加味桂枝茯苓湯對子宮內(nèi)膜異位癥手術(shù)患者氧化應(yīng)激狀態(tài)、卵巢儲備功能和遠(yuǎn)期妊娠率的影響

陳莉 田斌斌 張勤華 陳琰 顧衛(wèi)華

子宮內(nèi)膜異位癥（endometriosis，EMS）多發(fā)于育齡期婦女，是婦科臨床常見病，由子宮內(nèi)膜組織在子宮腔被覆黏膜以外的部位生長所致，表現(xiàn)為月經(jīng)不調(diào)、痛經(jīng)、不孕等[1-2]。臨床多采用手術(shù)治療，但手術(shù)創(chuàng)傷較大且易復(fù)發(fā)，因此亟待尋求更安全的治療方案。祖國醫(yī)學(xué)描述中并無子宮內(nèi)膜異位癥這一名稱，但根據(jù)其臨床表現(xiàn)可劃歸為“痛經(jīng)”“不孕”“癥瘕”的范疇，根據(jù)醫(yī)學(xué)理論而言，其病機為“腎虛血瘀，瘀阻胞宮”，其法當(dāng)活血化瘀、通經(jīng)止痛[3]。鑒于此，本次研究在子宮內(nèi)膜異位癥手術(shù)患者中應(yīng)用加味桂枝茯苓湯治療，并探討其對氧化應(yīng)激狀態(tài)、卵巢儲備功能和遠(yuǎn)期妊娠率的影響。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2018年2月-2019年1月上海市第一婦嬰保健院婦科門診收治的EMS手術(shù)患者90例。納入標(biāo)準(zhǔn)：符合文獻(xiàn)[4]《子宮內(nèi)膜異位癥的診治指南》，經(jīng)彩超等檢查確診為EMS并符合手術(shù)指征；年齡20～40歲門診就診育齡婦女；經(jīng)診斷為不孕癥；就診前未服用激素藥物和相關(guān)中藥制劑。排除標(biāo)準(zhǔn)：合并其他婦科疾?。灰蛳忍烊毕菀鸩辉?；合并其他臟器重大疾病；有精神病史；對本次研究藥物過敏；隨訪脫落。按病歷號隨機分成觀察組和對照組，每組45例。觀察組中，年齡25～37歲，平均（31.00±1.37）歲；病程3.0～6.5年，平均（4.75±0.21）年。對照組中，年齡24～39歲，平均（31.50±1.40）歲；病程 2.7～6.6年，平均（4.65±0.21）年。兩組患者的基本資料比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05），有可比性。本研究經(jīng)本院倫理委員會批準(zhǔn)同意，患者本人及家屬簽署知情同意書。

1.2 方法

兩組均為手術(shù)治療后本院門診就診患者，對照組于術(shù)后第1次月經(jīng)來潮口服孕三烯酮膠囊（華潤紫竹藥業(yè)有限公司，國藥準(zhǔn)字H19980020，規(guī)格：25 mg×8粒）患者自購，1粒/次，2次/周，經(jīng)期第1天首次服用，3 d后服用第2次。觀察組在此基礎(chǔ)上給予加味桂枝茯苓湯，處方如下：桂枝15 g，茯苓 15 g，淫羊藿 15 g，續(xù)斷 15 g，炙甘草 6 g，牡丹皮 12 g，芍藥 12 g，桃仁 12 g，莪術(shù) 9 g，水蛭 6 g，皂角刺 15 g，鱉甲 15 g，蒲公英 15 g，當(dāng)歸 12 g，郁金 10 g，陳皮 10 g，加水沒過藥材煎至200 ml，1劑/d，分早晚兩次服用。兩組患者均治療3個月，并進行2年電話隨訪，隨訪日期截至2021年4月30日。

1.3 觀察指標(biāo)及評價標(biāo)準(zhǔn)

1.3.1 氧化應(yīng)激指標(biāo)（外院） 分別于治療前后采集患者清晨空腹肘靜脈血 10 ml，通過 3 000 r/min離心10 min后，取上清液置于-20 ℃冷凍保存待檢，采用酶聯(lián)免疫吸附法（enzyme linked immunosorbent assay，ELISA）測定超氧化物歧化酶（superoxide dismutase，SOD）、活性氧（reactive oxygen species，ROS）和丙二醛（malondialdehyde，MDA）水平，試劑盒由上海研生生化試劑有限公司提供；采用雙抗體夾心ABC-ELISA法測檢測血清谷胱甘肽過氧化物酶（glutathione peroxidase，GSH-Px）含量。

1.3.2 性激素水平 分別于治療前后采集患者月經(jīng)來潮后 3～5 d 的清晨空腹靜脈血 10 ml，以放射免疫法檢測患者血清卵泡刺激素（follicle stimulating hormone，F(xiàn)SH）、黃體生成素（luteinizing hormone，LH）、血清雌二醇（estradiol，E2）、孕酮（progesterone，P）的值。

1.3.3 遠(yuǎn)期妊娠情況 所有患者治療后電話隨訪2年，兩組患者2年內(nèi)不采取任何避孕方式，必要時可使用體外受精-胚胎移植技術(shù)助孕，記錄兩組遠(yuǎn)期妊娠情況。

1.4 統(tǒng)計學(xué)處理

2 結(jié)果

2.1 兩組氧化應(yīng)激指標(biāo)對比

治療前，兩組SOD、ROS、MDA、GSH-Px水平比較差異均無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05）；治療后，觀察組 SOD、GSH-Px均高于對照組（P＜0.05），MDA、ROS水平均低于對照組（P＜0.05），見表1。

表1 兩組氧化應(yīng)激指標(biāo)對比（±s）

表1 兩組氧化應(yīng)激指標(biāo)對比（±s）

組別 SOD（IU/L）ROS（ng/ml）MDA（mmol/L）GSH-Px（U/L）治療前 治療后 治療前 治療后 治療前 治療后 治療前 治療后觀察組（n=45） 11.75±0.52 18.45±0.82 5.45±0.24 3.50±0.16 7.14±0.32 3.79±0.17 250.69±11.41 314.95±14.00對照組（n=45） 11.68±0.52 15.31±0.68 5.55±0.25 4.25±0.19 7.09±0.32 4.77±0.21 249.23±11.08 287.36±12.77 t值 0.639 19.773 1.936 20.255 0.741 24.332 0.616 9.767 P值 0.525 0.000 0.056 0.000 0.461 0.000 0.540 0.000

2.2 兩組性激素水平對比

治療前，兩組FSH、LH、E2、P水平比較差異均無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05）；治療后，觀察組FSH、LH、E2、P水平均低于對照組（P＜0.05），見表2。

表2 兩組性激素水平對比（±s）

表2 兩組性激素水平對比（±s）

組別 FSH（IU/L）LH（IU/L）E2（pmol/L）P（nmol/L）治療前 治療后 治療前 治療后 治療前 治療后 治療前 治療后觀察組（n=45） 6.45±0.29 4.64±0.21 6.79±0.30 4.12±0.18 165.89±7.37 109.99±4.89 0.87±0.04 0.41±0.02對照組（n=45） 6.41±0.28 4.89±0.22 6.83±0.30 4.89±0.22 166.31±7.39 145.55±6.47 0.86±0.04 0.66±0.03 t值 0.666 5.514 0.633 18.172 0.270 29.413 1.186 46.513 P值 0.507 0.000 0.529 0.000 0.788 0.000 0.239 0.000

2.3 兩組妊娠情況對比

治療結(jié)束后分別對兩組患者進行電話隨訪2年，記錄兩組妊娠情況。結(jié)果顯示，2年內(nèi)觀察組成功妊娠40例，妊娠率88.89%，其中進行體外受精-胚胎移植的1例；對照組成功妊娠32例，妊娠率71.11%，體外受精-胚胎移植2例，觀察組遠(yuǎn)期妊娠率高于對照組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（χ2=4.44，P＜0.05）。

3 討論

EMS是育齡婦女的常見疾病，其主要臨床表現(xiàn)為月經(jīng)量或周期異常、痛經(jīng)、慢性盆腔痛等，具有病變分布廣、形態(tài)多樣、易復(fù)發(fā)等特點，容易造成卵巢儲備功能下降，進而對患者生育能力產(chǎn)生影響[5]。EMS雖然是一種良性病變，但其侵襲性和多樣性使其成為難治之癥，帶來的不適癥狀易對生活質(zhì)量、睡眠質(zhì)量、感知壓力產(chǎn)生負(fù)面影響[6]。臨床一般采用手術(shù)治療，但由于異位內(nèi)膜往往位于腹膜內(nèi)，常有不同程度的盆腔粘連，使得微小病灶難以根除，術(shù)后也可能存在并發(fā)癥，對患者生殖系統(tǒng)產(chǎn)生不同程度的損傷，因此常用藥物輔助術(shù)后治療，以降低復(fù)發(fā)率，改善患者卵巢儲備功能[7]。目前一般給予孕三烯酮等激素藥物進行術(shù)后輔助治療，通過抑制性激素的產(chǎn)生而達(dá)到使異位內(nèi)膜萎縮并脫落的目的，但由于服藥時間長，除了可能會加重肝臟代謝負(fù)擔(dān)外，患者常出現(xiàn)體重增加、浮腫、頭暈、痤瘡等副作用，不僅影響患者正常生活，還易對患者心理造成負(fù)擔(dān)。因此，探尋安全有效的輔助治療方案對改善EMS患者生活具有重要意義。

本研究中，治療后，觀察組SOD、GSH-Px均高于對照組（P＜0.05），MDA、ROS水平低于對照組（P＜0.05），提示加味桂枝茯苓湯對EMS手術(shù)患者進行治療，有利于改善其氧化應(yīng)激狀態(tài)。分析原因可知，EMS的發(fā)病機制主要與激素作用、炎癥反應(yīng)、氧化應(yīng)激等相關(guān)，且炎癥反應(yīng)與氧化應(yīng)激常?；橐蚬鸞8]。氧化應(yīng)激易導(dǎo)致DNA損傷，進而可能導(dǎo)致EMS和不孕癥的發(fā)生[9]。SOD是抗氧化酶系的重要組成之一，主要作用為清除多余的氧化自由基，對抗氧化損傷，其抗氧化作用可抑制炎癥[10]。ROS是一種有氧代謝產(chǎn)物，過量的ROS對生長因子、轉(zhuǎn)錄因子、蛋白質(zhì)、核酸、糖類、脂類等具有一定損傷作用，而SOD水平的上升可使機體內(nèi)ROS含量減少，因此二者的水平變化被視作判斷氧化應(yīng)激情況的重要參考[11]。MDA是氧自由基的連鎖反應(yīng)的產(chǎn)物之一，該水平變化直接反映了機體脂質(zhì)過氧化速率與強度，當(dāng)ROS過量時，MDA也會隨之增多，進而損傷細(xì)胞。GSH-Px是過氧化物分解酶，對過氧化物于細(xì)胞膜結(jié)構(gòu)及功能的損害有阻礙作用，能客觀反映機體抗氧化能力[12]。在祖國醫(yī)學(xué)理論中，EMS屬于“痛經(jīng)”“癥瘕”“不孕”的范疇，其主要病因應(yīng)為腎虧、血瘀、氣虛，氣血運行不暢致經(jīng)血澀滯，經(jīng)血不能排出則瘀由生，不通則痛，且血瘀阻塞胞宮脈絡(luò)，兩精難以結(jié)合，久必及腎，因此在中醫(yī)臨床中，以活血化瘀、溫腎益氣為本病癥治療原則[13]。且有研究表明，EMS病程發(fā)展均有炎癥與氧化應(yīng)激反應(yīng)參與，月經(jīng)回流導(dǎo)致移植到腹膜腔中的紅細(xì)胞、凋亡的子宮內(nèi)膜組織都有可能誘發(fā)氧化應(yīng)激反應(yīng)，受血紅素和鐵等促氧化劑的影響，活性氧物質(zhì)大量產(chǎn)生，進而誘導(dǎo)細(xì)胞損傷和炎癥反應(yīng)的表達(dá)[14-16]。據(jù)Amreen等[17]研究，EMS病程的嚴(yán)重程度與氧化應(yīng)激水平息息相關(guān)，MDA水平隨之上升并伴隨SOD水平下降?！督饏T要略方義》中，桂枝茯苓湯為化瘀消癥之緩劑，可助陽化氣，活血化瘀。加味桂枝茯苓湯中含有桂枝、桃仁等成分，桂枝有溫通血脈之功；桃仁、牡丹皮、水蛭等可活血化瘀；芍藥、蒲公英可養(yǎng)血和血、祛瘀生新；重用以茯苓健脾和胃、淡滲利濕，和中益氣，使?jié)耢钛?，瘀血不去則新血不生，反加重瘀血，鱉甲和皂角刺通經(jīng)散結(jié)；郁金和陳皮可助活血化瘀，理氣止痛，減輕患者不適之癥?，F(xiàn)代藥理中，桃仁具有舒張血管、抗凝作用，可促進血液循環(huán)，牡丹皮則可抑制炎癥反應(yīng)，水蛭中所含的水蛭素和蛋白質(zhì)也可改善血液濃度[18]。本次研究中還發(fā)現(xiàn)，治療后，觀察組FSH、LH、E2、P水平均低于對照組（P＜0.05），提示加味桂枝茯苓湯對EMS手術(shù)患者進行治療，有利于改善其卵巢儲備功能。分析原因可知，EMS患者卵巢儲備功能除了受年齡、盆腔解剖組織結(jié)構(gòu)變化和巨噬細(xì)胞數(shù)量等因素影響，性激素水平也是重要影響因素之一。EMS對雌激素有高度依賴，通過抑制LH、FSH、E2、P水平可減少雌激素，進而改善病灶[19]。卵巢儲備功能是指卵巢皮質(zhì)區(qū)卵泡生長、發(fā)育，進而形成卵母細(xì)胞的能力，卵巢內(nèi)的原始卵泡或其他重要組織被過度消耗或者破壞會導(dǎo)致卵泡數(shù)量減少、質(zhì)量下降，使得卵巢儲備功能下降，從而影響女性的生育能力[20]。FSH受卵泡群大小影響，其水平升高提示卵巢反應(yīng)低；血清E2水平與卵泡的生長密切相關(guān)，其水平上升則提示卵巢儲備降低。孕三烯酮對雌激素有較強的抑制作用，性激素的生成和分泌受到抑制后，性腺激素的釋放得以阻斷，能促使異位內(nèi)膜萎縮，疼痛等不適癥狀得以緩解[21]。在祖國醫(yī)學(xué)理論中，對卵巢儲備功能不足沒有明確的定義，其主要癥狀表現(xiàn)為“不孕”，其病因多被歸結(jié)為腎氣虛虧[22]。加味桂枝茯苓湯對于患者機體調(diào)節(jié)有重要作用，可提高免疫活性，控制炎癥反應(yīng)，調(diào)節(jié)體內(nèi)激素紊亂；其中淫羊藿行補益腎氣之效，莪術(shù)可破血、行氣、止痛，從而改善患者癥狀及其伴隨狀態(tài)。由遠(yuǎn)期妊娠情況的調(diào)查可知，觀察組遠(yuǎn)期妊娠率高于對照組（P＜0.05），加味桂枝茯苓湯對于改善患者卵巢儲備情況和妊娠情況有較好效果。本研究與陳能等[23]研究基本一致。受限于本次研究樣本數(shù)量與時間關(guān)系，加味桂枝茯苓湯對EMS患者術(shù)后用藥情況和治療方案還需進一步探索，其相關(guān)理論的研究也仍需進一步完善。

綜上所述，加味桂枝茯苓湯改善EMS手術(shù)患者氧化應(yīng)激狀態(tài)、卵巢儲備功能和遠(yuǎn)期妊娠率效果顯著，值得推廣。