視網(wǎng)膜大動(dòng)脈瘤的多模態(tài)眼底影像和疾病特征

杜虹 王月麟 戴榮平 趙欣宇 陳有信

作者單位：中國醫(yī)學(xué)科學(xué)院 北京協(xié)和醫(yī)院眼科 中國醫(yī)學(xué)科學(xué)院眼底病重點(diǎn)實(shí)驗(yàn)室，北京100730

視網(wǎng)膜大動(dòng)脈瘤（Retinal arterial macroaneurysm，RAM）是指視網(wǎng)膜動(dòng)脈的局部瘤樣膨出擴(kuò)張，常位于視網(wǎng)膜動(dòng)脈第3 分支之前。瘤體破裂可造成視網(wǎng)膜出血、滲出、水腫或玻璃體出血，若累及黃斑可引起視力下降[1]。既往研究報(bào)道RAM患病率為0.01%～0.07%，為罕見疾病，且易被誤診[2-3]。通過回顧性分析RAM患者的眼底熒光血管造影（FFA）、吲哚菁綠血管造影（ICGA）及光學(xué)相干斷層掃描（OCT）的檢查結(jié)果，總結(jié)該病的影像學(xué)特點(diǎn)及臨床特征，以期為臨床醫(yī)師認(rèn)識RAM并及時(shí)做出診斷和轉(zhuǎn)診提供重要參考。

1 對象與方法

1.1 對象

回顧性研究。連續(xù)納入2003 年5 月至2020 年1月于北京協(xié)和醫(yī)院眼科造影室行造影檢查并確診為RAM的患者。所有患者在檢查前均被詳細(xì)告知檢查的目的及并發(fā)癥，并簽署知情同意書。納入標(biāo)準(zhǔn)：根據(jù)眼底彩照中觀察到位于視網(wǎng)膜動(dòng)脈第3分支之前的視網(wǎng)膜動(dòng)脈的局部瘤樣擴(kuò)張作為標(biāo)準(zhǔn)，確診為RAM[4-5]。排除標(biāo)準(zhǔn)：①伴有其他嚴(yán)重眼底疾病，如Coats'病、血管炎等。②不能明確診斷的病例。

1.2 檢查方法

1.2.1 彩色眼底照相 所有患者雙眼散瞳后采用日本Topcon眼底照相機(jī)（TRC-NW8，日本Topcon公司）獲取45°多視野的彩色眼底照片。獲取的照片需符合無明顯欠曝或過曝，至少有1張黃斑區(qū)域等特征。剔除質(zhì)量不佳的圖像，如視野范圍不符合，圖像曝光不佳、圖像對焦不準(zhǔn)，出現(xiàn)污漬、暗影、月牙影，或因玻璃體出血遮擋2/3 以上圖像等情況[6]。主要的觀察指標(biāo)包括瘤體個(gè)數(shù)、顏色、大小、位置，是否合并視網(wǎng)膜出血或滲出，視網(wǎng)膜血管形態(tài)和并發(fā)癥等。

1.2.2 FFA和ICGA檢查 熒光素鈉注射液或吲哚青綠染料皮試后，自肘靜脈在3～5 s內(nèi)注入染料，采用日本拓普康眼底照相設(shè)備（TRC-NW8，日本Topcon公司）或德國海德堡HRA-2照相設(shè)備（HRA-2，德國海德堡公司）對散瞳后的眼底進(jìn)行連續(xù)拍攝。拍攝部位需包含45°范圍的后極部及周邊各個(gè)象限的視網(wǎng)膜；拍攝時(shí)間包含30 s以內(nèi)的早期圖像和5 min以上的晚期圖像。若圖像質(zhì)量不佳，如視野范圍小、曝光不佳、鏡頭污漬等，予以剔除。主要觀察指標(biāo)包括檢出瘤體個(gè)數(shù)、血管滲漏情況及是否包含熒光遮蔽。

1.2.3 OCT 使用德國海德堡HRA-2 照相設(shè)備（HRA-2，德國海德堡公司）、拓普康OCT設(shè)備（DRI Triton，日本Topcon 公司）進(jìn)行雙眼眼底掃描。掃描前需對患者進(jìn)行散瞳。掃描位置包括：①以黃斑中心凹為中心，放射狀或水平掃描；②以大動(dòng)脈瘤瘤體為中心，放射狀或水平掃描。掃描范圍大小為3 mm×3 mm。若圖像質(zhì)量不佳，如出現(xiàn)偽影、噪點(diǎn)占整張圖像1/2，掃描位置不符合要求等，予以剔除。主要觀察指標(biāo)包括瘤體形態(tài)、信號強(qiáng)度及是否合并黃斑水腫。

2 結(jié)果

2.1 一般情況

共納入患者57 例（58 眼），其中女43 例，占75%。年齡39～86（69.0±9.3）歲。單眼發(fā)病者56例，占98%，1例為雙眼發(fā)病。在58只患眼中，單眼發(fā)現(xiàn)1 個(gè)大動(dòng)脈瘤共51 眼，占88%，單眼發(fā)現(xiàn)2 個(gè)大動(dòng)脈瘤共7眼，占12%。

2.2 彩色眼底照相情況

眼底彩照可窺及瘤體共65 個(gè)，瘤體多呈圓形或梭狀。瘤體顏色分別為紅色33個(gè)，灰黃色27個(gè)，灰白色5個(gè)。

在65個(gè)RAM瘤中，瘤體大小為4～5個(gè)動(dòng)脈徑8個(gè)，2～3個(gè)動(dòng)脈徑53個(gè)，1～1.5個(gè)動(dòng)脈徑4個(gè)；瘤體位于顳側(cè)動(dòng)脈62 個(gè)，占95%，其中位于顳上35個(gè)，顳下27個(gè)，位于鼻側(cè)動(dòng)脈3個(gè)。瘤體位于主干21個(gè)，占32%；位于1級和2級分支分別為31、13個(gè)，占54%、20%（見圖1）。瘤體位于視網(wǎng)膜動(dòng)脈分支處或動(dòng)靜脈交叉處19個(gè)，占29%。

圖1.視網(wǎng)膜大動(dòng)脈瘤瘤體位置分布圖圖中空心大圓代表視盤，曲線代表視網(wǎng)膜血管，實(shí)心小圓代表不同位置的大動(dòng)脈瘤瘤體，數(shù)字代表瘤體在此位置的占比Figure 1.Locations of retinal arterial macroaneurysm in the retina.The hollow circle represents the optic disc,curves represent the retinal vessels,solid circles represent the macroaneurysm at different positions,and the numbers represent the proportion of the macroaneurysm at this position.

在65個(gè)RAM瘤中，55個(gè)伴有不同程度的視網(wǎng)膜出血，占85%。在這55個(gè)出血的動(dòng)脈瘤中，47個(gè)存在視網(wǎng)膜內(nèi)出血，占72%；20個(gè)存在視網(wǎng)膜前出血，占31%；4個(gè)為玻璃體出血，占7%；9個(gè)為視網(wǎng)膜下出血，占14%；14 個(gè)出現(xiàn)液平面的舟狀出血，占25%；31個(gè)出血或水腫累及黃斑，占70%。在65個(gè)RAM中，56個(gè)伴硬性滲出，占86%。

在58眼中，50眼可見眼底動(dòng)脈硬化，占86%；9眼視網(wǎng)膜血管走行異常，占16%；6眼眼底血管白線，占10%；2 眼合并糖尿病視網(wǎng)膜病變，占3%；3眼合并分支靜脈阻塞，占5%。

2.3 FFA和ICGA檢查結(jié)果

在本研究納入的57例（58眼，65個(gè)RAM）患者中，僅56例（57眼，64個(gè)RAM）患者進(jìn)行了FFA檢測，共在54例患者（55眼，59個(gè)RAM）中檢出大動(dòng)脈瘤；檢出的RAM數(shù)目占所有行FFA檢查的瘤體數(shù)目的92%（59/64）。大動(dòng)脈瘤的FFA表現(xiàn)為動(dòng)脈期呈圓點(diǎn)狀或梭狀強(qiáng)熒光，瘤體周圍可見出血（或）硬滲遮蔽熒光。隨造影時(shí)間延長，瘤體處熒光持續(xù)不退或進(jìn)一步增強(qiáng)，晚期熒光仍強(qiáng)并出現(xiàn)滲漏。瘤體旁有時(shí)可見毛細(xì)血管擴(kuò)張。在檢出的59 個(gè)大動(dòng)脈瘤中，26個(gè)大動(dòng)脈瘤存在不同程度的熒光遮蔽，占44%；8個(gè)出現(xiàn)毛細(xì)血管擴(kuò)張，占14%；19個(gè)出現(xiàn)晚期熒光素滲漏，占32%。

在本研究納入的57例（58眼，65個(gè)RAM）患者中，共39例（38眼，43個(gè)RAM）患者行ICGA檢查。共在36例（36眼，41個(gè)RAM）患者中檢出大動(dòng)脈瘤。檢出的大動(dòng)脈瘤數(shù)占所有行ICGA檢查的瘤體數(shù)目的95%（41/43）。ICGA可表現(xiàn)為，在造影早期即可透過出血的遮蔽熒光，顯示高熒光的瘤體。隨著造影時(shí)間延長，造影晚期瘤體熒光仍較背景熒光強(qiáng)，但是瘤體處的染料滲漏較FFA輕。其中1個(gè)RAM為搏動(dòng)性RAM。

2.4 OCT檢查結(jié)果

在本研究納入的57例（58眼，65個(gè)RAM）患者中，僅27例患者（27眼，27個(gè)RAM）行OCT檢查，共在17例患者（17眼，17個(gè)RAM）中檢測出RAM。檢出的RAM數(shù)占所有行OCT檢查的瘤體數(shù)目的63%（17/27），合并黃斑囊樣水腫13眼，占RAM眼數(shù)的48%。瘤體處的B-scan可見視網(wǎng)膜局部高隆起，位于視網(wǎng)膜內(nèi)可見橢圓形或圓形瘤體；瘤體腔壁呈現(xiàn)圓形強(qiáng)反射，其內(nèi)為相對弱反射的瘤樣腔隙，深部有時(shí)可見組織遮蔽信號。出血性RAM可見視網(wǎng)膜內(nèi)、視網(wǎng)膜下及視網(wǎng)膜前的出血表現(xiàn)，均表現(xiàn)為強(qiáng)反射信號，其中，視網(wǎng)膜前出血常伴下方信號遮蔽偽影。有時(shí)偽影可遮蔽動(dòng)脈瘤信號，故在OCT上很難發(fā)現(xiàn)瘤體。滲出性RAM則可見視網(wǎng)膜內(nèi)不規(guī)則高反射信號，為對應(yīng)的硬性滲出表現(xiàn)。少量視網(wǎng)膜層間可見水腫，表現(xiàn)為視網(wǎng)膜層間低反射信號。

典型RAM病例的彩色眼底照像、FFA、ICGA和OCT影像學(xué)檢查見圖2─3。

圖2.視網(wǎng)膜大動(dòng)脈瘤患者典型眼底影像圖（病例1）女，73歲。A：眼底可見視網(wǎng)膜動(dòng)脈硬化，左眼后極部視網(wǎng)膜前出血累及黃斑，易被誤診為年齡相關(guān)性黃斑變性、息肉狀脈絡(luò)膜血管病變；B：FFA早期（造影計(jì)時(shí)1.5 min）顯示顳側(cè)動(dòng)脈主干血管瘤樣擴(kuò)張呈高熒光，周圍出血遮擋熒光；C：ICGA早期（造影計(jì)時(shí)1.5 min）顯示血管瘤呈現(xiàn)高熒光；D：隨造影時(shí)間延長，F(xiàn)FA熒光逐漸增強(qiáng)并持續(xù)至晚期（造影計(jì)時(shí)15 min）；E：ICGA晚期（造影計(jì)時(shí)15 min）顯示背景熒光模糊，視網(wǎng)膜大動(dòng)脈瘤熒光增強(qiáng)；F：OCT顯示大動(dòng)脈瘤體局部視網(wǎng)膜隆起，可見視網(wǎng)膜內(nèi)圓形強(qiáng)反射瘤體腔壁及弱反射的瘤樣腔隙，出血位于內(nèi)界膜下及視網(wǎng)膜下Figure 2.Typical fundus images of a patient with retinal macroaneurysm (case 1).Female,73 years old.A:Retinal arteriosclerosis is seen in the fundus photograph,anterior retinal hemorrhage involves the macula in the left eye,which is easy to be misdiagnosed as age-related macular degeneration or polypoidal choroidal vasculopathy.B:FFA shows aneurysmal dilation of the main temporal artery in the early stage (1.5 min).C:ICGA shows hyperfluorescence of the aneurysm (1.5 min).D:FFA shows hyperfluorescence aneurysm with surrounding hemorrhages blocking the fluorescence (15 min).E:Aneurysm can be seen clearly in ICGA with blurred background fluorescence (15 min).F:OCT shows retinal thickening,RAM is shown as a round hyperreflection aneurysmal cavity wall and the hyporeflection cavity,and the hemorrhage is located under the internal limiting membrane of the retina.RAM,retinal arterial macroaneurysm;FFA,fundus fluorescein angiography;ICGA,indocyanine green angiography.

圖3.視網(wǎng)膜大動(dòng)脈瘤患者典型眼底影像圖（病例2）男，43歲。A：眼底可見顳上第二分支動(dòng)脈見瘤樣擴(kuò)張，呈紅色，伴視網(wǎng)膜前、視網(wǎng)膜下出血；B：FFA顯示早期瘤體高熒光（造影計(jì)時(shí)1 min），邊緣稍滲漏；C：ICGA顯示早期瘤體呈強(qiáng)熒光（造影計(jì)時(shí)1 min），邊緣清晰；D：隨造影時(shí)間延長，F(xiàn)FA顯示瘤體熒光增強(qiáng)，晚期滲漏呈強(qiáng)熒光（造影計(jì)時(shí)12 min）；E：ICGA顯示瘤體熒光增強(qiáng)，但滲漏不明顯（造影計(jì)時(shí)12 min）；F：OCT顯示大動(dòng)脈瘤體局部高隆起，為圓形強(qiáng)反射瘤體腔壁Figure 3.Typical fundus images of a patient with retinal macroaneurysm (case 2).Male,43 years old.A:Red aneurysmal dilation is shown in the second branch of the temporal artery,with preretinal and subretinal hemorrhage.B:FFA shows hyperfluorescence in the early stage,with slight leakage (1 min).C:ICGA presents a clear hyperfluorescence aneurysm (1 min).D:The fluorescence enhanced until the late phase with marginal leakage in FFA (12 min).E:ICGA shows enhanced fluorescence without significant leakage.F:OCT shows the aneurysm as an inner retinal structure with a central lumen and hyperreflective border.RAM,retinal arterial macroaneurysm;FFA,fundus fluorescein angiography;ICGA,indocyanine green angiography.

3 討論

RAM又稱獲得性RAM或孤立性RAM，其特征為視網(wǎng)膜動(dòng)脈管壁呈紡錘或梭形血管瘤樣膨脹。RAM大多見于60 歲以上老年人，以女性多見，絕大多數(shù)患者為單眼發(fā)病[7]。發(fā)病機(jī)制不明確，多認(rèn)為是高血壓、動(dòng)脈硬化等原因?qū)е?，隨著年齡的老化，動(dòng)脈壁內(nèi)平滑肌細(xì)胞變性、變薄、纖維化，受損嚴(yán)重的管壁擴(kuò)張膨大[8]。本組患者中，女性占75%，單眼發(fā)病者占98%，動(dòng)脈硬化患者占86%，符合既往文獻(xiàn)報(bào)道[2]。

由于瘤體的動(dòng)脈壁破壞，血液外漏或外滲造成瘤體周圍出血，環(huán)形脂質(zhì)滲出，視網(wǎng)膜水腫，少量的出血僅限于瘤體附近，多者可致視網(wǎng)膜下、視網(wǎng)膜前的舟狀液平面大出血等[9]。多層次出血是RAM的顯著特征，其眼底表現(xiàn)與出血位置、大小形狀、輕重有關(guān)。瘤體附近視網(wǎng)膜不同層次不同范圍出血、滲出，熒光造影顯示為相應(yīng)層面出現(xiàn)熒光遮蔽。本組患者中，85%的RAM伴有出血，出血范圍涉及玻璃體、視網(wǎng)膜前、視網(wǎng)膜內(nèi)及視網(wǎng)膜下，運(yùn)用不同的影像學(xué)設(shè)備觀察瘤體，從而減少出血遮蔽對視網(wǎng)膜動(dòng)脈瘤的診斷干擾。

本組患者中，61 個(gè)RAM接受FFA檢查，43 個(gè)接受ICGA檢查。FFA顯示動(dòng)脈期大動(dòng)脈瘤呈圓點(diǎn)狀囊樣強(qiáng)熒光，隨造影時(shí)間延長，瘤體熒光逐漸增強(qiáng)，晚期可表現(xiàn)為熒光素滲漏，部分患者伴有周圍毛細(xì)血管擴(kuò)張。瘤體周圍常伴有片狀視網(wǎng)膜前出血和（或）玻璃體積血，當(dāng)出血較多時(shí)，F(xiàn)FA表現(xiàn)為遮擋熒光，導(dǎo)致瘤體不能顯影。ICGA檢查以吲哚菁綠為染料，以近紅外光為激發(fā)光源，穿透性較高，能透過出血顯示瘤體形態(tài)；吲哚菁綠分子量大，與蛋白結(jié)合率高，不易從瘤體中滲漏出來，因而可以清晰顯示瘤體。與FFA比較，ICGA能清晰顯示RAM的病灶及與血管的關(guān)系，有時(shí)可顯示出瘤體搏動(dòng)。因此，對于RAM的診斷，ICGA可作為FFA的必要補(bǔ)充[10]。OCT常顯示大動(dòng)脈瘤體處視網(wǎng)膜局部隆起，病灶內(nèi)可見環(huán)形強(qiáng)反射的瘤體腔壁及其內(nèi)部相對弱反射的瘤樣腔隙[11]。但是，OCT的動(dòng)脈瘤體檢出率低，其原因主要為存在偽影[12]，特別是出血偽影對于瘤體識別的干擾；當(dāng)瘤體較小時(shí)，寬距的線性掃描未能掃及瘤體。

R A M 出血發(fā)生在黃斑時(shí)，容易被誤診為濕性年齡相關(guān)性黃斑變性（Age-related macular degeneration，AMD）或息肉狀脈絡(luò)膜血管病變（Polypoidal choroidal vasculopathy，PCV）的出血表現(xiàn)，此時(shí)應(yīng)進(jìn)行OCT檢查，通過判斷病灶的位置是位于視網(wǎng)膜層間還是色素上皮下加以鑒別[13]。RAM在黃斑區(qū)的滲出有時(shí)與糖尿病視網(wǎng)膜病變、視網(wǎng)膜分支靜脈阻塞、Coats'病、黃斑毛細(xì)血管擴(kuò)張癥等表現(xiàn)相似，但是RAM一般較為局限，且常伴有出血，病灶以外的視網(wǎng)膜一般較為完好，而OCT檢查可以部分顯示瘤體的位置與形態(tài)，協(xié)助鑒別診斷。雖然RAM與視網(wǎng)膜血管病無直接關(guān)系，但也常伴相關(guān)并發(fā)癥，包括視網(wǎng)膜血管瘤病、視網(wǎng)膜靜脈周圍炎和視網(wǎng)膜分支靜脈阻塞等。因此，通過眼底多模態(tài)影像學(xué)檢查，可以協(xié)助診斷RAM，并與AMD、視網(wǎng)膜分支靜脈阻塞、糖尿病視網(wǎng)膜病變和黃斑部毛細(xì)血管擴(kuò)張等眼底病相鑒別[14]。

本研究存在以下不足之處：首先，RAM為罕見病，本研究僅納入57例患者，樣本量有限；其次，本研究為回顧性研究，由于研究時(shí)間跨度大，患者隨訪的數(shù)據(jù)不足，故未納入治療后的隨訪數(shù)據(jù)；另外，本研究納入的均為行FFA造影確診的患者，可能存在就診機(jī)會(huì)偏倚，一些未被發(fā)現(xiàn)的RAM患者可能會(huì)對研究結(jié)果產(chǎn)生影響。因此，未來的研究將會(huì)納入更多RAM的樣本，并追蹤隨訪數(shù)據(jù)，分析不同治療方法（如觀察、激光、抗血管內(nèi)皮生長因子藥物）對RAM的影響。

綜上，RAM多發(fā)于老年女性，眼底可觀測到瘤體，常伴出血、滲出。與FFA、OCT相比，ICGA對于瘤體的顯示更為清晰。因此，眼底多模態(tài)影像學(xué)檢查可為診斷RAM提供重要的參考。

利益沖突申明本研究無任何利益沖突

作者貢獻(xiàn)聲明杜虹：參與選題、收集數(shù)據(jù)；撰寫論文及技術(shù)支持。王月麟：參與起草文章、審閱文章和統(tǒng)計(jì)分析。戴榮平：選題、實(shí)施研究、起草文章。趙欣宇：選題、采集數(shù)據(jù)、審閱文章。陳有信：參與選題、設(shè)計(jì)及資料的分析和解釋；修改論文的關(guān)鍵性結(jié)論