高流量鼻導(dǎo)管吸氧與經(jīng)鼻持續(xù)氣道正壓通氣對(duì)新生兒呼吸窘迫綜合征療效比較的Meta分析

李仙梅，姜莎莎，羅順蓮，劉柳娣

（深圳市福田區(qū)婦幼保健院，廣東 深圳 518000）

氧療應(yīng)用于新生兒呼吸窘迫綜合征（RDS）中的治療效果已然得到國內(nèi)外大量研究證實(shí)，其中以高流量鼻導(dǎo)管吸氧（HFNC）與經(jīng)鼻持續(xù)氣道正壓通氣（nCPAP）應(yīng)用較為廣泛[1-2]。前者是近年來新型的無創(chuàng)通氣技術(shù)，主要將得到加溫濕化處理后的空氧混合氣體進(jìn)行輸送，繼而可改善上呼吸道吸氣通暢情況，進(jìn)一步達(dá)到改善肺換氣率的目的[3]。后者屬于無創(chuàng)通氣手段，雖可獲得一定的療效，但新生兒耐受性較差，易煩躁不安，鼻損傷風(fēng)險(xiǎn)較大。有研究報(bào)道表明[4]，上述兩項(xiàng)通氣方式應(yīng)用于新生兒RDS治療中的效果相當(dāng)。另有研究報(bào)道反映，HFNC可在一定程度上延長病患的氣管插管時(shí)長，極易引發(fā)相關(guān)并發(fā)癥的發(fā)生，患者預(yù)后相對(duì)較差[5]。本文通過研究對(duì)比HFNC與nCPAP對(duì)新生兒RDS的療效并進(jìn)行Meta分析，以期為臨床診療提供數(shù)據(jù)支持，現(xiàn)做以下報(bào)道。

1 資料與方法

1.1 入組標(biāo)準(zhǔn)

（1）研究類型均為隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)；（2）研究對(duì)象均為RDS新生兒；（3）干預(yù)方式分別為HFNC與nCPAP。

1.2 排除標(biāo)準(zhǔn)

（1）無法獲取全文或（和）無法獲得完整數(shù)據(jù)的文獻(xiàn)；（2）文獻(xiàn)質(zhì)量較差或（和）隨機(jī)方式不合理的文獻(xiàn)；（3）重復(fù)性文獻(xiàn)。

1.3 結(jié)局指標(biāo)

（1）初始治療結(jié)局指標(biāo)：①治療失敗率；②有創(chuàng)機(jī)械通氣；③鼻損傷發(fā)生率；④肺表面活性物質(zhì)應(yīng)用率；⑤病死率。其中治療失敗主要是指出現(xiàn)下述任意情況：治療3 d內(nèi)血?dú)夥治鼋Y(jié)果為PaCO2在60 mmHg以上，pH不足7.2；嚴(yán)重或反復(fù)性呼吸暫停；吸入氧濃度不低于0.4。（2）拔管后治療結(jié)局指標(biāo)：①治療失敗率；②重新插管率；③病死率；④鼻損傷發(fā)生率。并發(fā)癥主要涵蓋鼻損傷、氣漏綜合征、支氣管肺發(fā)育不良、壞死性小腸結(jié)腸炎、動(dòng)脈導(dǎo)管未閉、腦室內(nèi)出血等。

1.4 文獻(xiàn)檢索方式

以下述4項(xiàng)作為關(guān)鍵詞進(jìn)行文獻(xiàn)檢索：（1）新生兒；（2）RDS；（3）HFNC；（4）nCPAP。通過布爾邏輯算符（and，or，not）進(jìn)行各個(gè)檢索詞的連接，并通過計(jì)算機(jī)檢索相關(guān)語言數(shù)據(jù)庫。其中漢語數(shù)據(jù)庫主要涵蓋萬方數(shù)據(jù)庫、CNKI中國學(xué)術(shù)期刊網(wǎng)、維普中文科技期刊全文數(shù)據(jù)庫、中國生物醫(yī)學(xué)文獻(xiàn)數(shù)據(jù)庫。外文數(shù)據(jù)庫囊括 PubMed、Medline、Web of Science、Google Scholar，同時(shí)采用人工檢索完成補(bǔ)充。

1.5 文獻(xiàn)篩選以及數(shù)據(jù)提取

由兩名研究人員以雙盲法完成所有納入文獻(xiàn)相關(guān)資料的提取，最后借助RevMan 5.2軟件實(shí)現(xiàn)對(duì)數(shù)據(jù)的分析。當(dāng)出現(xiàn)分歧時(shí)通過討論解決，提取資料涵蓋第一作者、文獻(xiàn)出版年份、研究國家、研究設(shè)計(jì)類型、研究對(duì)象樣本量、干預(yù)措施、解決指標(biāo)等。

1.6 文獻(xiàn)質(zhì)量評(píng)價(jià)

納入研究的文獻(xiàn)質(zhì)量按照Cochrane評(píng)價(jià)手冊(cè)完成評(píng)價(jià)，主要內(nèi)容涵蓋以下7個(gè)方面：（1）隨機(jī)順序的產(chǎn)生；（2）參與者和研究者盲法；（3）隨機(jī)方案分配隱藏；（4）結(jié)果測(cè)評(píng)者盲法；（5）其他偏倚來源；（6）選擇性報(bào)告；（7）結(jié)局?jǐn)?shù)據(jù)完整性。參照改良Jadad評(píng)分法對(duì)所有納入文獻(xiàn)質(zhì)量予以評(píng)價(jià)，1～3分記作低質(zhì)量，4～7分記作高質(zhì)量。

1.7 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

數(shù)據(jù)分析主要是借助RevMan 5.3軟件完成，通過危險(xiǎn)比（RR）及其95%可信區(qū)間（95%CI）描述二分類變量的結(jié)果指標(biāo)。同時(shí)以I2檢驗(yàn)完成異質(zhì)性分析，當(dāng)I2＜50%，則表示無異質(zhì)性，實(shí)施固定效應(yīng)模型，反之，則實(shí)施隨機(jī)效應(yīng)模型。檢驗(yàn)水平為α=0.05。

2 結(jié)果

2.1 納入文獻(xiàn)基本特征分析

初步檢索共獲取文獻(xiàn)1 022篇，排除重復(fù)文獻(xiàn)、綜述、病例報(bào)告以及動(dòng)物實(shí)驗(yàn)后，最終納入的文獻(xiàn)共有12篇，且均來源國外數(shù)據(jù)庫。共納入新生兒2 554例，其中HFNC治療組1 269例，nCPAP治療組1 285例。比較兩種治療方式應(yīng)用于新生兒RDS初始治療差異的研究8篇，比較兩種治療方式應(yīng)用于新生兒RDS拔管后治療差異的研究3篇，1篇文獻(xiàn)同時(shí)涵蓋初始治療以及拔管后治療。高質(zhì)量文獻(xiàn)有9篇，3篇文獻(xiàn)并未提及分配隱藏，11篇文獻(xiàn)未對(duì)研究者實(shí)施盲法，所有文獻(xiàn)結(jié)果數(shù)據(jù)報(bào)告均無缺失。見表1。

表1 納入文獻(xiàn)基本特征分析

2.2 初始治療Meta分析結(jié)果

初始治療中，HFNC組治療失敗率22.3%（242/1 085），高于nCPAP組的12.06%（133/1 103），且HFNC組鼻損傷發(fā)生率為5.2%（49/946），低于 nCPAP 組的 10.4%（100/961）。通過異質(zhì)性檢驗(yàn)以及固定效應(yīng)模型合并數(shù)據(jù)發(fā)現(xiàn)：上述指標(biāo)差異顯著（RR=1.86，0.51；95%CI 為 1.52～2.25，0.37～0.71；P＜0.001，P＜0.001）。HFNC組有創(chuàng)機(jī)械通氣率、病死率及肺表面活性物質(zhì)應(yīng)用率分別為 12.47%（142/1139）、1.55%（17/1097）、19.4%（179/923），而nCPAP 組上述指標(biāo)分別為 11.42%（132/1156）、2.34%（26/1113）、19.2%（179/931）。通過異質(zhì)性檢驗(yàn)以及固定效應(yīng)模型合并數(shù)據(jù)發(fā)現(xiàn)：上述指標(biāo)差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（RR=1.10，0.69，1.02，95%CI為 0.88～1.36，0.39～1.21，0.87～1.21；P=0.40，0.20，0.77）。

2.3 拔管后治療Meta分析結(jié)果

拔管后治療中，HFNC組治療失敗率、重新插管率、病死率分別為 10.28%（11/107）、12.56%（27/215）、0.00%（0/144），nCPAP組治療失敗率、重新插管率、病死率分別為7.56%（9/119）、7.96%（18/226）、1.37%（2/146）。通過異質(zhì)性檢驗(yàn)以及固定效應(yīng)模型合并數(shù)據(jù)發(fā)現(xiàn)：上述指標(biāo)差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（RR=1.36，1.57，0.20；95%CI 為 0.59～3.15，0.91～2.72，0.01～4.21；P=0.47，0.18，0.30）。HFNC 組鼻損傷發(fā)生率為 7.98%（15/188），低于nCPAP組的20.60%（41/199）。通過異質(zhì)性檢驗(yàn)以及固定效應(yīng)模型合并數(shù)據(jù)發(fā)現(xiàn)：上述指標(biāo)差異顯著（RR=0.38，95%CI為0.23～0.64，P=0.000）。

3 討論

3.1 深入研究HFNC以及nCPAP應(yīng)用于新生兒RDS的適用性以及安全性意義較大

隨著近年來相關(guān)研究的不斷深入，有學(xué)者認(rèn)為應(yīng)將nCPAP作為無創(chuàng)通氣的首選方案，可綜合患者的具體情況考慮HFNC的使用[6]。迄今為止，關(guān)于HFNC以及nCPAP應(yīng)用于新生兒RDS的適用性以及安全性尚且存在一定的爭議。目前有關(guān)上述通氣方式治療新生兒RDS的研究不少，但絕大部分因獨(dú)立臨床試驗(yàn)樣本量以及檢驗(yàn)效能的影響，其證據(jù)等級(jí)較低。

3.2 HFNC可視作拔管后過渡階段的呼吸維持方式

本研究結(jié)果發(fā)現(xiàn)：在初始治療過程中，相較于nCPAP而言，HFNC的治療失敗率明顯更高，但鼻損傷發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)較低。這在Conte等人的一項(xiàng)系統(tǒng)評(píng)價(jià)分析結(jié)果中得以佐證[7]。分析原因，HFNC所產(chǎn)生的氣道壓力穩(wěn)定度較差，且因患兒鼻塞和鼻腔之間存在一定的間隙，從而可能導(dǎo)致HFNC治療時(shí)的氣流發(fā)生泄漏，導(dǎo)致通氣不足情況的發(fā)生，進(jìn)一步提高治療失敗率。而nCPAP鼻塞和鼻腔貼合程度較佳，可產(chǎn)生更高的恒定氣道壓力，從而有利于維持肺擴(kuò)張以及避免呼氣末肺泡塌陷。因此，在新生兒RDS初始治療時(shí)應(yīng)盡量選用nCPAP治療，可能獲得更高的有效性，且在安全性方面的價(jià)值與HFNC無顯著差異。此外，在拔管后治療中，HFNC可顯著降低鼻損傷發(fā)生率，同時(shí)不會(huì)增加病死率，兩種治療方式在治療失敗率、重新插管率方面對(duì)比均無差異，這和既往相關(guān)研究報(bào)道結(jié)果高度相似。究其原因，可能是由于鼻導(dǎo)管管徑相對(duì)較小，從而有效避免了對(duì)鼻黏膜造成的長時(shí)間壓迫，可明顯減少對(duì)鼻黏膜纖毛造成的損害，繼而降低了鼻損傷的發(fā)生。因此，臨床實(shí)際過程中，可將HFNC視作拔管后過渡階段的呼吸維持方式。

3.3 本研究存在不足之處主要為特征差異及參數(shù)設(shè)置以及部分文獻(xiàn)缺乏

本研究尚且存在一定的不足之處：（1）所納入的文獻(xiàn)存在部分特征差異，如胎齡、使用設(shè)備信號(hào)和參數(shù)設(shè)置等因素均可能對(duì)結(jié)論的準(zhǔn)確性造成影響；（2）納入研究的文獻(xiàn)中HFNC初始流速設(shè)置并不一致，從而無法通過亞組分析實(shí)現(xiàn)對(duì)最佳流量的探索；（3）本研究開展亞組分析過程中，所納入的拔管后治療相關(guān)文獻(xiàn)較少，這也值得臨床關(guān)注。

綜上所述，在新生兒RDS初始治療時(shí)，應(yīng)盡量選用nCPAP方案治療，而在RDS患兒撤機(jī)階段可綜合具體情況考慮應(yīng)用HFNC作為拔管后的輔助呼吸支持手段，可能獲取更為理想的效果。