治療的外科手術(shù)方式，也在不斷進行著更新。各項技術(shù)在對顱腦損傷進行治療時的表現(xiàn)，可謂各具特點，對各項技術(shù)的適應(yīng)癥和臨床應(yīng)用價值進行研究，具有積極意義。本文從手術(shù)治療原則、顱腦損傷清創(chuàng)術(shù)、去骨瓣減壓手術(shù)、改良顱骨漂浮技術(shù)等幾個方面入手，對重型顱腦損傷進行外科手術(shù)治療的研究進展情況實施綜述。

關(guān)鍵詞：重型;顱腦損傷;外科;手術(shù);進展

【中圖分類號】R651.1+5???????????? 【文獻標識碼】A???????????? 【文章編號】2107-2306（2022）1--01

隨著近年來暴力事件和交通事故的逐年增多，顱腦損傷事件的發(fā)生率，在我國呈現(xiàn)逐年升高的發(fā)展態(tài)勢，已經(jīng)成為臨床上較為常見的一種急性創(chuàng)傷類疾病。根據(jù)相關(guān)領(lǐng)域所進行的統(tǒng)計結(jié)果顯示，顱腦損傷在全身性創(chuàng)傷疾病當中的發(fā)生率高居第二位，且該疾病患者的致殘率和致死率水平高居首位。國外的相關(guān)文獻報道稱，在美國每年由于創(chuàng)傷而導致死亡的人數(shù)達到15萬之多，死于顱腦損傷者占一半以上，在英國顱腦損傷疾病患者人數(shù)占創(chuàng)傷疾病患者總?cè)藬?shù)的70%左右。本文從手術(shù)治療原則、顱腦損傷清創(chuàng)術(shù)、去骨瓣減壓手術(shù)、控制性階梯式顱內(nèi)減壓術(shù)、改良顱骨漂浮技術(shù)等幾個方面入手，對重型顱腦損傷進行外科手術(shù)治療的研究進展情況實施綜述。

1 手術(shù)治療原則

對顱腦損傷患者采用外科手術(shù)方式進行治療的基本原則在于，幫助患者迅速解除腦組織的受壓狀態(tài)，并對外出血進行及時處理。首先需要實施全面的頭部CT檢査，對顱內(nèi)血塊、損傷與中線、四疊體池、腦室具體關(guān)系進行觀察，在早期對術(shù)后狀況給予預測和判斷，選擇適當?shù)姆绞綄嵤┦中g(shù)治療，屬于成功搶救該類患者的一個非常重要的環(huán)節(jié)。對于病情處于急性期階段的顱腦損傷患者而言，由于持續(xù)增壓，會導致腦疝的發(fā)生，腦干長時間處于受壓狀態(tài)，發(fā)生缺血壞死的可能性較大，發(fā)生不可逆性的病理學損傷，病情程度嚴重者，其生命安全會受到直接威脅。因此在患者能夠承受手術(shù)治療的時候，需要及時實施手術(shù)，使腦受壓狀態(tài)在短時間內(nèi)得以解除，神經(jīng)功能能夠迅速恢復，幫助提髙患者的生存率水平，使致死率大幅度降低，根據(jù)這一原則，近年來相關(guān)領(lǐng)域通過研究后普遍認為，該類患者外科手術(shù)治療的黃金時間為發(fā)病后的1小時內(nèi)。

2 顱腦損傷清創(chuàng)術(shù)

對開放性顱腦損傷，徹底止血與全面清創(chuàng)，屬于重型顱腦損傷患者接受清創(chuàng)手術(shù)治療的一個主要目的和原則，在早期階段，對顱內(nèi)存在的血腫病變進行清除，使腦神經(jīng)功能在最大程度上得以保留，于早期階段實施全面的清創(chuàng)治療，已經(jīng)成為對顱腦損傷相關(guān)并發(fā)癥進行有效預防和治療的一個關(guān)鍵。及早對該類患者給予清創(chuàng)手術(shù)治療，能夠幫助徹底清除已經(jīng)發(fā)生壞死的腦組織、顱內(nèi)異物、血腫病變，在清創(chuàng)操作后，患者的腦組織會有一定的搏動出現(xiàn)，使得腦組織不會再有塌陷情況發(fā)生，開放性損傷逐步變成為閉合性損傷。

3 雙側(cè)去骨瓣減壓技術(shù)

特重型顱腦損傷往往合并惡性顱內(nèi)高壓，術(shù)中常出現(xiàn)急性腦膨出，此時行單側(cè)標準大骨瓣減壓很難關(guān)顱，因此，針對這種病情需行雙側(cè)去骨瓣減術(shù)治療，這種方法可均衡兩側(cè)顱內(nèi)壓，防止單側(cè)腦組織移位或從手術(shù)窗膨出，還能防止因大腦中間結(jié)構(gòu)移位而形成的再次腦損傷。雙側(cè)去骨瓣減壓術(shù)由Miyazakih1在1996年首先提出，并在1971年以后逐漸普及。該術(shù)式是指去除雙側(cè)額顳頂骨瓣，擴大顱腔內(nèi)容積，使腦組織有膨脹的空間，從而有效降低顱內(nèi)壓力、提高腦灌注壓。在臨床應(yīng)用時，可根據(jù)實際情況，選擇去除骨瓣的部位和面積。然而，雙側(cè)去骨瓣減壓術(shù)作為一項挽救生命的有效治療措施，創(chuàng)傷較大，并發(fā)癥多，需嚴格掌握適應(yīng)癥：①單側(cè)或雙側(cè)瞳孔散大/固定，對光反射消失伴其他腦疝征象<2小時;②GCS評分進行性下降;③顱內(nèi)壓在30mmHg以上的時間>15分鐘，傳統(tǒng)降壓方法無效;④CT提示雙側(cè)病灶或彌漫性腦腫脹、腦室及基底池明顯受壓阻塞;⑤重要生命體征如呼吸、循環(huán)功能可維持穩(wěn)定，排除腦干功能障礙。具備①②③一個或以上，且同時具備④⑤即有手術(shù)指征。

3 控制性階梯式顱內(nèi)減壓術(shù)

此術(shù)式是在去骨瓣減壓術(shù)基礎(chǔ)上優(yōu)化而來的，傳統(tǒng)的去骨瓣減壓術(shù)一次性完成顱內(nèi)降壓，會導致腦血管擴張加快，在短時間內(nèi)導致腦血管血量增加，使遲發(fā)性腦血腫發(fā)生風險增加，臨床預后不佳。隨著醫(yī)療技術(shù)的不斷進步，控制性階梯式顱內(nèi)減壓術(shù)被提出，并在臨床上應(yīng)用，取得良好效果。靳騰龍、張東陽等學者選取一定數(shù)量的重癥顱腦損傷患者為對象，充分證實階梯式減壓術(shù)的效果，報道中詳細闡述控制性減壓術(shù)的操作過程：

將患者調(diào)整為仰臥位，采用全麻方式，快速切開頭皮后，開骨窗并剪開硬膜，控制血腫抽吸速度，階梯式減壓;去除骨瓣后將骨窗擴大至12*15cm，切開硬腦膜，同時緩慢釋放血腫，并清除壞死腦組織，階梯式改善組織血腫、腫脹等不良癥狀。

4 改良顱骨漂浮技術(shù)

顱骨漂浮技術(shù)用于顱腦損傷患者中，安全性高，療效顯著，與常規(guī)開顱術(shù)、去骨瓣減壓術(shù)等相比優(yōu)勢突出，其優(yōu)勢主要包括：降低腦組織水腫期患者的風險，減輕手術(shù)給患者帶來的痛苦，同時有助于幫助頭骨快速復位，防止腦組織損傷、骨瓣再次移位等不良癥狀的發(fā)生。

使用改良顱骨漂浮技術(shù)，幫助患者平穩(wěn)度過腦水腫高峰期是開展骨瓣漂浮改良技術(shù)的主要目標，同時也是為了緩解術(shù)后可能出現(xiàn)的顱內(nèi)高壓，需要與去骨瓣治療進行對比，去骨瓣治療能夠徹底的實現(xiàn)減壓目標，但是這種方式會導致患者出現(xiàn)顱骨缺損，繼而導致各種并發(fā)癥的發(fā)生。因此在進行骨瓣漂浮技術(shù)改良過程中，需要進行合理中間路線的探索，但是這種方式并不是針對全部顱腦損傷患者，部分患者與骨瓣漂浮手術(shù)適應(yīng)證不符，需要采取去骨瓣治療。

5 小結(jié)

顱內(nèi)壓上升是重癥顱腦損傷患者的典型癥狀，及時治療是控制病情的關(guān)鍵，現(xiàn)階段臨床治療以手術(shù)方式為主。但不同的手術(shù)所獲得的臨床效果也存在差異，采取何種手術(shù)方式，還需結(jié)合患者的實際情況考慮，選擇最符合患者情況的手術(shù)方式。

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