不同支抗應用于上頜前突的研究進展

章雨秋 韓 梅 米方林

正畸治療過程中，任何施加于矯治牙的力，必然同時產(chǎn)生一個方向相反、大小相同的反作用力，能抵抗該反作用力的結(jié)構(gòu)被稱為“支抗”。上頜前突是臨床常見的錯頜畸形，該類錯頜畸形患者常采用拔牙矯治進行正畸治療，為獲得正常的覆、覆蓋，使側(cè)貌更加美觀，常需增強支抗以便在生物力學范圍內(nèi)最大程度內(nèi)收前牙。根據(jù)支抗牙移動占據(jù)拔牙間隙的多少又將支抗分為強支抗(不超過拔牙間隙的1/3)，中支抗(不超過拔牙間隙的1/2)和弱支抗(不超過拔牙間隙的2/3)。臨床常用牙齒自身作為支抗，但Nabbout等[1]使用3D掃描儀計算出精確度更高的各個牙齒的支抗系數(shù)，表明牙齒所能提供的支抗較使用平片計算牙周膜面積所得出的支抗系數(shù)更低。因此在上頜前突治療中，使用牙齒自身作為支抗被認為是危險的，必須增加輔助裝置。

近年來支抗設計的研究層出不窮，強而適中的傳統(tǒng)支抗即橫腭桿(transpalatal arch，TPA)、Nance弓和口外弓；而微型種植體支抗因其支抗體積小，操作便捷，以及較高的性價比在臨床中逐漸替代傳統(tǒng)支抗，但過度濫用微型種植體支抗易造成牙根吸收等不良反應。因此，本綜述旨在分析TPA、Nance弓、口外弓、微型種植體(單獨或聯(lián)合使用)用作矯正安氏Ⅱ類I分類，安氏I類雙頜前突正畸患者的機制，支抗控制，優(yōu)缺點以供臨床醫(yī)師參考。

1 TPA

1.1 TPA的作用機制 TPA采用不銹鋼絲將兩側(cè)磨牙連為一體，由雙側(cè)磨牙共同承擔矯治力，能有效減少矢狀向的支抗控制，避免磨牙發(fā)生近中傾斜和扭轉(zhuǎn)運動。且Ω朝遠中的橫腭弓比Ω朝近中的橫腭弓能更好地對磨牙的近中移動加以控制，Ney等[2]研究表明，牙周膜內(nèi)應力分布和Ω曲的方向有著密不可分的關系，其作用機理可能為舌肌力的方向影響牙周內(nèi)的應力分布。舌肌所產(chǎn)生力量隨著TPA距離腭黏膜的距離而變化，即距離越遠，力量越大。

上頜磨牙牙冠近中頰側(cè)傾斜移位、磨牙伸長是上頜支抗丟失的常見表現(xiàn)形式。吞咽時舌體對上方的TPA產(chǎn)生壓力，能有效防止垂直向支抗丟失。

1.2 TPA的支抗控制 單獨使用TPA作為強支抗，這一做法一直備受質(zhì)疑。部分學者認為TPA可單獨使用，是一種合格的支抗。李畢超等[3]研究表明，使用TPA可阻礙牙弓中后段牙冠舌向位移，有利于維持牙弓形態(tài)的穩(wěn)定，而Alhadlaq等[4]和Kecik研究[5]與其研究結(jié)果不一致，指出單獨使用TPA不能在上頜前突的正畸治療中最大程度地減少支抗丟失。 Diar-Bakirly等[6]的系統(tǒng)評價結(jié)果也顯示單獨使用TPA平均支抗丟失為1.76～4.21 mm，表明僅使用TPA作為支抗裝置組的支抗丟失較大，占拔牙間隙的27%～54%，因此不推薦單獨使用TPA。

綜上，大多數(shù)研究不推薦在臨床上單獨使用TPA作為強支抗使用，但諸多學者[7]支持其作為中度支抗用于其它錯頜畸形或?qū)χЭ挂筝^低的病例。

2 Nance弓

2.1 Nance弓的作用機制 Nance弓采用不銹鋼絲將雙側(cè)磨牙連接在一起，在牙弓前部借樹脂基托與腭黏膜貼合，雙側(cè)磨牙所承受的矯治力可經(jīng)過基托傳至腭黏膜，有效地避免矢狀向的支抗丟失，防止支抗磨牙的近中移動，保持牙弓合適的長度。

2.2 Nance弓的支抗控制 目前研究認為，Nance弓在一定程度上能夠減少支抗丟失。AL等的研究[8]顯示支抗丟失發(fā)生在前10周。Chopra等[9]研究表明，Nance弓垂直向控制良好，上頜的支抗損失為(2.00±0.65) mm(28.08%)。這些研究都佐證了Nance弓能有效的增強支抗，在一定程度上能滿足臨床上對于增強支抗的要求。

2.3 Nance弓的缺點 目前研究[10]認為，Nance弓舒適度不佳，初戴時很難適應，且Nance弓樹脂基托下的腭黏膜容易發(fā)生炎癥和壞死，正畸醫(yī)師應避免過度壓迫腭黏膜導致腭黏膜壞死。

3 口外弓

口外弓被認為是種植體支抗出現(xiàn)之前效果最好的的強支抗，支抗力多來源于口腔外部的結(jié)構(gòu)，即口外弓通過彈力橡皮圈和彈簧與頭帽或頸帶相連產(chǎn)生矯治力。而頭帽類型、施加力的大小和方向影響正畸治療療效，應根據(jù)下頜平面角角度選擇合適的牽引力，高位牽引用于治療高角患者，以此類推。高位牽引被提倡作為Ⅱ類錯的優(yōu)先選擇[11]。

3.1 口外弓的支抗控制 口外弓可有效地改變頜骨矢狀和垂直向生長。Elnagar等[12]研究表明，早期矯治使用頭套可減小前牙覆覆蓋深度并改善磨牙關系。Li等[13]研究結(jié)果表明，在青少年患者及成年患者中應用口外弓內(nèi)收上頜前牙是合適的選擇。臨床上可通過口外弓獲得強支抗效果，是治療上頜前突Ⅱ類錯可行且有效的治療方式。

而Silvestrini-Biavati等[14]研究一部分佐證了高位牽引的口外弓對治療嚴重的安氏Ⅱ類錯頜是有效的這一觀點，一部分提出不同觀點，其研究結(jié)果表明口外弓改變的是牙齒并非頜骨?？谕夤欠裼绊戭M骨的生長仍需要更多試驗來證明。

3.2 口外弓的缺點 口外弓佩戴舒適感較差，且對患者依賴度高，如果患者沒有積極配合，則會產(chǎn)生支抗丟失。Elnagar等[12]的隨機對照試驗中27%的患者因配合不佳導致治療失敗。另一方面，頭帽口外弓裝置被認為是造成面部器官意外損傷的潛在危害。

4 傳統(tǒng)支抗的聯(lián)合應用

諸多學者[15-16]主張將TPA與Nance弓聯(lián)合使用，該裝置被認為是在三維方向上具有控制作用的強支抗。曾冬等[15]研究表明Nance弓與橫腭桿聯(lián)合支抗矯治上頜前突能達到滿意的治療效果，側(cè)貌明顯改善，此支抗系統(tǒng)對三維方向支抗控制有效。 Cao等[16]研究也表明TPA聯(lián)合Nance弓應用效果良好，研究結(jié)果一致。

TPA聯(lián)合Nance弓使用在矢狀向、垂直向和水平向都具有較強的支抗控制，尤其在矢狀向上優(yōu)于單獨使用TPA所能提供的支抗。但口內(nèi)聯(lián)合支抗存在制作繁瑣且舒適度與穩(wěn)定性較差、不易于保持口腔衛(wèi)生良好等問題。

5 微型種植體支抗

微型種植體支抗臨床多為螺釘狀，以骨骼為支抗，與周圍骨組織不形成骨結(jié)合，依靠機械固位滿足正畸支抗的需要。

5.1 微型種植體放置的位置與放置后加力的時間 種植體支抗放置的位置與放置后加力的時間對臨床療效產(chǎn)生影響。Javaratne等[17]的研究表明微型種植體放在上頜第一磨牙和第二前磨牙之間時，可觀察到0.75～1.42 mm的支抗增益(即上頜第一磨牙的遠側(cè))，而當將微型種植體放置在腭側(cè)時，支抗丟失為0.74～1.5 mm。內(nèi)收前牙時種植體支抗多放在第一磨牙與前磨牙間的頰黏膜上，腭側(cè)放置的種植體多用于輔助上頜擴弓[18]且腭側(cè)種植體支抗作為直接支抗多與舌側(cè)正畸矯治器一起使用[19]。Hourfar等[20]研究表明腭側(cè)放置的種植體支抗總成功率大于90%，明顯高于放置在頰側(cè)的種植體支抗 ，這些因素在選擇種植體支抗所處位置時都應考慮在內(nèi)。

而植入種植體后，即刻施加正畸力還是延遲施加出現(xiàn)爭議。如Garg等[21]得出結(jié)論，微型種植體植入和正畸加載之間的等待時間不會顯著影響微型種植體的活動度，因此建議植入后立即加力。然而Khan等[22]得出相反的結(jié)果，其研究表明與即刻加力相比，延遲加力效果更優(yōu)。其放置后的加力時間尚不能得出結(jié)論，需更多高質(zhì)量的文獻支持。綜上所述，理想的種植體放置位置及即刻施加矯治力或延遲施加矯治力需要進一步評估。

5.3 微型種植體支抗的矢狀向控制

5.3.1 磨牙矢狀向控制 種植釘技術在矢狀向支抗控制上也具有很大優(yōu)勢。微型種植體支抗主張能做到絕對支抗，即無支抗丟失，但有研究表明其存在支抗丟失[26]，也有研究表示其有支抗增益[27]，目前臨床存在爭議。但與傳統(tǒng)支抗相比，種植體支抗的支抗丟失更小，如表1所示[9, 25-27]。Malhotra等[27]研究表明種植體第一磨牙近中移動量明顯小于傳統(tǒng)支抗，Chen等[26]研究結(jié)果與其一致。由此可知，微型種植體支抗在矢狀向支抗控制強于傳統(tǒng)支抗。

表1 傳統(tǒng)支抗與微型種植體支抗第一磨牙近中移動量比較

5.3.2 微型種植體支抗前牙內(nèi)收量 相較于傳統(tǒng)支抗，微種植體支抗內(nèi)收前牙，改善前牙突度，減小前牙覆蓋的療效更佳。參照表2[26-28]。AL研究[28]結(jié)果表明微型種植體支抗內(nèi)收前牙量明顯優(yōu)于傳統(tǒng)支抗，Chen 等[26]實驗結(jié)果與其一致。

表2 傳統(tǒng)支抗與微型種植體支抗前牙內(nèi)收量

綜上所述，以上頜前突為主訴的正畸患者使用微型種植體支抗，能達到最小限度內(nèi)支抗丟失、允許最大范圍內(nèi)的前牙內(nèi)收，同時改善面型。盡管微型種植體支抗有諸多優(yōu)點，但其穩(wěn)定性差、并發(fā)癥較多，口腔衛(wèi)生不佳的患者不建議使用。生長發(fā)育階段較早的乳牙期、替牙期的病例，因較小的根間間隙和較低的皮質(zhì)骨密度增加了牙根接觸的風險，一般不建議使用種植體支抗。Alharbi等[29]研究表明種植體失敗率為13.5%，牙周情況和吸煙等習慣與其關系密切。據(jù)Pinto等[30]報道，低劑量激光和LED光生物調(diào)制技術的應用對微型種植體的穩(wěn)定性有積極影響，但也有試驗表明微型種植體的穩(wěn)定性差異無統(tǒng)計學意義，不能推薦將其作為促進微型種植體穩(wěn)定性的有用輔助劑，但該結(jié)論還需大量試驗支持 。

且并不是支抗強度越強越好，過大的支抗力可能會造成醫(yī)師施加不適宜的正畸力，在大范圍內(nèi)收前牙時應考慮到根部的生物力學，避免導致明顯的正畸誘導牙根吸收，牙槽骨破壞等，影響正畸預后療效[31]。 Elnagar等[12]研究表明，當前牙內(nèi)收量大于牙槽骨承受范圍時，容易導致骨開窗，骨開裂和牙根吸收，如果前突量大且牙槽骨薄，使用微型種植體內(nèi)收前牙是不合適的，正頜手術是更安全的選擇。

所以，前牙的內(nèi)收不僅要考慮支抗，還應考慮其不良反應及患者的具體情況與治療需求。

6 結(jié)論

在正畸治療過程中，尋找支抗與牙齒移動間的平衡點至關重要。多數(shù)的試驗用二維的平片來比較三維方向的牙齒移動，這具有一些固有的局限性，如多種結(jié)構(gòu)重疊可能會導致測量錯誤、定位不夠準確等缺點，且不能同時測量AB兩個象限的牙齒移動量，對水平向的支抗控制評估不到位。利用3D掃描儀[17]可能是使此類錯誤最小化的解決方案，目前市面上也出現(xiàn)了可使模型重建并進行重疊評估每個牙齒三維方向移動的軟件，在傳統(tǒng)支抗與微型種植體支抗的比較研究中，與口腔掃描儀得出的結(jié)論是否與頭顱側(cè)位片得出的結(jié)論相符，日后依舊需要更多高質(zhì)量的臨床實驗和研究來提供強有力的證明。