DSA引導(dǎo)下改良經(jīng)鼻腸梗阻導(dǎo)管置入術(shù)治療急性腸梗阻的臨床效果

黎耀文

（容縣中西醫(yī)結(jié)合骨科醫(yī)院外二科，廣西 玉林 537500）

腸梗阻是臨床上常見的消化疾病，也是臨床的急癥之一，具有起病急、進(jìn)展快的特點(diǎn)，嚴(yán)重者可出現(xiàn)休克，甚至死亡。目前，臨床將胃腸減壓作為治療急性腸梗阻的主要治療原則，通過降低腸內(nèi)壓力、減少梗阻腸管內(nèi)的積氣、積液來及時(shí)地恢復(fù)局部的血液循環(huán)，從而達(dá)到治療的目的，但臨床對(duì)采用何種減壓方式可最大程度減少對(duì)胃腸道的損害仍有爭議。隨著醫(yī)療技術(shù)水平的不斷發(fā)展，目前數(shù)字減影血管造影（DSA）被廣泛應(yīng)用于各個(gè)科室，DSA引導(dǎo)下經(jīng)鼻腸梗阻導(dǎo)管置入術(shù)是在DSA引導(dǎo)下通過X線透視實(shí)施的經(jīng)鼻腸梗阻導(dǎo)管置入術(shù)，能夠直接達(dá)到梗阻部位，進(jìn)而進(jìn)行導(dǎo)管減壓以及時(shí)有效地改善臨床癥狀[1]。但研究報(bào)道，DSA引導(dǎo)下常規(guī)腸梗阻導(dǎo)管置入術(shù)是采用傳統(tǒng)的單導(dǎo)絲引導(dǎo)下導(dǎo)管置入技術(shù)進(jìn)行的，其置管操作與X線放射暴露時(shí)間均較長，從而增加患者的放射輻射劑量，進(jìn)而加大置管風(fēng)險(xiǎn)[2]。因此，本研究對(duì)該技術(shù)進(jìn)行改良，通過交換導(dǎo)絲的方式將導(dǎo)管置入梗阻部位，為進(jìn)一步研究其療效，故選取60例急性腸梗阻患者，通過分析兩種不同的置管方式，旨在探究DSA引導(dǎo)下改良經(jīng)鼻腸梗阻導(dǎo)管置入術(shù)對(duì)患者胃腸功能的影響，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料選取2018年3月至2020年3月容縣中西醫(yī)結(jié)合骨科醫(yī)院收治的60例診斷為急性腸梗阻的患者，以隨機(jī)數(shù)字表法將其分為兩組，各30例。對(duì)照組中男、女患者分別為16、14例；年齡29～68歲，平均（40.39±3.59）歲；梗阻類型：動(dòng)力性梗阻12例，粘連性梗阻9例，其他類型梗阻9例。觀察組中男、女患者均為15、15例；年齡30～67歲，平均（40.42±3.62）歲；梗阻類型：動(dòng)力性梗阻11例，粘連性梗阻10例，其他類型梗阻9例。對(duì)兩組患者一般資料進(jìn)行對(duì)比，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），組間具有可比性。納入標(biāo)準(zhǔn)：符合《腸梗阻診斷治療》[3]中的相關(guān)診斷標(biāo)準(zhǔn)者；出現(xiàn)停止排氣、排便、惡心嘔吐、腹痛、腹脹等臨床表現(xiàn)者；經(jīng)臨床影像學(xué)CT或X線檢查確診者等。排除標(biāo)準(zhǔn)：異物導(dǎo)致的腸梗阻者；合并凝血功能異常或血液系統(tǒng)疾病者；合并出血、穿孔或其他疾病者；絞窄性腸梗阻者等。容縣中西醫(yī)結(jié)合骨科醫(yī)院醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)已批準(zhǔn)本研究，且患者已簽署知情同意書。

1.2 治療方法所有患者經(jīng)臨床確診后，均接受常規(guī)治療，主要包括：禁飲禁食、維持酸堿平衡和內(nèi)環(huán)境穩(wěn)態(tài)，給予全胃腸外營養(yǎng)支持，并根據(jù)不同的臨床表現(xiàn)給予抗感染治療。同時(shí)，給予對(duì)照組患者DSA引導(dǎo)下常規(guī)腸梗阻導(dǎo)管置入術(shù)治療。操作方法如下：予以患者鼻咽部充分麻醉，使用傳統(tǒng)單導(dǎo)絲引導(dǎo)下的導(dǎo)管置入技術(shù)，在DSA引導(dǎo)下將腸梗阻導(dǎo)管經(jīng)鼻腔、食管插入胃內(nèi)，在導(dǎo)絲的配合下將腸梗阻導(dǎo)管通過幽門進(jìn)入十二指腸；然后由導(dǎo)管內(nèi)將導(dǎo)絲回抽4～5 cm后再向前送入4～5 cm，反復(fù)此過程。若導(dǎo)絲無法通過，則經(jīng)導(dǎo)管注入少量對(duì)比劑，并變換體位，多角度觀察對(duì)比劑流向，然后通過合適方向?qū)?dǎo)管置入空腸上端預(yù)定位置后，將導(dǎo)絲撤出，造影確認(rèn)后，注入滅菌蒸餾水10～15 mL于前囊內(nèi)，接入負(fù)壓吸引，將腸內(nèi)容物吸出，并將導(dǎo)管固定于鼻孔同側(cè)耳垂處，完成置管。給予觀察組患者DSA引導(dǎo)下改良經(jīng)鼻腸梗阻導(dǎo)管置入術(shù)，主要方法如下：予以患者鼻咽部充分麻醉，應(yīng)用改良雙導(dǎo)絲輔助下的導(dǎo)管置入技術(shù)，先用操控性好的交換導(dǎo)絲輔以5 F單彎導(dǎo)管交替探查，在DSA引導(dǎo)與X線的透視下將腸梗阻導(dǎo)管通過幽門置入十二指腸屈氏韌帶以下，退出單彎導(dǎo)管，從交換導(dǎo)絲尾端插入腸梗阻導(dǎo)管的側(cè)孔，并保留腸梗阻導(dǎo)管內(nèi)導(dǎo)絲以增加導(dǎo)管支撐力，然后再沿交換導(dǎo)絲將腸梗阻導(dǎo)管置入梗阻部位，并通過造影觀察導(dǎo)管位置，必要時(shí)進(jìn)行調(diào)管，造影結(jié)果滿意后連接負(fù)壓吸引器吸出導(dǎo)管內(nèi)液體，導(dǎo)管尾端固定于鼻外，完成置管。兩組患者若置管過程中有置管不暢、阻力增加的情況，避免過度用力，以免造成腸穿孔；若發(fā)生腸穿孔或絞窄性腸梗阻，則需及時(shí)中轉(zhuǎn)手術(shù)治療。

1.3 觀察指標(biāo)①對(duì)比兩組患者臨床療效，其中顯效為排氣、排便恢復(fù)正常，惡心嘔吐、腹痛、腹脹等腸梗阻癥狀消失，且經(jīng)過影像學(xué)檢查未發(fā)現(xiàn)腸管擴(kuò)張；有效為腸梗阻癥狀均有所改善，排氣、排便明顯緩解，經(jīng)影像學(xué)檢查腸管未見顯著擴(kuò)張；無效為臨床癥狀未有改善，排氣、排便未緩解甚至加重，需進(jìn)一步手術(shù)治療，總有效率=顯效率+有效率[3]。②對(duì)比兩組患者置管過程中X線輻射時(shí)間、置管時(shí)間及置管成功情況，置管成功標(biāo)準(zhǔn)：于X線監(jiān)測(cè)下確認(rèn)導(dǎo)管位置在空腸后方，且導(dǎo)管未有彎曲、打折等影響導(dǎo)管功能的情況，管腔通暢無阻，腸梗阻癥狀緩解。③對(duì)比兩組患者治療后各項(xiàng)臨床指標(biāo)（癥狀緩解時(shí)間、首次排氣時(shí)間、首次排便時(shí)間、X線氣液平面消失時(shí)間，24 h引流量等）。④對(duì)比兩組患者胃腸激素指標(biāo)，主要包括胃泌素（GAS）、胃動(dòng)素（MOT）、血管活性腸肽（VIP）等，分別于治療前與治療后7 d，在患者空腹?fàn)顟B(tài)下，采集其靜脈血3 mL，并進(jìn)行離心操作（3 500 r/min，10 min）后，取血清，采用免疫放射法對(duì)其進(jìn)行檢測(cè)。⑤統(tǒng)計(jì)兩組患者治療后并發(fā)癥（消化道穿孔、導(dǎo)管堵塞、導(dǎo)管脫落等）發(fā)生情況。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法采用SPSS 20.0統(tǒng)計(jì)軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)分析，計(jì)數(shù)資料以[ 例(%)]表示，采用χ2檢驗(yàn)；計(jì)量資料以(±s?)表示，采用t檢驗(yàn)。以P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 臨床療效觀察組患者總有效率高于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），見表1。

表1 兩組患者臨床療效比較[ 例(%)]

2.2 X線輻射、置管時(shí)間及置管成功情況觀察組患者X線輻射時(shí)間、置管時(shí)間均短于對(duì)照組，置管成功率高于對(duì)照組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（均P＜0.05），見表2。

表2 兩組患者X線輻射、置管時(shí)間及置管成功情況比較

2.3 臨床指標(biāo)觀察組患者臨床癥狀緩解、首次排氣、首次排便、X線氣液平面消失時(shí)間均短于對(duì)照組，24 h引流量多于對(duì)照組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（均P＜0.05），見表3。

表3 兩組患者各項(xiàng)臨床指標(biāo)比較(?±s?)

表3 兩組患者各項(xiàng)臨床指標(biāo)比較(?±s?)

組別 例數(shù) 臨床癥狀緩解時(shí)間(d) 首次排氣時(shí)間(d) 首次排便時(shí)間(d) X線氣液平面消失時(shí)間(d) 24 h引流量(mL)對(duì)照組 30 2.85±1.08 4.22±0.16 5.34±2.11 6.58±1.02 785.36±85.36觀察組 30 1.93±0.77 2.10±0.38 3.69±1.02 4.26±1.13 1 025.42±68.56 t值 3.799 28.163 3.856 8.348 12.010 P值 ＜0.05 ＜0.05 ＜0.05 ＜0.05 ＜0.05

2.4 胃腸激素指標(biāo)治療后7 d兩組患者GAS、MOT均低于治療前，但觀察組高于對(duì)照組，VIP均高于治療前，但觀察組低于對(duì)照組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（均P＜0.05），見表4。

表4 兩組患者胃腸激素指標(biāo)比較(?±s??, ng/L)

表4 兩組患者胃腸激素指標(biāo)比較(?±s??, ng/L)

注：與治療前比，*P＜0.05。GAS：胃泌素；MOT：胃動(dòng)素；VIP：血管活性腸肽。

組別 例數(shù) GAS MOT VIP治療前 治療后 治療前 治療后 治療前 治療后對(duì)照組 30 182.39±20.52 90.32±16.58* 179.39±18.36 124.18±20.32* 32.59±9.02 43.38±10.32*觀察組 30 181.84±20.49 116.52±18.52* 181.42±21.42 146.84±23.16* 31.23±8.77 36.68±11.38*t值 0.104 5.773 0.394 4.028 0.592 2.389 P值 ＞0.05 ＜0.05 ＞0.05 ＜0.05 ＞0.05 ＜0.05

2.5 并發(fā)癥觀察組患者并發(fā)癥總發(fā)生率低于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），見表5。

表5 兩組患者并發(fā)癥發(fā)生率比較[ 例(%)]

3 討論

急性腸梗阻是由各種因素引起的腸腔阻塞，腸內(nèi)容物無法通過腸道，進(jìn)而引發(fā)機(jī)體出現(xiàn)電解質(zhì)紊亂、酸堿平衡失調(diào)等癥狀。而在發(fā)生腸梗阻后，由于梗阻部位的近端蠕動(dòng)不斷加強(qiáng)，使各種腸內(nèi)容物（腸管內(nèi)氣體、分泌物及消化液等）快速聚集，致使腸管壓力不斷升高，因而易導(dǎo)致受累腸管血運(yùn)障礙，從而出現(xiàn)缺血壞死，臨床可出現(xiàn)繼發(fā)腹腔感染、腸穿孔等并發(fā)癥[4-5]。故早期有效的干預(yù)和處理對(duì)改善急性腸梗阻患者的預(yù)后具有重要意義。隨著臨床介入技術(shù)的發(fā)展，DSA技術(shù)是目前臨床治療腸梗阻的重要手段，通過DSA技術(shù)將腸梗阻導(dǎo)管直接送至梗阻部位，將梗阻部位的內(nèi)容物及時(shí)地吸出，從而達(dá)到通暢管腔和減壓的效果，但是傳統(tǒng)的DSA引導(dǎo)下常規(guī)腸梗阻導(dǎo)管置入術(shù)，是直接于胃腔內(nèi)置入腸梗阻導(dǎo)管及其配套導(dǎo)絲，通過對(duì)患者體位進(jìn)行改變，使導(dǎo)管頭端朝向幽門，而后在導(dǎo)絲的配合下反復(fù)試插進(jìn)入梗阻部位；但由于腸梗阻導(dǎo)管長且硬、頭端無塑形，加上配套導(dǎo)絲的導(dǎo)向性較差，通常導(dǎo)致患者受輻射時(shí)間很長，加大操作后的應(yīng)激反應(yīng)，而且其成功率也較低，在臨床應(yīng)用中存在一定的局限[6]。

本研究將常規(guī)腸梗阻導(dǎo)管置入術(shù)進(jìn)行改良，避免了原有的反復(fù)推抽導(dǎo)管的操作過程，本研究結(jié)果顯示，采用DSA引導(dǎo)下改良技術(shù)的觀察組患者臨床總有效率及置管成功率均高于對(duì)照組，且X線輻射、置管、臨床癥狀緩解、首次排氣、首次排便、X線氣液平消失時(shí)間均短于對(duì)照組，24 h引流量多于對(duì)照組，表明采用DSA引導(dǎo)下改良經(jīng)鼻腸梗阻導(dǎo)管置入術(shù)有利于減少對(duì)急性腸梗阻患者X線照射時(shí)間，縮短置管時(shí)間，更有利于患者癥狀的緩解，提升治療效果。究其原因，可能是由于DSA引導(dǎo)下改良經(jīng)鼻腸梗阻導(dǎo)管置入術(shù)是在單彎導(dǎo)管的幫助下，使用交換導(dǎo)絲迅速通過幽門和十二指腸，并且可直至屈氏韌帶下方，然后通過導(dǎo)管導(dǎo)絲支撐將其沿交換導(dǎo)絲置入梗阻部位，而相較于常規(guī)腸梗阻導(dǎo)管置入術(shù)，其避免了術(shù)中反復(fù)回抽所耗的時(shí)間[7]。

GAS是由胃酸分泌的重要胃腸激素，通過刺激胃酸、胃蛋白酶分泌促進(jìn)胃腸蠕動(dòng)，研究表明，其與胃腸道功能障礙程度呈正相關(guān)；MOT水平升高，可促進(jìn)腸道蠕動(dòng)，有助于胃腸內(nèi)容物的快速通過；VIP是一種胃腸道激素，也是一種神經(jīng)遞質(zhì)，具有雙重生物特性，可舒張胃腸道平滑肌，促使其松弛，對(duì)胃腸活動(dòng)發(fā)揮抑制性調(diào)節(jié)作用，也是多種胃腸道疾病的檢測(cè)指標(biāo)[8-9]。謝長遠(yuǎn)等[10]研究結(jié)果表明，常規(guī)腸梗阻導(dǎo)管置入術(shù)可在DSA引導(dǎo)下直接到達(dá)腸管梗阻部位，進(jìn)而有效抽吸潴留的腸內(nèi)容物，但仍存在導(dǎo)管送入深度有限及減壓速度較慢的問題，導(dǎo)致操作時(shí)間延長，患者X射線吸收量大，進(jìn)而對(duì)患者胃腸功能產(chǎn)生一定的影響；同時(shí)還會(huì)加大消化道穿孔等并發(fā)癥的發(fā)生。而針對(duì)以上情況，本研究對(duì)其進(jìn)行改良，通過交換導(dǎo)絲技術(shù)，直達(dá)梗阻部位，很大程度上縮短了臨床置管時(shí)間，進(jìn)而減小對(duì)胃腸功能的影響，促進(jìn)胃腸功能的快速恢復(fù)。本研究中，治療后兩組患者GAS、MOT均低于治療前，但觀察組高于對(duì)照組，VIP高于治療前，但觀察組低于對(duì)照組，則證實(shí)了采用腸梗阻導(dǎo)管置入術(shù)治療，均可對(duì)急性腸梗阻患者胃腸功能產(chǎn)生一定的影響，而相較于常規(guī)腸梗阻導(dǎo)管置入術(shù)，采用DSA引導(dǎo)下改良經(jīng)鼻腸梗阻導(dǎo)管置入術(shù)治療，對(duì)患者胃腸功能影響更小，利于胃腸功能的快速恢復(fù)。此外，本研究結(jié)果顯示，觀察組患者并發(fā)癥總發(fā)生率低于對(duì)照組，進(jìn)一步提示了改良經(jīng)鼻腸梗阻導(dǎo)管置入術(shù)的安全性。

綜上，相較于常規(guī)腸梗阻導(dǎo)管置入術(shù)，DSA引導(dǎo)下改良經(jīng)鼻腸梗阻導(dǎo)管置入術(shù)治療急性腸梗阻，有利于縮短X線照射及置管時(shí)間，更有利于患者癥狀的緩解，此外，其還對(duì)患者胃腸功能影響較小，能夠加快胃腸功能的恢復(fù)，且具有更高的安全性。但鑒于本研究所納入樣本量較少，且觀察范圍具有地區(qū)局限性，因此，仍待臨床擴(kuò)大樣本量，進(jìn)一步研究，以論證本研究結(jié)果。