早期子宮頸癌術(shù)后尿管相關(guān)尿路感染的研究進展

戴婷婷 劉小艷

子宮頸癌是全球女性最為常見的惡性腫瘤之一[1]。在我國每年約有3萬女性因子宮頸癌致死，發(fā)病率位居世界第二且漸呈年輕化趨勢[2]。隨著我國健康事業(yè)的快速發(fā)展及宮頸細胞學(xué)篩查的普及，使更多的子宮頸癌患者在病變早期被發(fā)現(xiàn)和確診[3]。治療早期子宮頸癌臨床以根治性子宮切除術(shù)為主，必要時輔以化療和/或放療。患者治療后5年生存率可提升至90%[4]。但是，術(shù)中操作不可避免地會對患者盆底組織結(jié)構(gòu)造成損傷，從而影響膀胱及輸尿管周圍神經(jīng)傳導(dǎo)過程，使患者術(shù)后恢復(fù)緩慢且因留置尿管易引起尿路感染等并發(fā)癥[5]。致病菌主要為革蘭陰性腸桿菌和葡萄球菌[6-7]。為此，本文從早期子宮頸癌術(shù)后尿管相關(guān)尿路感染（catheterassociated urinary tract infections，CAUTI）相關(guān)高危因素開始論述，找尋有效的預(yù)防措施為提高醫(yī)院感染的預(yù)防和控制工作提供參考。

1 CAUTI發(fā)生的高危因素

1.1 手術(shù)范圍和操作方式

術(shù)中操作不可避免地會對患者盆底組織結(jié)構(gòu)造成損傷，導(dǎo)致患者膀胱功能障礙。膀胱功能障礙包括下尿路的各種功能性疾病，以尿潴留和尿路感染為主。其發(fā)生率在12%～85%，具體取決于評估膀胱功能障礙的方法和隨訪時間[8-9]。膀胱功能障礙的風(fēng)險取決于手術(shù)的范圍和方式。與進行Ⅲ型根治性子宮切除術(shù)的女性患者相比，接受Ⅱ型根治性子宮切除術(shù)女性患者術(shù)后膀胱功能障礙的風(fēng)險更低。若通過腹腔鏡手術(shù)，可放大患者骨盆的解剖結(jié)構(gòu)，有助于減少術(shù)中的神經(jīng)損傷。

根治性子宮切除術(shù)中游離輸尿管時，支配患者膀胱和尿道的神經(jīng)，以及宮旁組織和主韌帶會被切除。使患者膀胱傳入及傳出神經(jīng)受到不同程度的損傷，影響其括約肌的收縮和松弛。必將導(dǎo)致患者膀胱功能障礙，逐漸發(fā)展為尿潴留和尿路感染。此外，術(shù)中切除范圍廣（子宮、宮旁組織和主韌帶等組織），患者膀胱自身支撐結(jié)構(gòu)相對減弱。這使得患者膀胱底部和尿道后段呈現(xiàn)出漏斗狀，尿液排泄不順極易引發(fā)感染。加之患者長期留置導(dǎo)尿管不利于手術(shù)創(chuàng)面滲血及脫落的上皮細胞充分引流，也增加CAUTI的風(fēng)險。

1.2 患者自身狀況

成年女性的雌激素分泌水平與年齡呈負相關(guān)。隨著年齡的增大，患者盆底組織松弛，泌尿道黏膜變薄。加之術(shù)中創(chuàng)傷大，留置尿管時間長，破壞了正常的泌尿系統(tǒng)內(nèi)環(huán)境。這些不利因素不僅損傷患者正常的尿道黏膜，還影響尿液的沖刷作用，最終導(dǎo)致CAUTI。部分老年患者合并基礎(chǔ)性疾病多，且惡性腫瘤患者免疫力低，對病原菌的抵抗力降低，其術(shù)后膀胱恢復(fù)能力較差。這也會增加術(shù)后尿路感染的風(fēng)險。一少部分糖尿病患者因自身糖代謝功能紊亂而影響相關(guān)保護性免疫蛋白分泌降低，增加了CAUTI的風(fēng)險[10]。

1.3 留置尿管時間和次數(shù)

患者留置尿管的時間長短決定術(shù)后膀胱功能恢復(fù)程度。患者若術(shù)后留置尿管時間過短，其自身膀胱功能不能有效恢復(fù)。但若長期留置尿管，則會引發(fā)膀胱麻痹，導(dǎo)致尿潴留，大大增加感染的機會。根治性子宮切除術(shù)后留置尿管的時間通常為2周。但是，約15%的患者因膀胱功能障礙而留置尿管時間可達1個月，甚至有3%的患者長達6個月以上[11-12]?；颊咦訉m頸癌根治術(shù)后留置尿管時間≥2周和/或再次留置尿管≥2次，是誘導(dǎo)其尿路感染的高危因素[13]。對于可能需要長期留置尿管患者需嚴格控制指征、提高操作技能降低尿道損傷、保持尿管密閉性和通暢性[14]。因此，在患者術(shù)后膀胱功能恢復(fù)的情況下，應(yīng)盡早拔除尿管，避免反復(fù)留置尿管。

2 CAUTI的預(yù)防措施

2.1 規(guī)范圍手術(shù)期管理和提高手術(shù)質(zhì)量

術(shù)前合理研判患者的手術(shù)方式和范圍。手術(shù)過程中，需嚴控手術(shù)范圍以減少對組織和神經(jīng)損傷。術(shù)后嚴密觀察患者有無膀胱刺激征和尿路不暢等癥狀，密切監(jiān)測患者尿量、顏色及尿道分泌物。積極鼓勵患者主動鍛煉盆底肌收縮功能，降低CAUTI的風(fēng)險。

2.2 膀胱功能障礙的干預(yù)措施

膀胱等組織的完整及相應(yīng)神經(jīng)和體液的調(diào)節(jié)是人體正常排尿的功能的保障。由于術(shù)中切除范圍廣、不同程度的盆底組織和結(jié)構(gòu)損傷及留置導(dǎo)尿管，引起部分患者排尿意愿缺失或?qū)δ蚬墚a(chǎn)生依賴，最終導(dǎo)致患者術(shù)后膀胱功能障礙。目前，預(yù)防術(shù)后膀胱功能障礙的干預(yù)措施大致分為兩類：藥理干預(yù)和非藥理干預(yù)。

藥理干預(yù)措施使用的藥物治療包括改善逼尿肌收縮的藥物和減少尿道阻力的藥物，這些藥物可能在預(yù)防術(shù)后膀胱功能障礙中起作用。如西沙必利其作用機制就是刺激自身乙酰膽堿（乙酰膽堿介導(dǎo)副交感神經(jīng)系統(tǒng)沖動，引發(fā)膀胱逼尿肌收縮）釋放增加膀胱逼尿肌的收縮，是一種促動力劑[15]。

非藥物干預(yù)措施主要有膀胱功能訓(xùn)練、間歇性導(dǎo)尿、針灸和電刺激等。其中，術(shù)后早期膀胱功能訓(xùn)練是最常用的方法之一。即每2～4小時夾閉患者導(dǎo)尿管，使膀胱充盈后再排空，達到鍛煉和加強逼尿肌收縮能力。待膀胱充盈且患者有自覺尿意時，可擇期拔管。若拔管后，患者仍不能自行排尿或測得尿殘余量大于100 ml，應(yīng)重新留置尿管。因此，早期膀胱功能訓(xùn)練是一種較為有效的非藥物干預(yù)措施，可預(yù)防和減少患者術(shù)后膀胱功能障礙[16]。同時，也減少發(fā)生CAUTI的風(fēng)險。

有報道證實，采用間歇性導(dǎo)尿也可降低CAUTI的風(fēng)險[17]。定時讓膀胱排空，促使尿道括約肌和膀胱平滑肌收縮和舒張以維持膀胱順應(yīng)性恢復(fù)自主排尿功能，降低尿路感染的風(fēng)險。也有報道使用針灸治療術(shù)后膀胱功能障礙且具有潛在療效[18]。低頻電刺激作為一種非侵入性的新型療法已被用于治療盆底疾病，包括膀胱功能障礙，尤其是尿潴留和尿失禁，其療效令人期待[19-21]。低頻電刺激可促進盆底神經(jīng)傳導(dǎo)的恢復(fù)，改善局部盆腔器官血液循環(huán)，刺激盆底肌肉收縮，加快神經(jīng)功能復(fù)原，誘發(fā)膀胱逼尿肌的收縮力，從而促進自主排尿功能，降低患者CAUTI的風(fēng)險[22-23]。

2.3 心理干預(yù)

留置尿管及拔除尿管會對患者尿道內(nèi)壁造成一定程度的刺激和損傷，加之麻醉后患者的膀胱逼尿肌收縮力較差易造成排尿不暢，增加了CAUTI的風(fēng)險。另外，患者患病后精神過度緊張、手術(shù)區(qū)域疼痛、再加上患者需要他人清潔身體，并由此引起的應(yīng)激反應(yīng)，也不利于術(shù)后恢復(fù)。也有學(xué)者報道，子宮頸癌患者術(shù)后因CAUTI和臨床癥狀等因素而產(chǎn)生情緒低落等心理，對術(shù)后恢復(fù)會帶來一定程度不良影響[24-25]。為此，患者術(shù)后應(yīng)以專業(yè)量表評估患者的心理狀態(tài)，通過安慰和鼓勵等針對性干預(yù)減輕患者負性情緒，提升患者的安全感和依從性。

術(shù)前較好地控制患者基礎(chǔ)性疾病并調(diào)節(jié)機體免疫力，規(guī)范圍手術(shù)期的管理、提高手術(shù)質(zhì)量、積極開展膀胱功能訓(xùn)練和心理干預(yù)，以上措施均能有效降低早期子宮頸癌術(shù)后CAUTI發(fā)生的可能性，提高醫(yī)院感染的預(yù)防和控制。