漸進高速間斷喂養(yǎng)法對危重癥患者營養(yǎng)狀況及生活質(zhì)量的影響

周水鑫 倪 花 丁俊華

危重癥患者自身機體處于高代謝及高分解狀態(tài)，呈現(xiàn)負氮平衡，易引發(fā)貧血、營養(yǎng)不良、創(chuàng)面難以愈合等情況，對其自身病情好轉(zhuǎn)造成較大影響[1-2]。腸內(nèi)營養(yǎng)(enteral nutrition, EN)是腸道功能正常的危重癥患者營養(yǎng)支持的首選途徑[3]，能增強危重患者的免疫功能，改善營養(yǎng)狀況，降低感染率，縮短住院時間及降低病死率[4]。就喂養(yǎng)方式而言，目前缺乏科學的依據(jù)證明哪種喂養(yǎng)方式更安全、更可靠。研究[3-4]認為，間斷喂養(yǎng)能提高危重癥患者腸內(nèi)營養(yǎng)耐受性及目標量達標率。但單次較大劑量腸內(nèi)營養(yǎng)液的注入可能會引起患者胃膨脹，增加返流風險。勻速持續(xù)喂養(yǎng)可避免單次大量輸注，但會違背人體正常生理習慣，破壞人體正常消化系統(tǒng)，甚至會增加院內(nèi)獲得性肺炎的發(fā)生率[5]。漸進高速間斷喂養(yǎng)法是以低流速喂養(yǎng)開始，在患者耐受當前喂養(yǎng)流速后，逐漸增加喂養(yǎng)速度，并達到300 mL/h，并最終依次為基礎根據(jù)每日腸內(nèi)營養(yǎng)液總量進行分次鼻飼[6-7]。因此，本研究通過對危重患者進行漸進高速間斷喂養(yǎng)，觀察其對患者營養(yǎng)狀況及生活質(zhì)量的影響，為危重患者腸內(nèi)營養(yǎng)方式的選擇提供依據(jù)，現(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選擇2020年1月至2021年1月在南通市某三級甲等醫(yī)院急診監(jiān)護收治的118例危重癥患者為研究對象，采用隨機數(shù)字表法，分為試驗組與對照組，每組59例。兩組患者性別、年齡、急性生理與慢性健康評分(acute physiology and chronic health evaluation Ⅱ, APACHE Ⅱ)等一般資料進行比較，差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)。見表1。

表1 兩組患者一般資料比較

1.2 納入與排除標準 納入標準：①年齡≥18周歲者；②經(jīng)口進食困難者；③營養(yǎng)風險NRS2002評分>3分者；④血流動力學水平穩(wěn)定者；⑤無腸內(nèi)營養(yǎng)禁忌證者。排除標準：①ICU入住時間<14 d者；②精神病史者；③妊娠期或哺乳期婦女；④合并消化系統(tǒng)器質(zhì)性病變者；⑤床頭抬高受限者；⑥消化道出血者；⑦頑固性嘔吐或腹瀉者；⑧由其他原因造成腸內(nèi)營養(yǎng)中斷者。本研究經(jīng)醫(yī)院倫理委員會審核批準。

1.3 研究方法

1.3.1 對照組 對照組實施勻速持續(xù)喂養(yǎng)，目前相關指南[8-9]推薦對患者鼻飼速度需在100 mL/h，因此，應給予患者持續(xù)喂養(yǎng)以達到喂養(yǎng)量。第1天初始喂養(yǎng)速度為40 mL/h，之后每隔4 h回抽，若患者胃內(nèi)殘余量在200 mL以內(nèi)，則增加喂養(yǎng)速度至70 mL/h；若胃內(nèi)殘余量≥200 mL，則保持40 mL/h，4 h后再次測量；若患者胃內(nèi)殘余量≥250 mL，則暫停喂養(yǎng)。喂養(yǎng)速度直至100 mL/h，再保持此速度完成全天治療。患者接受鼻飼喂養(yǎng)時保持床頭抬高角度為30～45°。

1.3.2 試驗組 試驗組實施漸進高速間斷喂養(yǎng)，干預時間為2周。第1天初始喂養(yǎng)速度與對照組相同，每隔4 h回抽，喂養(yǎng)速度增加標準與對照組相同，但鼻飼速度上限為300 mL/h，鼻飼速度在100 mL/h后，在第2天鼻飼總量分次完成，每次500 mL，每次4～6 h至完成全天治療目標量。喂養(yǎng)時床頭抬高角度與對照組一致。

1.4 觀察指標 營養(yǎng)狀況：檢測并記錄兩組患者干預前、干預2周后血清總蛋白(total protein, TP)、血清白蛋白(albumin, ALB)及血清前白蛋白(prealbumin, PA)水平。生活質(zhì)量：采用生活質(zhì)量綜合評定問卷-74(generic quality of life inventory 74, GQOLI-74)評分[10]評價，共4個維度，74個條目，每個維度0～100分，評分越高生活質(zhì)量越高。并發(fā)癥：統(tǒng)計兩組患者腸內(nèi)營養(yǎng)并發(fā)癥，包含誤吸、吸入性肺炎、返流、胃潴留、腹瀉、腹脹、便秘、堵管等。

1.5 質(zhì)量控制與收集方法 前期培訓：對兩組參與人員分別進行相應的培訓，包括勻速持續(xù)喂養(yǎng)及漸進高速間斷喂養(yǎng)，所有人員在培訓結束后進行相應的考核，考核合格后方可進入研究。成立質(zhì)量控制小組：課題進行期間，課題負責人隨時抽查數(shù)據(jù)收集及整理情況，定期開會，討論課題進行過程中遇到的問題。數(shù)據(jù)的錄入由2名課題組成員同步進行，以防止數(shù)據(jù)錄入過程中出現(xiàn)的信息偏倚。

2 結果

2.1 兩組患者營養(yǎng)狀況比較 兩組患者干預前TP、ALB、PA水平的差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)，干預2周后，兩組各營養(yǎng)指標均高于干預前，試驗組干預2周后TP、ALB、PA水平均高于對照組(P<0.05)，兩組患者干預前與干預2周后TP、ALB、PA水平的差值進行比較，差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05)。見表2。

表2 兩組患者干預前后營養(yǎng)狀況比較

2.2 兩組患者生活質(zhì)量比較 兩組患者干預前生活質(zhì)量評分差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)，試驗組干預2周后生活質(zhì)量各項評分均高于對照組(P<0.05)，兩組患者干預前與干預2周后生活質(zhì)量各項評分的差值進行比較，差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05)。見表3。

表3 兩組患者干預前后生活質(zhì)量比較分)

2.3 兩組患者并發(fā)癥發(fā)生率比較 兩組患者并發(fā)癥發(fā)生率進行比較，差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)。見表4。

表4 兩組患者并發(fā)癥發(fā)生率比較[例(%)]

3 討論

危重癥患者實施營養(yǎng)支持干預對病情改善及機體恢復具有重要意義，而腸內(nèi)營養(yǎng)支持為其主要方式[11-12]。目前臨床腸內(nèi)營養(yǎng)支持的方式主要為勻速持續(xù)喂養(yǎng)，每天需輸注15～20 h，這不僅不符合人體的進食習慣和次數(shù)，還會破壞人體正常的消化系統(tǒng)結構[13]。除此之外，臨床危重癥患者往往需要接受一系列檢查和治療，如俯臥位通氣、轉(zhuǎn)運檢查、腰穿后去枕平臥6 h、留置氣管插管/氣管切開等，這些都需要暫時終止腸內(nèi)營養(yǎng)，從而在一定程度上影響目標供給量的達標[14]。優(yōu)化和完善腸內(nèi)營養(yǎng)喂養(yǎng)方式，能指導危重癥患者腸內(nèi)營養(yǎng)安全有效地實施[15]。漸進高速間斷喂養(yǎng)法既能完成全天營養(yǎng)支持總量又符合人的正常生理，在間斷喂養(yǎng)的空窗期又能保證診療操作的進行，不失為一種值得嘗試的喂養(yǎng)方式。

3.1 漸進高速間斷喂養(yǎng)法能夠改善危重癥患者營養(yǎng)狀況 本研究結果顯示，試驗組干預2周后TP、ALB、PA水平高于對照組(P<0.05)，表明漸進高速間斷喂養(yǎng)法可有效改善危重癥患者機體營養(yǎng)狀況。究其原因主要為，該喂養(yǎng)措施是從低流速逐漸實施，在患者機體逐漸耐受后增加喂養(yǎng)速度，并最終達到300 mL/h，并將此作為基礎每天分次鼻飼腸內(nèi)營養(yǎng)液，從而能夠有效縮短輸送時間，使患者的喂養(yǎng)方式更接近于正常生理狀態(tài)，因此，患者耐受度更好，機體營養(yǎng)吸收效果更佳，營養(yǎng)狀況較好[16-17]。

3.2 漸進高速間斷喂養(yǎng)法能夠提升患者生活質(zhì)量水平 本研究結果中，試驗組生活質(zhì)量各項評分高于對照組(P<0.05)，表明漸進高速間斷喂養(yǎng)法可有效提升生活質(zhì)量水平。分析原因主要為，該方式可讓患者更易接受腸內(nèi)營養(yǎng)治療，且減少治療對自身帶來的困擾，促進機體營養(yǎng)水平顯著改善，促進機體恢復，從而最終有效提高生活質(zhì)量[18]。另外，當鼻飼速度達到300 mL/h后開始間斷喂養(yǎng)，不會引起腹脹，也更適合生理需求，促進患者恢復。

3.3 漸進高速間斷喂養(yǎng)法具有較高安全性 本研究中，兩組患者并發(fā)癥發(fā)生率差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)，其在返流、誤吸和吸入性肺炎的并發(fā)癥發(fā)生率方面與李建華等[19]研究相一致，表明對危重癥患者采用漸進高速間斷喂養(yǎng)方式，并不會增加并發(fā)癥發(fā)生率，是一種相對安全的營養(yǎng)方式。

綜上所述，漸進高速間斷喂養(yǎng)法應用于危重癥患者中可改善營養(yǎng)狀況，提高生活質(zhì)量，且不會增加并發(fā)癥，安全可靠，值得推廣應用。