尹雪霞,周祥武,陳曉毅
(南方醫(yī)科大學(xué)南方醫(yī)院白云分院內(nèi)分泌代謝科,廣東 廣州 510420)
2型糖尿病腎病是糖尿病較為嚴(yán)重的并發(fā)癥之一,可通過及時(shí)糾正腎小球內(nèi)的高壓力、高灌注和高濾過等,達(dá)到降低腎功能受損的目的,同時(shí)積極控制血糖、血壓,降低蛋白尿可在一定程度上延緩患者進(jìn)展為腎功能衰竭的時(shí)間。西格列汀是二肽基肽酶4(DPP-4)抑制劑,可通過提升腸促胰島激素水平而改善血糖水平,但其對(duì)患者的骨代謝水平的調(diào)控效果不佳,且可一定程度上加重肝腎代謝負(fù)擔(dān),引起機(jī)體的不良反應(yīng)[1-2]。而骨化三醇是臨床常用的活性維生素D類藥物,可促進(jìn)小腸黏膜對(duì)鈣和磷的吸收、穩(wěn)定機(jī)體內(nèi)血清鈣與磷濃度,將其用于2型糖尿病腎病患者的治療中,可有效改善患者的骨代謝水平紊亂癥狀,減少因藥物治療引起的不良反應(yīng)情況,治療安全性較高[3-4]。本研究主要探討骨化三醇聯(lián)合西格列汀治療2型糖尿病腎病對(duì)患者肌酐(SCr)、β2微球蛋白(β2-MG)、尿素氮(BUN)、白蛋白(ALB)、24 h尿蛋白定量(24 h UTP)、尿微量白蛋白/肌酐比值(ACR)與腎功能的影響,現(xiàn)將研究結(jié)果報(bào)道如下。
1.1 一般資料按照隨機(jī)數(shù)字表法將南方醫(yī)科大學(xué)南方醫(yī)院白云分院2021年1月至10月收治的96例2型糖尿病腎病患者分為兩組,各48例。對(duì)照組患者中男性25例,女性23例;年齡54~78歲,平均(65.79±8.79)歲;糖尿病病程1~10年,平均(8.43±1.05)年;糖尿病腎病病程1~12個(gè)月,平均(9.09±2.71)個(gè)月;糖尿病腎病分期[5]:Ⅱ期27例、Ⅲ期16例、Ⅳ期5例。觀察組患者中男性26例、女性22例;年齡54~78歲,平均(65.28±9.04)歲;糖尿病病程1~10年,平均(8.13±1.02)年;糖尿病腎病病程1~12個(gè)月,平均(9.54±2.35)個(gè)月;糖尿病腎病分期:Ⅱ期26例、Ⅲ期15例、Ⅳ期7例。兩組患者一般資料經(jīng)比較,差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05),組間具有可比性。納入標(biāo)準(zhǔn):符合《2型糖尿病性腎病》[6]與《內(nèi)分泌疾病的檢驗(yàn)診斷與臨床》[7]中2型糖尿病腎病的相關(guān)診斷標(biāo)準(zhǔn),且經(jīng)臨床檢查確診者;入組前1個(gè)月未發(fā)生過糖尿病急性并發(fā)癥者等。排除標(biāo)準(zhǔn):合并有惡性腫瘤、營(yíng)養(yǎng)不良者;患有全身性血液感染等系統(tǒng)疾病者;心力衰竭者;入組前半年有重大手術(shù)史、激素治療史者等。本研究經(jīng)院內(nèi)醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)批準(zhǔn),所有患者均簽署知情同意書。
1.2 治療方法兩組患者入院后均給予常規(guī)降壓、健康宣教、飲食與運(yùn)動(dòng)指導(dǎo)等治療。對(duì)照組患者在常規(guī)治療的基礎(chǔ)上聯(lián)合磷酸西格列汀片(Merck Sharp & Dohme Ltd,注冊(cè)證號(hào)J20140095,規(guī)格:100 mg/片)口服治療,100 mg/次,1次/d。觀察組患者在對(duì)照組的基礎(chǔ)聯(lián)合使用骨化三醇軟膠囊[正大制藥(青島)有限公司,國(guó)藥準(zhǔn)字 H20030491,規(guī)格:0.25 μg/粒 ]口服治療,0.25 μg/次,1次/d。兩組患者均連續(xù)治療1個(gè)月。
1.3 觀察指標(biāo)①臨床療效。治療后依據(jù)《腎臟內(nèi)科精要》[8]與《內(nèi)分泌疾病臨床診療思維》[9]中2型糖尿病腎病的相關(guān)診療標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行評(píng)定,顯效:患者大量蛋白尿、乏力、盜汗等臨床癥狀基本消失,腎功能指標(biāo)趨近正常,肌酐(SCr)水平降低≥?30%;有效:患者各項(xiàng)臨床癥狀與腎功能有所改善,SCr水平降低<30%;無效:不符合上述描述或病情隨病程發(fā)展而加重。總有效率=(顯效+有效)例數(shù)/總例數(shù)×100%。②骨代謝和骨密度水平。采集兩組患者治療前后空腹靜脈血5 mL,以3 000 r/min的轉(zhuǎn)速離心10 min取上層血清,采用全自動(dòng)生化分析儀檢測(cè)血鈣(Ca)、骨生長(zhǎng)蛋白(BGP)、血磷(P)及全段甲狀旁腺激素(iPTH)水平;采用X射線骨密度儀檢測(cè)兩組患者治療前后股骨頭處的骨密度值。③腎功能指標(biāo)。血液采集與血清制備方式同②,以全自動(dòng)生化分析儀檢測(cè)患者的SCr、尿素氮(BUN)、白蛋白(ALB)水平;收集患者治療前后24 h尿液與晨起清潔中段尿,充分搖勻后,取3~5 mL,使用乳膠增強(qiáng)免疫透射比濁法測(cè)定β2微球蛋白(β2-MG)水平、24 h尿蛋白定量(24 h UTP)及尿微量白蛋白/肌酐比值(ACR)。④不良反應(yīng)。比較兩組患者治療期間不良反應(yīng)發(fā)生情況,包括低血糖、胃腸道反應(yīng)、發(fā)熱、頭暈頭痛等。
1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法本研究應(yīng)用SPSS 20.0統(tǒng)計(jì)軟件分析數(shù)據(jù),計(jì)量資料與計(jì)數(shù)資料分別以(±s?)、[ 例(%)]表示,分別采用t、χ2檢驗(yàn)。以P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。
2.1 臨床療效治療后,觀察組患者的治療總有效率高于對(duì)照組,但經(jīng)比較,差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05),見表1。
表1 兩組患者臨床療效比較[ 例(%)]
2.2 骨代謝和骨密度水平與治療前比,治療后兩組患者血Ca、P及骨密度水平均顯著升高,且觀察組顯著高于對(duì)照組;而兩組患者血清iPTH與BGP水平均顯著降低,且觀察組顯著低于對(duì)照組,差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(均P<0.05),見表2。
表2 兩組患者骨代謝和骨密度水平比較(?±s?)
表2 兩組患者骨代謝和骨密度水平比較(?±s?)
注:與治療前比,*P<0.05。Ca:血鈣;BGP:骨生長(zhǎng)蛋白;P:血磷;iPTH:全段甲狀旁腺激素。
組別 例數(shù) Ca(mmol/L) BGP(μg/mL) P(mmol/L) iPTH(pg/L) 骨密度(g/cm2)治療前 治療后 治療前 治療后 治療前 治療后 治療前 治療后 治療前 治療后對(duì)照組 48 1.67±0.12 1.95±0.13* 13.19±1.22 9.49±1.27* 0.71±0.09 1.02±0.05*438.21±75.03 335.95±65.42*0.47±0.08 0.51±0.09*觀察組 48 1.64±0.11 2.13±0.12* 13.51±1.28 6.35±1.35* 0.73±0.08 1.34±0.04*411.46±64.18 211.53±55.09*0.48±0.05 0.55±0.06*t值 1.277 7.049 1.254 11.737 1.151 34.624 1.877 10.079 0.734 2.562 P值 >0.05 <0.05 >0.05 <0.05 >0.05 <0.05 >0.05 <0.05 >0.05 <0.05
2.3 腎功能指標(biāo)與治療前比,治療后兩組患者血清SCr、BUN及尿β2-MG、24 h UTP、ACR均顯著降低,且觀察組顯著低于對(duì)照組;而血清ALB均顯著升高,且觀察組顯著高于對(duì)照組,差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(均P<0.05),見表3。
表3 兩組患者腎功能指標(biāo)比較(?±s?)
表3 兩組患者腎功能指標(biāo)比較(?±s?)
注:與治療前比,*P<0.05。SCr:肌酐;β2-MG:β2微球蛋白;BUN:尿素氮;ALB:白蛋白;24 h UTP:24 h尿蛋白定量;ACR:尿微量白蛋白/肌酐比值。
組別 例數(shù) SCr(μmol/L) β2-MG(mg/L) BUN(mmol/L)治療前 治療后 治療前 治療后 治療前 治療后對(duì)照組 48 142.46±17.05 73.06±15.49* 3.51±0.97 2.02±0.91* 9.37±1.24 6.01±1.45*觀察組 48 141.97±15.47 50.89±10.37* 3.46±0.88 1.35±0.56* 9.58±1.18 4.93±1.85*t值 0.147 8.240 0.264 4.344 0.850 3.183 P值 >0.05 <0.05 >0.05 <0.05 >0.05 <0.05組別 例數(shù) ALB(g/L) 24 h UTP(g) ACR(mg/g)治療前 治療后 治療前 治療后 治療前 治療后對(duì)照組 48 42.49±5.79 46.03±3.97* 0.23±0.06 0.18±0.02* 441.05±71.43 253.46±52.19*觀察組 48 42.46±5.72 50.46±4.54* 0.25±0.07 0.15±0.04* 439.46±64.48 226.53±52.42*t值 0.026 5.089 1.503 4.648 0.114 2.522 P值 >0.05 <0.05 >0.05 <0.05 >0.05 <0.05
2.4 不良反應(yīng)治療期間,觀察組患者的不良反應(yīng)總發(fā)生率低于對(duì)照組,但經(jīng)比較,差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05),見表4。
表4 兩組患者不良反應(yīng)比較[ 例(%)]
目前臨床治療糖尿病尚無根治手段,患者多需長(zhǎng)期服用降糖藥物與保持健康的生活習(xí)慣等來控制血糖,但隨著病情發(fā)展,該疾病可導(dǎo)致患者發(fā)生血管病變或腎臟功能受損,其主要以損害腎小球?yàn)橹?,進(jìn)而逐漸影響腎小管,最終導(dǎo)致糖尿病腎病的發(fā)生[10-11]。西格列汀是早期2型糖尿病腎病患者的主要治療藥物,可在短時(shí)間內(nèi)抑制DPP-4酶活性,從而使血液中活性腸促胰島激素的濃度升高,增加胰島素和C肽的血漿水平,避免血糖高幅度波動(dòng),但單一用于2型糖尿病腎病患者的臨床治療中,對(duì)機(jī)體的骨代謝水平難以起到調(diào)節(jié)作用,因此需聯(lián)合其他藥物一同治療,以促進(jìn)疾病全面恢復(fù)[12-13]。
骨化三醇是人體內(nèi)維生素D3的代謝活性產(chǎn)物之一,其作用類似于維生素D,其能夠刺激原有的破骨細(xì)胞活性或加速形成新的破骨細(xì)胞,從而促使骨的吸收,使血中的鈣、磷轉(zhuǎn)移入血循環(huán),調(diào)節(jié)體內(nèi)的Ca、P代謝,促進(jìn)Ca、P的吸收和利用,以構(gòu)成健全的骨骼和牙齒,將其用于2型糖尿病腎病患者的臨床治療中,可有效促進(jìn)胃腸道對(duì)Ca、P的吸收,對(duì)骨骼的代謝調(diào)節(jié)起到一定作用,同時(shí)還可以維持血液循環(huán)中骨代謝水平的穩(wěn)定[14-16]。本研究結(jié)果顯示,治療后,觀察組患者的臨床療效高于對(duì)照組,但經(jīng)比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義;而治療后觀察組患者血Ca、P及骨密度水平均顯著高于對(duì)照組;血清iPTH與BGP均顯著低于對(duì)照組,提示骨化三醇聯(lián)合西格列汀治療糖尿病腎病可有效提升患者的臨床療效,改善骨代謝水平。
SCr、β2-MG、BUN、ALB、24 h UTP及ACR是臨床常用來檢測(cè)腎功能的重要指標(biāo),本研究中,治療后觀察組患者血清SCr、BUN及尿β2-MG、24 h UTP、ACR均顯著低于對(duì)照組;而血清ALB均顯著高于對(duì)照組,提示在2型糖尿病腎病患者的臨床治療中,應(yīng)用骨化三醇聯(lián)合西格列汀可有效改善患者的腎功能。分析其原因在于,骨化三醇具有調(diào)節(jié)血清Ca、P代謝和骨礦物質(zhì)代謝的作用,這一作用可有效減少患者機(jī)體內(nèi)的代謝紊亂,進(jìn)而抑制甲狀旁腺與多種組織細(xì)胞的增殖,直接或間接發(fā)揮對(duì)免疫、腎素血管緊張素等系統(tǒng)的調(diào)節(jié)作用,以此改善腎臟循環(huán)功能[17-18]。
此外,本研究結(jié)果還顯示,兩組患者的不良反應(yīng)總發(fā)生率經(jīng)比較,差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義,表明聯(lián)合用藥不會(huì)增加患者的不良反應(yīng)。由此可見,在2型糖尿病腎病患者的臨床治療中,以骨化三醇與西格列汀聯(lián)合治療具有積極的應(yīng)用價(jià)值,但要注意的是,在使用骨化三醇治療時(shí),應(yīng)加強(qiáng)對(duì)患者及其家屬的健康宣教,促使患者嚴(yán)格遵守臨床指導(dǎo)進(jìn)行用藥,不得擅自增減藥量,避免降低療效或藥物過量等嚴(yán)重后果[19-20]。
綜上,骨化三醇聯(lián)合西格列汀治療2型糖尿病腎病患者,可有效提升治療效果,改善骨代謝與腎功能,且兩種藥物聯(lián)合未見嚴(yán)重性不良反應(yīng),建議臨床推廣應(yīng)用。