放射腫瘤學(xué)規(guī)范化住院醫(yī)師培訓(xùn)新模式探索

茍啟桁，謝柯祺，謝鈺鑫*

（1.四川大學(xué)華西醫(yī)院頭頸部腫瘤科，四川 成都 621000；2.綿陽市中心醫(yī)院麻醉科，四川 綿陽 610041）

放射治療與手術(shù)、化學(xué)治療是腫瘤治療的三大基石。放射腫瘤學(xué)作為一門綜合性學(xué)科，包括腫瘤學(xué)、影像學(xué)、放射物理學(xué)、放射生物學(xué)等，學(xué)好這門學(xué)科需要廣泛而扎實的理論基礎(chǔ)。住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)是醫(yī)學(xué)生畢業(yè)后醫(yī)學(xué)繼續(xù)教育的核心[1]。但是目前許多院校還未建立放射腫瘤學(xué)住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)基地，本科教育期間也未開展相關(guān)課程教學(xué)，在臨床實踐中難以接觸放射腫瘤學(xué)。因此，該學(xué)科知識與技能短期內(nèi)難以掌握，需要建立一套學(xué)以致用的放射腫瘤學(xué)住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)系統(tǒng)，達到培養(yǎng)理論扎實、業(yè)務(wù)熟稔的放射腫瘤學(xué)醫(yī)師的效果[2]。

四川大學(xué)華西醫(yī)院在總結(jié)人才培養(yǎng)經(jīng)驗的基礎(chǔ)上,建立了與北美臨床住院醫(yī)師培養(yǎng)制度接軌的住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)制度[3]。住院醫(yī)師培訓(xùn)以為全國各級醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)培養(yǎng)合格的低年資臨床?？漆t(yī)師為目標(biāo)。培訓(xùn)項目從2000年開始經(jīng)過18年實踐日臻完善，培訓(xùn)基地于2015年榮獲“全國住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)示范基地”稱號，同時也是“中國住院醫(yī)師培訓(xùn)精英教學(xué)醫(yī)院聯(lián)盟單位”。放射腫瘤學(xué)自2003年進行招生，截至2020年共接收省內(nèi)外各級醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)委托培養(yǎng)的住院醫(yī)師383名。但是，面臨日益進步的放射腫瘤學(xué)技術(shù)及專業(yè)知識，既往以教師講授為主的培訓(xùn)模式教學(xué)效果不佳。同時，出于防范新冠肺炎疫情需要，急需一種時間地點依賴性低、操作方便的新型培訓(xùn)模式。因此，四川大學(xué)華西醫(yī)院放射腫瘤學(xué)住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)基地嘗試采用一套強化理論訓(xùn)練+臨床應(yīng)用為向?qū)У木C合培訓(xùn)模式，并取得了顯著成效，現(xiàn)介紹如下。

1 對象與方法

1.1 對象

選取四川大學(xué)華西醫(yī)院擬2020年結(jié)業(yè)的放射腫瘤學(xué)住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)學(xué)員共計33名。人員組成：27名?？拼T士，1名外院委培，3名本院職工，2名社會人規(guī)培。分組：9人為一個學(xué)習(xí)小組，共設(shè)3個學(xué)習(xí)小組，每組設(shè)置1名組長。

1.2 培訓(xùn)方法

根據(jù)《住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)內(nèi)容與標(biāo)準(zhǔn)（試行）》中的放射腫瘤科培訓(xùn)細則及住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)結(jié)業(yè)理論考核大綱（2020版）放療專業(yè)為引導(dǎo)，梳理重點病種如下，頭頸腫瘤：鼻咽癌、喉癌、膠質(zhì)瘤、腮腺癌；腹部腫瘤：直腸癌、宮頸癌、子宮內(nèi)膜癌、前列腺癌；胸部腫瘤：非小細胞肺癌、食道癌、乳腺癌；其他腫瘤：NK/T淋巴瘤。根據(jù)重點病種進行課程設(shè)置，主要從強化理論學(xué)習(xí)課程、基礎(chǔ)技能培訓(xùn)課程以及以臨床應(yīng)用為導(dǎo)向的放射腫瘤學(xué)技能培訓(xùn)課程三方面進行。

1.2.1 理論學(xué)習(xí)課程 學(xué)習(xí)非小細胞肺癌、肝癌、睪丸癌、宮頸癌、喉癌、霍奇金淋巴瘤、膠質(zhì)瘤、彌漫大B淋巴瘤、腦轉(zhuǎn)移瘤、前列腺癌、乳腺癌、上腔靜脈綜合征、胃癌、小細胞肺癌、胸腺瘤、直腸癌、NK/T淋巴瘤、子宮內(nèi)膜癌、鼻咽癌、扁桃體癌、下咽癌和橫紋肌肉瘤，共計22個癌種。課程共22課時，每節(jié)課1.5小時。全部采取ZOOM客服端在線講授，充分結(jié)合理論知識、臨床病案、最新研究進展，集授課與互動提問為一體，課后發(fā)送講課視頻及利用微信小程序發(fā)送課程意見表、滿意度調(diào)查問卷。

1.2.2 基礎(chǔ)技能培訓(xùn)課程 根據(jù)考試大綱，訓(xùn)練心肺復(fù)蘇、體格檢查等。利用華西臨床技能中心開放實驗室，實行自助預(yù)約使用流程，以小組為單位，組長負責(zé)制，錯峰訓(xùn)練。具體流程：以小組為單位，組員統(tǒng)一時間到達現(xiàn)場，3人為一小隊，根據(jù)考試大綱要求，相互交叉練習(xí)，組長最終統(tǒng)一考核，全員合格后離場。

1.2.3 以臨床應(yīng)用為導(dǎo)向的放射腫瘤學(xué)技能培訓(xùn)課程 同樣以頭頸腫瘤、胸部腫瘤、腹部腫瘤等重點病種為線索，安排病種放射腫瘤學(xué)流程及靶區(qū)勾畫、計劃評估等內(nèi)容，共計15課時，每次講授1小時，講授與提問相結(jié)合，全部采用基于ZOOM的在線教育平臺授課。課后發(fā)送講課視頻及利用微信小程序，發(fā)送課程意見表及滿意度調(diào)查問卷。線下專門在放療計劃室設(shè)置實戰(zhàn)電腦平臺及指導(dǎo)教師，供學(xué)生在工作時間之外，隨時隨地強化放療靶區(qū)勾畫、計劃評估等內(nèi)容的學(xué)習(xí)。

1.3 考核內(nèi)容

1.3.1 考前理論強化：基于微信問卷星的考題模擬測試 為提高理論學(xué)習(xí)效果，強化規(guī)培學(xué)員記憶，結(jié)合考試大綱，腫瘤中心對22個重點病種做了理論強化試題。試題內(nèi)容緊扣大綱，重點訓(xùn)練臨床思維，結(jié)合診療重點、難點命題，題型分為單選題、多選題、病例分析題。采取“闖關(guān)模式”，即前一個病種獲得滿分100分后，系統(tǒng)顯示通關(guān)，發(fā)放下一站密碼，才能開啟下一病種的試題。采取“三部走”策略：第一步：全面復(fù)習(xí)相關(guān)病種知識；第二步：答題；第三步：糾錯，查漏補缺，互相討論。流程如下：（1）掃描二維碼，輸入初始密碼即可進入答題界面。（2）準(zhǔn)確填入基本信息，如組別、學(xué)號。（3）每道題選擇答案后，點擊下方確認，確認后不可修改該題答案，可顯示正確答案，供大家學(xué)習(xí)。（4）若在答題中不小心退出答題界面，再次掃描二維碼輸入密碼，就可進入剛才的答題界面，接著剛才的位置答題。（5）提交答題試卷，若為滿分，則會出現(xiàn)下一關(guān)密碼；若不是滿分，則顯示“謝謝參與”，請重新答卷，直至滿分，總共3次機會。（6）如有問題，以小組為單位集中收集，出題教師答疑。如此即可反復(fù)強化答題者對相關(guān)知識點的記憶和理解。

1.3.2 基礎(chǔ)技能強化訓(xùn)練：基于臨床技能訓(xùn)練中心實戰(zhàn) 安排2～3位高年資住院醫(yī)師為考官，分時段進行模擬考核，保證全員合格。考核指標(biāo)：心肺復(fù)蘇術(shù)（單人）分別按照評估（10分）、按壓（20分）、開放氣道人工呼吸（20分）、循環(huán)評估（20分）、操作后處理（10分）、操作效果（10分）、人文關(guān)懷（10分），共計100分。體格檢查分別按照操作準(zhǔn)備（10分）、視診（20分）、觸診（20分）、操作后處理（20分）、操作效果（20分）、人文關(guān)懷（10分）評分，共計100分。90分以上為合格。

1.3.3 靶區(qū)強化培訓(xùn)：基于離線靶區(qū)勾畫測評結(jié)合 選取鼻咽癌、喉癌、膠質(zhì)瘤、乳腺癌、NK/T淋巴瘤、腮腺癌、直腸癌、宮頸癌、子宮內(nèi)膜癌、前列腺癌、非小細胞肺癌、食道癌為臨床常見重點病種，結(jié)合臨床實際病例開展靶區(qū)強化訓(xùn)練。每周復(fù)習(xí)3個病種，每個病種選取2～4個典型病例。具體流程如下：（1）每周五，教師發(fā)送下一周將要復(fù)習(xí)的3個病種患者CT圖。（2）住院醫(yī)師做靶區(qū)勾畫。復(fù)習(xí)講課PPT，仔細勾畫。統(tǒng)一勾畫顏色，GTV 為橙色，CTV、CTV1為淺紫色，CTV2、CTVnd為深紫色。（3）四位小組長收靶區(qū)圖。周日、周二、周四，中午12:00點前交給腫瘤中心。靶區(qū)圖命名：學(xué)生姓名—病種—病例。（4）腫瘤中心發(fā)放正確答案。住院醫(yī)師先自行比較糾錯，再強化學(xué)習(xí)討論。小組長總結(jié)組內(nèi)問題，周一、三、五上午交電子版給腫瘤中心。（5）教師批改打分，歸納問題。周一、三、五下午17:00—18:00，使用ZOOM平臺，在線一一點評，答疑并總結(jié)。既保證集中學(xué)習(xí)與教授，又能實現(xiàn)一對一個體化糾錯答疑。根據(jù)考試大綱，每個癌種設(shè)置6個考點，每個考點1分，滿分6分。5分以上合格，若不合格，再次考核直至全員通過。

2 結(jié)果

理論學(xué)習(xí)考核22個重點病種，初次考核均未達到全員通過，其中初次通過率最低的為NK/T淋巴瘤（42.42%），最高的為上腔靜脈綜合征和小細胞肺癌（96.97%），再次考核均為滿分通過。普通技能考核心肺復(fù)蘇和胸部查體兩項，初測合格率分別為30.30%和15.10%，再測合格率均為100%。專業(yè)技能考核結(jié)果：初評成績：11個癌種14次測試中，初次合格率僅為21.4%。其中初次合格率最低的為NK/T淋巴瘤案例2（0.00%），其次為鼻咽癌（6.1%）。初次全員合格的癌種有肺癌、食道癌和喉癌。通過再次強化訓(xùn)練，初次不合格人員均達到100%合格率。最終結(jié)業(yè)考核結(jié)果：2020年參加考試總?cè)藬?shù)33人，未結(jié)業(yè)1人，其中理論未通過1人，技能未通過0人，通過率96.97%。學(xué)員滿意度反饋均為滿分，見表1～2。

表1 放射腫瘤學(xué)規(guī)范化住院醫(yī)師培訓(xùn)新模式模擬考核通過率

表2 近3年規(guī)培結(jié)業(yè)考試通過率

3 討論

3.1 放射腫瘤學(xué)規(guī)范化住院醫(yī)師培訓(xùn)新模式能有效提高學(xué)員積極性及通過率

本研究結(jié)果發(fā)現(xiàn)，相較于既往，此次考核取得了良好的效果，對比既往數(shù)據(jù)（2018年參加考試總?cè)藬?shù)37人，未結(jié)業(yè)3人，其中理論未通過1人，技能未通過2人；2019年參加考試總?cè)藬?shù)31人，未結(jié)業(yè)8人，其中理論未通過0人，技能未通過8人，總通過率由2018年的91.89%和2019年的74.19%提升至96.97%（2020年），見表2。

在理論學(xué)習(xí)中，2020年相較于2019年，理論考試通過率差異性不大。但是本次采用了線上教學(xué)/線下實戰(zhàn)+闖關(guān)模擬測試+滿意度調(diào)查的新模式，極大地提高了教學(xué)趣味性和學(xué)習(xí)積極性[4]。通過分析學(xué)員的反饋得知，一方面學(xué)員基礎(chǔ)知識相對比較扎實，自學(xué)能力較強；另一方面針對自身不太熟悉的病種，可以做到自學(xué)自查，甚至發(fā)現(xiàn)題干中的錯誤。出題的教師均為基地高年資主治醫(yī)師及教授，出題緊扣臨床工作及臨床前沿知識，除課本知識的考核之外，也是對學(xué)員平時工作學(xué)習(xí)成果的考核。

普通技能培訓(xùn)雖然全員通過，但是小組初測合格率僅為45.5%（15/33），這表明在日常臨床訓(xùn)練中，部分學(xué)員還未全面正規(guī)掌握基礎(chǔ)技能，如何學(xué)以致用，值得繼續(xù)探索。技能考核成績提升明顯，相較于2018及2019年，分別由原來的94.6%（35/37）和74.2%（23/31）通過率提升至100%。技能提升的主要原因可能為：（1）原來的單純授課+課后自行訓(xùn)練未充分調(diào)動學(xué)員積極性，針對自行訓(xùn)練的成果也未及時得到反饋及糾錯，而引入新模式后，采用模擬勾畫的方式，同時及時得到學(xué)習(xí)反饋及評價。（2）并非單一類型及數(shù)量的培訓(xùn)，而是綜合理論+訓(xùn)練+強化訓(xùn)練的模式，將抽象的知識，以臨床應(yīng)用為導(dǎo)向，讓學(xué)員進行模擬訓(xùn)練。（3）采用線上線下結(jié)合的方式，既符合疫情防控需要，同時由于規(guī)培學(xué)員人員組成不同、輪轉(zhuǎn)科室差異，既往難以共同學(xué)習(xí)，而新模式突破該限制，靈活安排時間，方便學(xué)員訓(xùn)練及反復(fù)強化。但整體培訓(xùn)的選題還是略顯單一，未來還將探索更為豐富的線上線下結(jié)合的技能培訓(xùn)模式。

3.2 放射腫瘤學(xué)規(guī)范化住院醫(yī)師培訓(xùn)新模式需繼續(xù)探索

綜上所述，放射腫瘤學(xué)住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)是一門綜合性強、知識更新快、臨床實踐要求高、便于開展多媒體教學(xué)的新興模式。在依托目前的信息化技術(shù)，采用多種媒體及智能化設(shè)備，倡導(dǎo)個性化學(xué)習(xí)和提升學(xué)習(xí)積極性的背景下，各大醫(yī)學(xué)院校涌現(xiàn)了多種模式的探索，實現(xiàn)了教學(xué)過程優(yōu)化、教學(xué)效果提升[5]。此次探索的新模式，在信息化時代和新冠肺炎疫情防治背景下，選用線上教學(xué)、考核、評價，線下自主學(xué)習(xí)、應(yīng)用，利用臨床技能培訓(xùn)中心先進設(shè)備進行模擬教學(xué)，既生動、形象展現(xiàn)了教學(xué)過程，又實現(xiàn)了教學(xué)效果的提升。但是該模式仍處于初級階段，還存在諸多不足值得進一步完善和優(yōu)化。