右美托咪定對(duì)老年胸腔鏡肺癌根治術(shù)患者血流動(dòng)力學(xué)與肺功能的影響

李 鋒

（鹽城市第一人民醫(yī)院麻醉科，江蘇 鹽城 224001）

肺癌是發(fā)生于肺組織的惡性腫瘤，目前臨床中針對(duì)該病多采用手術(shù)治療。胸腔鏡肺癌根治術(shù)術(shù)中出血少，可減少失血對(duì)機(jī)體產(chǎn)生的創(chuàng)傷，提高了手術(shù)適用范圍，為部分高齡、高危因素的肺癌患者提供了手術(shù)治療機(jī)會(huì)，但術(shù)中疼痛、興奮均可造成血流動(dòng)力學(xué)指標(biāo)劇烈波動(dòng)，甚至誘發(fā)心血管事件的發(fā)生[1]。常規(guī)麻醉可達(dá)到較快的鎮(zhèn)靜與鎮(zhèn)痛速度，但由于每個(gè)患者的耐受性不同，麻醉過(guò)程中仍有部分患者出現(xiàn)翻動(dòng)身體的現(xiàn)象，影響麻醉實(shí)施與手術(shù)進(jìn)行[2]。因此，探尋合適的麻醉藥物，維持肺癌患者圍術(shù)期血流動(dòng)力學(xué)的相對(duì)穩(wěn)定尤為重要。右美托咪定注射液屬于α2腎上腺素受體激動(dòng)劑，其對(duì)α2腎上腺素受體親和力較高，因有較強(qiáng)的鎮(zhèn)靜、鎮(zhèn)痛作用并可產(chǎn)生一定的抗交感神經(jīng)效果，已被廣泛應(yīng)用于胸腔鏡肺癌根治術(shù)中；此外，該藥還可抑制肺癌手術(shù)中患者炎癥反應(yīng)，減輕肺部損傷，并有一定的肺保護(hù)作用[3]。本研究旨在探討右美托咪定對(duì)老年胸腔鏡肺癌根治術(shù)患者心率（HR）、中心靜脈壓（CVP）、平均動(dòng)脈壓（MAP）及肺內(nèi)分流率（Qs/Qt）、氧合指數(shù)（OI）、動(dòng)脈/肺泡氧分壓比值（PaO2/PAO2）水平的影響，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料按照隨機(jī)數(shù)字表法將2020年1月至2021年8月鹽城市第一人民醫(yī)院收治的160例行胸腔鏡肺癌根治術(shù)的老年患者分為對(duì)照組和觀察組。對(duì)照組（80例）患者中男性53例，女性27例；年齡60～85歲，平均（68.79±6.15）歲；病程4個(gè)月 ～ 1年，平均（7.53±0.84）月；肺癌類型：小細(xì)胞肺癌13例，非小細(xì)胞肺癌67例。觀察組（80例）患者中男性55例，女性25例；年齡60～85歲，平均（67.13±6.26）歲；病程3個(gè)月 ～ 1年，平均（7.44±0.76）月；肺癌類型：小細(xì)胞肺癌16例，非小細(xì)胞肺癌64例。兩組患者一般資料經(jīng)比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），組間具有可比性。納入標(biāo)準(zhǔn)：符合《中華醫(yī)學(xué)會(huì)肺癌臨床診療指南（2018版）》[4]中相關(guān)診斷標(biāo)準(zhǔn)者，且經(jīng)病理檢查確診者；符合胸腔鏡手術(shù)指征者；術(shù)前未服用免疫抑制劑，且術(shù)前未出現(xiàn)感染或潛伏期感染者等。排除標(biāo)準(zhǔn)：合并其他部位惡性腫瘤者；肝、腎等重要臟器功能障礙者；免疫系統(tǒng)疾病者；有慢性病史者，如慢阻肺、慢性支氣管炎等。本研究經(jīng)鹽城市第一人民醫(yī)院醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)審核批準(zhǔn)，所有患者及家屬均簽署知情同意書。

1.2 麻醉方法兩組患者入室后開(kāi)放上肢外周靜脈，常規(guī)監(jiān)測(cè)生命體征。靜脈注射丙泊酚乳狀注射液（廣東嘉博制藥有限公司，國(guó)藥準(zhǔn)字H20133360，規(guī)格：50 mL∶500 mg）2 mg/kg體質(zhì)量、咪達(dá)唑侖注射液（宜昌人福藥業(yè)有限責(zé)任公司，國(guó)藥準(zhǔn)字H20067040，規(guī)格：2 mL∶2 mg）0.05 mg/kg體質(zhì)量、枸櫞酸舒芬太尼注射液（國(guó)藥集團(tuán)工業(yè)有限公司廊坊分公司，國(guó)藥準(zhǔn)字 H20203713，規(guī)格：2 mL∶100 μg）0.3 μg/kg體質(zhì)量及苯磺順阿曲庫(kù)銨注射液（杭州澳亞生物技術(shù)股份有限公司，國(guó)藥準(zhǔn)字H20213438，規(guī)格：5 mL∶10 mg）0.15 mg/kg體質(zhì)量，誘導(dǎo)麻醉完成后行雙腔氣管插管。誘導(dǎo)藥物使用完畢后對(duì)照組患者靜脈注射15 mL 0.9%氯化鈉注射液，觀察組患者靜脈泵注0.4 μg/kg體質(zhì)量鹽酸右美托咪定注射液（江蘇恒瑞醫(yī)藥股份有限公司，國(guó)藥準(zhǔn)字H20090248，規(guī)格：2 mL∶200 μg），持續(xù)時(shí)間為 10 min。兩組患者均于術(shù)中泵注丙泊酚乳狀注射液4～6 mg/（kg·h），注射用鹽酸瑞芬太尼（國(guó)藥集團(tuán)工業(yè)有限公司廊坊分公司，國(guó)藥準(zhǔn)字 H20123421，規(guī)格：2 mg/支）8 μg/（kg·h），間斷追加順苯磺酸阿曲庫(kù)銨維持麻醉，維持腦電雙頻指數(shù)值為40～60。縫合切口時(shí)開(kāi)啟自控靜脈鎮(zhèn)痛泵：將2 μg/kg體質(zhì)量舒芬太尼、20 mg鹽酸甲氧氯普胺注射液（上海禾豐制藥有限公司，國(guó)藥準(zhǔn)字H31021522，規(guī)格：1 mL∶10 mg）溶于100 mL 0.9%氯化鈉注射液中，輸注速度2 mL/h，自控靜脈鎮(zhèn)痛劑量為2 mL，時(shí)間15 min。兩組患者均觀察至出院。

1.3 觀察指標(biāo)①血流動(dòng)力學(xué)。采用監(jiān)護(hù)儀監(jiān)測(cè)兩組患者麻醉誘導(dǎo)前（T0）、誘導(dǎo)后5 min（T1）、拔管即刻（T2）、拔管后5 min（T3）的時(shí)HR、CVP、MAP水平。②肺功能。于 T0、術(shù)后 6 h（T5）、術(shù)后 12 h（T6）、術(shù)后 24 h（T7）時(shí)用5 mL注射器抽取少量肝素，使針頭部分有肝素充填，在前臂外側(cè)找到橈動(dòng)脈搏動(dòng)處抽取兩組患者約2 mL動(dòng)脈血，采用血?dú)夥治鰞x檢測(cè)并計(jì)算Qs/Qt、OI（PaO2/FiO2）、PaO2/PAO2比值。③應(yīng)激反應(yīng)。于T0、術(shù)畢（T4）、T7時(shí)分別抽取兩組患者空腹靜脈血2 mL，離心（速度3 000 r/min時(shí)間10 min）后取血清，采用酶聯(lián)免疫吸附實(shí)驗(yàn)法檢測(cè)去甲腎上腺素（NE）與腎上腺素（E）水平。④不良反應(yīng)。觀察兩組患者圍手術(shù)期發(fā)生呼吸抑制、惡心、嘔吐發(fā)生情況。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法采用SPSS 22.0統(tǒng)計(jì)軟件分析數(shù)據(jù)，其中計(jì)量資料、計(jì)數(shù)資料分別采用(±s?)、[ 例(%)]表示，兩組間比較分別行t、χ2檢驗(yàn)，多組間計(jì)量資料比較行單因素方差分析。以P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 血流動(dòng)力學(xué)與T0時(shí)比，T1～T3時(shí)兩組患者HR、CVP水平均呈先升高后降低趨勢(shì)，MAP水平呈先降低后升高又降低趨勢(shì)，且T1～T3時(shí)觀察組患者HR、CVP、MAP顯著低于對(duì)照組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（均P＜0.05），見(jiàn)表1。

表1 兩組患者血流動(dòng)力學(xué)水平對(duì)比(?±s?)

表1 兩組患者血流動(dòng)力學(xué)水平對(duì)比(?±s?)

注：與T0時(shí)比，*P＜0.05；與T1時(shí)比，#P＜0.05；與T2時(shí)比，△P＜0.05。HR：心率；MAP：平均動(dòng)脈壓；CVP：中心靜脈壓。1 mmHg =0.133 kPa；1 cmH2O = 0.098 kPa。

HR(次/min)MAP(mmHg)組別 例數(shù)T0 T1 T2 T3 T0 T1 T2 T3對(duì)照組 80 72.95±10.59 82.02±11.07* 98.63±10.25*#82.69±10.34*△ 79.54±8.43 72.51±11.69* 96.84±12.86*#86.59±9.68*#△觀察組 80 72.86±10.63 76.79±10.84* 80.21±9.13*# 72.87±10.62#△ 79.58±8.74 68.21±11.33* 85.92±12.55*# 80.04±8.62#△t值 0.054 3.019 12.003 5.926 0.029 2.362 5.436 4.520 P值 ＞0.05 ＜0.05 ＜0.05 ＜0.05 ＞0.05 ＜0.05 ＜0.05 ＜0.05 CVP(cmH2O)組別 例數(shù)T0 T1 T2 T3對(duì)照組 80 4.95±0.67 10.36±1.89* 11.72±1.73*# 6.95±0.74*#△觀察組 80 4.87±0.72 8.76±1.26* 9.54±1.59*# 5.08±0.68#△t值 0.728 6.300 8.298 16.643 P值 ＞0.05 ＜0.05 ＜0.05 ＜0.05

2.2 肺功能與T0時(shí)比，T5～T7時(shí)兩組患者Qs/Qt比值呈先升高后降低趨勢(shì)，且T5～T7時(shí)觀察組顯著低于對(duì)照組；兩組患者OI、PaO2/PAO2比值呈先降低后升高趨勢(shì)，且T5～T7時(shí)觀察組顯著高于對(duì)照組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（均P＜0.05），見(jiàn)表2。

表2 兩組患者肺功能指標(biāo)水平對(duì)比(?±s?)

表2 兩組患者肺功能指標(biāo)水平對(duì)比(?±s?)

注：與T0時(shí)比，*P＜0.05；與T5時(shí)比，▲P＜0.05；與T6時(shí)比，□P＜0.05。Qs/Qt：肺內(nèi)分流率；OI：氧合指數(shù)；PaO2/PAO2：動(dòng)脈血氧分壓/肺泡氧分壓比值。1 mmHg = 0.133 kPa。

OI(mmHg)T0 T5 T6 T7 T0 T5 T6 T7對(duì)照組 80 7.55±0.82 25.97±4.52* 35.42±4.55*▲ 23.14±3.61*▲□ 495.48±65.29 335.41±49.65* 293.55±38.59*▲ 320.15±44.47*▲□觀察組 80 7.64±0.89 22.63±3.47* 28.22±3.45*▲ 16.83±2.34*▲□ 496.72±66.07 385.92±48.27* 319.14±46.49*▲ 355.65±42.29*▲□t值 0.665 5.243 11.278 13.119 0.119 6.524 3.788 5.174 P值 ＞0.05 ＜0.05 ＜0.05 ＜0.05 ＞0.05 ＜0.05 ＜0.05 ＜0.05 Qs/Qt(%)組別 例數(shù)PaO2/PAO2(%)T0 T5 T6 T7對(duì)照組 80 0.97±0.11 0.78±0.08* 0.66±0.07*▲ 0.72±0.05*▲□觀察組 80 0.95±0.12 0.81±0.07* 0.71±0.05*▲ 0.78±0.06*▲□t值 1.099 2.524 5.199 6.871 P值 ＞0.05 ＜0.05 ＜0.05 ＜0.05組別 例數(shù)

2.3 應(yīng)激指標(biāo)與T0時(shí)比，T4～T7時(shí)兩組患者血清NE、E水平呈先升高后降低趨勢(shì)，且T4、T7時(shí)觀察組顯著低于對(duì)照組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（均P＜0.05），見(jiàn)表3。

表3 兩組患者應(yīng)激指標(biāo)水平對(duì)比(?±s?)

表3 兩組患者應(yīng)激指標(biāo)水平對(duì)比(?±s?)

注：與T0時(shí)比，*P＜0.05；與T4時(shí)比，■P＜0.05。NE：去甲腎上腺素；E：腎上腺素。

組別 例數(shù)NE(ng/mL)E(ng/L)T0 T4 T7 T0 T4 T7對(duì)照組 80 250.43±25.15 295.20±30.29* 273.51±28.66*■ 43.52±5.46 67.87±6.76* 49.52±4.92*■觀察組 80 251.75±26.33 269.21±28.47* 259.23±27.67■ 43.15±5.57 62.82±6.64* 45.23±4.46*■t值 0.324 5.592 3.206 0.424 4.767 5.778 P值 ＞0.05 ＜0.05 ＜0.05 ＞0.05 ＜0.05 ＜0.05

2.4 不良反應(yīng)圍手術(shù)期對(duì)照組患者有3例發(fā)生呼吸抑制，5例惡心，3例嘔吐，不良反應(yīng)總發(fā)生率為13.75%（11/80）；觀察組患者有2例發(fā)生呼吸抑制，3例惡心，3例嘔吐，不良反應(yīng)總發(fā)生率為10.00%（8/80），兩組患者不良反應(yīng)總發(fā)生率比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（χ2= 0.538，P＞0.05）。

3 討論

胸腔鏡肺癌根治術(shù)可在保證患者胸廓完整性、呼吸功能的同時(shí)，切除病灶并延緩病情進(jìn)展。但老年患者交感神經(jīng)系統(tǒng)活性伴隨年齡增長(zhǎng)而增強(qiáng)，加上機(jī)體各項(xiàng)功能減退，手術(shù)耐受性差，手術(shù)過(guò)程中創(chuàng)傷、應(yīng)激反應(yīng)、麻醉藥物的使用等均可對(duì)老年患者產(chǎn)生影響。因此為減少患者手術(shù)后并發(fā)癥的發(fā)生，降低患者的痛苦，尋找合適的藥物與方式進(jìn)行麻醉對(duì)于預(yù)后尤為關(guān)鍵。常規(guī)全身麻醉可有效緩解患者疼痛感，避免或減少患者因疼痛產(chǎn)生躁動(dòng)，但其對(duì)緩解患者術(shù)中、術(shù)后應(yīng)激反應(yīng)效果不理想[5]。

右美托咪定通過(guò)抑制中樞性交感神經(jīng)興奮，維持生命體征穩(wěn)定；右美托咪定對(duì)病灶組織周圍神經(jīng)的麻醉作用效果強(qiáng)，可減輕患者疼痛，緩解患者緊張狀態(tài)，從而有效縮小HR、CVP、MAP水平波動(dòng)范圍[6]。MAP水平降低會(huì)使大腦和心臟血液供應(yīng)量減少，若變化幅度小血流動(dòng)力學(xué)趨于正常，提示生命體征穩(wěn)定；HR水平升高可導(dǎo)致心肌耗氧量增加，誘發(fā)不良心血管事件；CVP水平升高提示右心房壓力偏高，誘發(fā)患者出現(xiàn)心功能不全等現(xiàn)象[7]。單側(cè)肺通氣是肺癌根治術(shù)中常用的手法，在治療過(guò)程中由于術(shù)側(cè)肺未通氣，導(dǎo)致肺內(nèi)分流增加；同時(shí)肺通氣不足也會(huì)引起肺通氣指標(biāo)水平的降低，從而引起缺氧情況，而缺氧會(huì)直接引起氧自由基對(duì)血管的破壞，增加各類炎性因子的釋放，損傷肺組織。右美托咪定作為咪唑類衍生物，能夠降低肺癌單肺通氣患者血清黃嘌呤氧化酶、髓過(guò)氧化物酶的水平，同時(shí)可減輕缺血引發(fā)的灌注損傷、降低氧化應(yīng)激反應(yīng)和炎性反應(yīng)，對(duì)肺組織具有保護(hù)作用[8]。Qs/Qt用于了解生理分流量，協(xié)助心、肺疾病的診斷和評(píng)價(jià)；OI、PaO2/PAO2均可體現(xiàn)器官或組織氧合能力，同時(shí)也反映重要臟器與組織供氧的情況，當(dāng)其水平明顯降低時(shí)，提示重要臟器或組織存在缺血、缺氧，不利于病情恢復(fù)。本研究結(jié)果顯示，T1～T3時(shí)觀察組患者HR、CVP、MAP水平及T5～T7時(shí)觀察組患者Qs/Qt比值均顯著低于對(duì)照組，而T5～T7時(shí)觀察組患者OI、PaO2/PAO2比值均顯著高于對(duì)照組，提示老年胸腔鏡肺癌根治術(shù)患者術(shù)中應(yīng)用右美托咪定可穩(wěn)定患者術(shù)中血流動(dòng)力學(xué)，改善肺換氣功能。

右美托咪定是一種選擇性激活腦干的α2腎上腺素受體，可直接影響神經(jīng)纖維的傳導(dǎo)，抑制疼痛信號(hào)的傳遞，從而縮短麻醉起效時(shí)間，提高鎮(zhèn)痛效果，抑制患者因手術(shù)創(chuàng)傷所致的應(yīng)激反應(yīng)[9]；此外，右美托咪定還可通過(guò)負(fù)反饋機(jī)制，激活α2腎上腺素受體，促進(jìn)乙酰膽堿的釋放，對(duì)交感神經(jīng)興奮產(chǎn)生抑制作用，減輕手術(shù)應(yīng)激，延長(zhǎng)藥物鎮(zhèn)痛時(shí)間[10]。本研究結(jié)果顯示，T4～T7時(shí)觀察組患者血清NE、E水平均顯著低于對(duì)照組，提示老年胸腔鏡肺癌根治術(shù)患者應(yīng)用右美托咪定可減輕因手術(shù)引起的應(yīng)激反應(yīng)。此外，圍術(shù)期兩組患者不良反應(yīng)發(fā)生情況比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，提示加用右美托咪定并未增加老年胸腔鏡肺癌根治術(shù)患者不良反應(yīng)，安全性好。

綜上，右美托咪定可穩(wěn)定老年胸腔鏡肺癌根治術(shù)患者術(shù)中血流動(dòng)力學(xué)，改善肺換氣功能提高肺功能，緩解因手術(shù)引起的應(yīng)激反應(yīng)，安全可靠，建議臨床進(jìn)一步推廣應(yīng)用。