柯式評(píng)估模型在護(hù)理員體位管理培訓(xùn)中的應(yīng)用效果*

曾海燕，湯培鳳△，陸佳韻，葛津津，金 燕，汪寨紅

1.上海市浦東新區(qū)周浦醫(yī)院急診科，上海 201318；2.上海市浦東新區(qū)老年醫(yī)院老年病科，上海 201318

隨著人口老齡化的不斷加劇，失能老人的數(shù)目呈現(xiàn)急劇增加，研究顯示，全國(guó)約有4 063萬失能或半失能老人，約占老年人口的18.3%[1-2]。與自理能力正常的健康人群相比，失能老人對(duì)康復(fù)治療、心理治療等醫(yī)療衛(wèi)生的需求更為迫切，導(dǎo)致家庭照護(hù)任務(wù)愈加沉重,因此以養(yǎng)老服務(wù)為主的養(yǎng)老機(jī)構(gòu)成為失能老人照護(hù)資源的首選[3]。養(yǎng)老機(jī)構(gòu)護(hù)理員的素質(zhì)、技能等將直接影響失能老人的生活質(zhì)量，梁春萍等[4]的研究顯示，對(duì)失能老人進(jìn)行體位管理，可有效提高其生活質(zhì)量和滿意度。目前，養(yǎng)老機(jī)構(gòu)內(nèi)老人的體位管理主要由護(hù)理員承擔(dān)，然而由于我國(guó)護(hù)理員年齡普遍偏大，護(hù)理員的文化程度以初中以下為主，各地區(qū)養(yǎng)老護(hù)理員培訓(xùn)內(nèi)容與方式均沒有相應(yīng)的標(biāo)準(zhǔn)[5-6]，急需通過有效的培訓(xùn)方式提高其整體素質(zhì)。裴玉等[7]研究也表明，應(yīng)加強(qiáng)養(yǎng)老院護(hù)理員相關(guān)知識(shí)培訓(xùn)，尤其是直觀的實(shí)際操作學(xué)習(xí)。由KIRKPATRICK 教授提出的柯氏評(píng)估模型，從學(xué)員反應(yīng)、學(xué)習(xí)、行為、結(jié)果4個(gè)層面系統(tǒng)、全面、科學(xué)地評(píng)估培訓(xùn)效果[8-10]，并在多個(gè)領(lǐng)域取得較好的應(yīng)用效果。本研究以柯式評(píng)估模型作為老年醫(yī)院護(hù)理員體位管理培訓(xùn)效果評(píng)價(jià)的理論依據(jù)，對(duì)護(hù)理員開展體位管理理論、技能培訓(xùn)，并對(duì)培訓(xùn)效果進(jìn)行全面、系統(tǒng)的追蹤評(píng)價(jià)，為護(hù)理員體位管理培訓(xùn)提供參考?，F(xiàn)將研究結(jié)果報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1一般資料

1.1.1護(hù)理員 選取2019-2020年上海市浦東新區(qū)老年醫(yī)院的36例護(hù)理員為研究對(duì)象，納入標(biāo)準(zhǔn)：(1)知情并同意參加本研究；(2)具有護(hù)理員上崗證。排除標(biāo)準(zhǔn)：(1)研究期間退休；(2)研究期間不在崗。將36例護(hù)理員隨機(jī)分為干預(yù)組和對(duì)照組，各18例。對(duì)照組均為女性；年齡46～62歲，平均(52.17±4.37)歲；文化程度：小學(xué)及以下5例，初中11例，高中2例；工作年限：≤1年1例，>1～5年9例，>5年8例。干預(yù)組中女16例，男2例；年齡43～62歲，平均(51.89±5.78)歲；文化程度：小學(xué)及以下3例，初中13例，高中2例；工作年限：≤1年2例，>2～5年7例，>5年9例。兩組護(hù)理員性別、年齡、文化程度、工作年限等一般資料比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，具有可比性。

1.1.2患者 培訓(xùn)結(jié)束后，選取兩組護(hù)理員照顧的失能臥床老人為觀察對(duì)象。納入標(biāo)準(zhǔn)：(1)失能臥床時(shí)間<半年；(2)年齡<85歲；(3)本人或家屬對(duì)本研究知情并同意參加本研究。排除標(biāo)準(zhǔn)：(1)發(fā)生關(guān)節(jié)攣縮者；(2)發(fā)生壓力性損傷者；(3)病情危重者。將對(duì)照組護(hù)理員照護(hù)的60例患者作為對(duì)照組觀察對(duì)象；干預(yù)組護(hù)理員照護(hù)的60例患者中有2例患者因病情發(fā)生變化退出，故將58例患者作為干預(yù)組觀察對(duì)象。對(duì)照組觀察對(duì)象年齡60～83歲，平均(72.98±6.73)歲；男36例，女24例；肺炎5例，高血壓5例，老年慢性支氣管炎7例，腦梗死13例，糖尿病9例，心功能不全4例，腎功能不全6例，老年癡呆11例。干預(yù)組觀察對(duì)象年齡63～83歲，平均(72.60±6.77)歲；男33例，女25例；老年慢性支氣管炎12例，腦梗死15例，糖尿病10例，心功能不全6例，腎功能不全6例，老年癡呆9例。兩組患者性別、年齡、臨床診斷等一般資料比較，差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，具有可比性。

1.2方法

1.2.1對(duì)照組 采用科室常規(guī)業(yè)務(wù)學(xué)習(xí)培訓(xùn)模式，培訓(xùn)3個(gè)月，共計(jì)40學(xué)時(shí)；全部?jī)?nèi)容培訓(xùn)結(jié)束后進(jìn)行體位管理理論和技能考核；同時(shí)發(fā)放護(hù)理員體位管理培訓(xùn)效果評(píng)估表進(jìn)行滿意度評(píng)價(jià)，考核通過后進(jìn)入臨床照護(hù)患者，在臨床工作中，由課題組成員督查其操作規(guī)范性，每月1次，并做好記錄。

1.2.2干預(yù)組 以柯式評(píng)估模型為理論指導(dǎo)，從反應(yīng)、學(xué)習(xí)、行為、結(jié)果4個(gè)層面設(shè)計(jì)培訓(xùn)方案，培訓(xùn)時(shí)間與對(duì)照組保持一致。

1.2.2.1初步擬定體位管理培訓(xùn)方案 體位管理培訓(xùn)方案包含理論課程及技能課程兩方面，配有體位管理宣教手冊(cè)及體位管理操作視頻，具體培訓(xùn)方案見表 1。將18例護(hù)理員平均分為6組，每組3例，以自愿組合為原則，培訓(xùn)40學(xué)時(shí)，每周2次集中培訓(xùn)，每項(xiàng)操作培訓(xùn)分以下步驟進(jìn)行：(1)培訓(xùn)老師講解其原理及進(jìn)行操作示范；(2)護(hù)理員分組訓(xùn)練，培訓(xùn)老師從旁指導(dǎo)；(3)培訓(xùn)老師再次集中示教，重點(diǎn)指出護(hù)理員在練習(xí)中的錯(cuò)誤及注意事項(xiàng)。每項(xiàng)操作示教結(jié)束后護(hù)理員分組訓(xùn)練 2 h，最后由培訓(xùn)老師進(jìn)行考核。

表1 體位管理培訓(xùn)方案

1.2.2.2培訓(xùn)方案修訂 基于柯氏評(píng)估模型4層理論，對(duì)初步擬定的體位管理培訓(xùn)方案進(jìn)行修訂。(1)反應(yīng)層：主要評(píng)估受訓(xùn)者對(duì)培訓(xùn)項(xiàng)目的滿意度，包括師資、培訓(xùn)內(nèi)容、方法、設(shè)備等。于培訓(xùn)前、每?jī)芍芘嘤?xùn)結(jié)束后對(duì)護(hù)理員進(jìn)行需求評(píng)估，尋找存在的問題，修訂培訓(xùn)內(nèi)容及培訓(xùn)方案。①理論課程：護(hù)理員提出人體力學(xué)原理和體位管理理解較困難，增加相應(yīng)課程復(fù)習(xí)時(shí)間，授課教師使用人體模型講解，采用通俗易懂的話語對(duì)專業(yè)術(shù)語進(jìn)行解釋。②技能課程：床上轉(zhuǎn)移學(xué)時(shí)由4學(xué)時(shí)改為6學(xué)時(shí)；增加臨床實(shí)踐課程，對(duì)臨床患者給予實(shí)際操作；培訓(xùn)過程中發(fā)現(xiàn)護(hù)理員在操作過程中未注重自身節(jié)力原則，應(yīng)在每次培訓(xùn)前增加其節(jié)力操作實(shí)訓(xùn)。(2)學(xué)習(xí)層：主要了解受訓(xùn)者對(duì)培訓(xùn)內(nèi)容的掌握情況。分別在護(hù)理員培訓(xùn)前和培訓(xùn)后組織理論知識(shí)和臨床技能考核，由培訓(xùn)教師統(tǒng)一命題，主要考核人體力學(xué)原理及體位管理理論，滿分100分；技能操作由培訓(xùn)教師結(jié)合培訓(xùn)方案及體位管理技能制訂體位管理實(shí)操考核標(biāo)準(zhǔn)，考核在床旁完成，采用雙人監(jiān)考考核制，取平均分，滿分100分。(3)行為層：一般于培訓(xùn)結(jié)束一段時(shí)間后評(píng)估受訓(xùn)者知識(shí)技能的應(yīng)用程度。由課題組2名培訓(xùn)老師于培訓(xùn)結(jié)束后深入臨床督查護(hù)理員護(hù)理行為與體位管理技能評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)符合程度，每月1次。對(duì)于督查的問題當(dāng)場(chǎng)進(jìn)行反饋并指導(dǎo)和答疑。(4)結(jié)果層：主要評(píng)估培訓(xùn)帶來的社會(huì)效益及經(jīng)濟(jì)效益[10]，本研究主要評(píng)估護(hù)理員照護(hù)的患者3個(gè)月和6個(gè)月后壓力性損傷和肢體攣縮發(fā)生的情況。根據(jù)評(píng)估結(jié)果分析護(hù)理員還有哪些方面的欠缺，通過持續(xù)的質(zhì)量督查和改進(jìn)，不斷提高護(hù)理員的服務(wù)水平和工作能力，降低養(yǎng)老機(jī)構(gòu)失能老人壓力性損傷、肢體攣縮的發(fā)生率。

1.3評(píng)價(jià)指標(biāo)

1.3.1體位管理照護(hù)能力 分為理論考核和技能考核2部分，于培訓(xùn)前后對(duì)護(hù)理員進(jìn)行評(píng)估。(1)理論考核：由研究員自行設(shè)計(jì)《體位管理相關(guān)知識(shí)知曉率問卷》，本問卷共 14 個(gè)條目，問卷采用5級(jí)計(jì)分法。完全掌握為5分；較好掌握為4分；基本掌握為3分；知道一些為2分；不知道為1分。經(jīng) 2 輪專家討論與修改后，內(nèi)容效度指數(shù)為 0.782，滿分為70分。(2)技能考核：結(jié)合本研究培訓(xùn)知識(shí)內(nèi)容，由研究團(tuán)隊(duì)具備資質(zhì)的老師對(duì)體位管理技能制訂考核標(biāo)準(zhǔn)，培訓(xùn)前后由統(tǒng)一的調(diào)查員按照考核標(biāo)準(zhǔn)對(duì)護(hù)理員進(jìn)行考核。該考核標(biāo)準(zhǔn)主要是考核體位移動(dòng)和定位管理2個(gè)方面，包括翻身、轉(zhuǎn)移、橫向縱向移動(dòng)、體位墊使用和除壓，滿分為100分。

1.3.2培訓(xùn)滿意度測(cè)評(píng) 采用根據(jù)培訓(xùn)方案、培訓(xùn)內(nèi)容、培訓(xùn)時(shí)間、教學(xué)方法、培訓(xùn)師資、考核方法以及總體滿意度7個(gè)方面設(shè)計(jì)的護(hù)理員授課滿意度評(píng)估問卷進(jìn)行測(cè)評(píng)，采用Likert 5級(jí)評(píng)分法，1為非常不滿意，2為不滿意，3為一般滿意，4為滿意，5為非常滿意，滿分35分。得分越高，表示護(hù)理員對(duì)本培訓(xùn)越滿意。該滿意度評(píng)估問卷經(jīng)4 名專家評(píng)定，內(nèi)容效度指數(shù)為 0.87，預(yù)實(shí)驗(yàn)測(cè)得Cronbach′s α 系數(shù)為 0.839。

1.3.3體位管理落實(shí)規(guī)范率 由課題組成員定期深入臨床督查護(hù)理員體位管理落實(shí)規(guī)范性。

1.3.4患者壓力性損傷、肢體攣縮發(fā)生情況 (1)根據(jù)2019版《壓力性損傷預(yù)防和治療：臨床實(shí)踐指南》中壓力性損傷的定義及分期標(biāo)準(zhǔn)，觀察并記錄實(shí)施體位管理后患者壓力性損傷發(fā)生的情況。(2)實(shí)施體位管理后3個(gè)月、6個(gè)月，觀察并記錄兩組患者肢體攣縮情況，患者只要有1處肢體發(fā)生攣縮，記錄為發(fā)生1例。

2 結(jié) 果

2.1培訓(xùn)前后兩組護(hù)理員體位管理照護(hù)能力得分比較 兩組護(hù)理員培訓(xùn)前理論和技能得分比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，培訓(xùn)后干預(yù)組護(hù)理員體位管理照護(hù)能力理論得分和技能得分高于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)，見表2。

2.2兩組護(hù)理員培訓(xùn)滿意度比較 干預(yù)組護(hù)理員的培訓(xùn)滿意度高于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)，見表3。

2.3兩組護(hù)理員體位管理落實(shí)規(guī)范率比較 干預(yù)組護(hù)理員對(duì)失能老人的體位管理落實(shí)規(guī)范率高于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)，見表3。

表2 培訓(xùn)前后兩組護(hù)理員體位管理照護(hù)能力得分比較分)

表3 兩組護(hù)理員培訓(xùn)滿意度及體位管理落實(shí)規(guī)范率比較

2.4兩組患者肢體攣縮發(fā)生情況比較 實(shí)施體位管理3、6個(gè)月后，干預(yù)組患者肢體攣縮發(fā)生率低于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)，見表4。

表4 兩組患者肢體攣縮發(fā)生情況比較[n(%)]

2.5兩組患者壓力性損傷發(fā)生情況比較 實(shí)施體位管理3個(gè)月后，兩組患者壓力性損傷發(fā)生率比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)；實(shí)施體位管理6個(gè)月后，干預(yù)組壓力性損傷發(fā)生率低于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)，見表5。

表5 兩組患者壓力性損傷發(fā)生情況比較[n(%)]

3 討 論

基于柯式評(píng)估的培訓(xùn)具有良好的效果。規(guī)范的體位管理培訓(xùn)可有效提高護(hù)理員相關(guān)的理論、技能水平，規(guī)范其體位管理行為，對(duì)提高失能老人的生活質(zhì)量、幸福感有積極作用。有效的評(píng)價(jià)方法可保障培訓(xùn)的質(zhì)量，增強(qiáng)培訓(xùn)的效果?？率夏Ｐ蛷姆磻?yīng)、學(xué)習(xí)、行為、結(jié)果4個(gè)層面對(duì)培訓(xùn)進(jìn)行評(píng)估，每一層次考慮評(píng)估的內(nèi)容不同，層層相扣，對(duì)培訓(xùn)干預(yù)活動(dòng)從結(jié)構(gòu)、過程和結(jié)果進(jìn)行全面評(píng)估，考慮到了對(duì)護(hù)理員體位管理培訓(xùn)需求的深入分析和培訓(xùn)效果的長(zhǎng)期有效評(píng)估[11-13]。其中反應(yīng)層和學(xué)習(xí)層評(píng)估是短期培訓(xùn)效果評(píng)價(jià)，行為層主要了解護(hù)理員對(duì)培訓(xùn)方案、培訓(xùn)內(nèi)容、培訓(xùn)時(shí)間、教學(xué)方法、培訓(xùn)師資的滿意度，及時(shí)發(fā)現(xiàn)并解決問題，根據(jù)護(hù)理員的反映及時(shí)調(diào)整培訓(xùn)方案，不斷提高護(hù)理員對(duì)培訓(xùn)的滿意度。學(xué)習(xí)層通過體位管理理論及技能考核的成績(jī)來反映護(hù)理員對(duì)體位管理的掌握程度，干預(yù)組理論及技能的分?jǐn)?shù)明顯高于對(duì)照組，說明該培訓(xùn)模式能有效提高護(hù)理員的體位管理照護(hù)能力。行為層主要評(píng)估護(hù)理員培訓(xùn)后行為態(tài)度的改變，評(píng)估其能否將培訓(xùn)所獲得的理論、技能應(yīng)用到失能老人體位管理中。本研究通過課題組成員深入病房督查體位管理落實(shí)規(guī)范性情況，發(fā)現(xiàn)培訓(xùn)后兩組護(hù)理員行為均發(fā)生變化，其中干預(yù)組對(duì)失能老人的體位管理落實(shí)規(guī)范率高于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。體位管理培訓(xùn)能夠規(guī)范護(hù)理員的體位管理行為，提高護(hù)理員將培訓(xùn)所學(xué)理論、技能應(yīng)用到失能老人照護(hù)中的能力。結(jié)果層主要評(píng)價(jià)護(hù)理員學(xué)習(xí)體位管理技術(shù)后，是否能讓失能老人獲益。本研究從臥床失能老人的壓力性損傷和肢體攣縮發(fā)生率兩方面入手，評(píng)價(jià)結(jié)果層面的培訓(xùn)效果，研究結(jié)果顯示，干預(yù)組患者壓力性損傷和肢體攣縮發(fā)生率均低于對(duì)照組，提高了護(hù)理員的服務(wù)水平。行為層和結(jié)果層是遠(yuǎn)期體位管理培訓(xùn)效果評(píng)價(jià)，關(guān)注護(hù)理員理論、技能水平的提高，注重從近期效果至遠(yuǎn)期效果評(píng)價(jià)的全面性和連續(xù)性[14]。以柯氏評(píng)估模型為理論依據(jù)的護(hù)理員體位管理培訓(xùn)效果全面評(píng)價(jià)了體位管理干預(yù)，有利于提高護(hù)理員體位管理知識(shí)技能，規(guī)范其體位管理行為，降低了失能老人壓力性損傷和肢體攣縮的發(fā)生率，同時(shí)該評(píng)估方案改進(jìn)了培訓(xùn)方法、提高了培訓(xùn)質(zhì)量。

科學(xué)規(guī)范的體位管理對(duì)改善失能臥床患者的生活質(zhì)量具有重要作用。隨著老齡化的不斷加劇，臥床失能老人的數(shù)目也隨之增加，養(yǎng)老機(jī)構(gòu)具有重要的地位。研究顯示70%以上的失能老人是由于合并多種基礎(chǔ)疾病所致，長(zhǎng)期臥床致其多出現(xiàn)壓力性損傷、吸入性肺炎、肢體攣縮等多種并發(fā)癥，需要更多的治療項(xiàng)目，生理、心理、精神負(fù)擔(dān)較重[15]。然而大多數(shù)養(yǎng)老機(jī)構(gòu)缺乏專業(yè)醫(yī)療服務(wù)，護(hù)理員專業(yè)知識(shí)缺乏，文化水平較低，技能較為單一，護(hù)理理念落后，難以滿足失能老人的照護(hù)需求[16]。同時(shí)不合理的體位管理會(huì)進(jìn)一步加劇失能老人的皮膚損傷，因此科學(xué)規(guī)范的體位管理對(duì)失能老人的生活、心理情況改善具有重要的意義。本研究結(jié)果顯示，基于柯氏評(píng)估模型的體位管理培訓(xùn)提高了護(hù)理員對(duì)于失能老人體位管理的相關(guān)理論和技能水平，提高了護(hù)理員的照護(hù)能力,規(guī)范了護(hù)理員的照護(hù)行為，進(jìn)而降低了失能老人并發(fā)癥的發(fā)生率，提高了失能老人的生活質(zhì)量。付蓮英等[17]對(duì)社區(qū)失能老人照護(hù)者進(jìn)行體位管理培訓(xùn)，研究結(jié)果顯示科學(xué)規(guī)范的體位管理培訓(xùn)不僅可以提高照護(hù)者的照護(hù)能力，還可以增加老年人的外出活動(dòng)量，降低并發(fā)癥的發(fā)生率，可有效改善其生活質(zhì)量，對(duì)保障其安全具有重要意義，此結(jié)果與文莉[18]的研究結(jié)果相似。因此應(yīng)建立科學(xué)的培訓(xùn)體系，加強(qiáng)養(yǎng)老機(jī)構(gòu)護(hù)理員相關(guān)培訓(xùn)，規(guī)范護(hù)理員的照護(hù)行為，進(jìn)而提高失能老人的生活質(zhì)量。

本研究基于柯氏評(píng)估模型，從反應(yīng)、學(xué)習(xí)、行為和結(jié)果4 個(gè)層面對(duì)護(hù)理員開展體位管理理論及技能培訓(xùn)，并對(duì)培訓(xùn)效果進(jìn)行全面、系統(tǒng)的追蹤評(píng)估，注重評(píng)估的長(zhǎng)期性和連續(xù)性。經(jīng)過科學(xué)規(guī)范的體位管理培訓(xùn)，提高了護(hù)理員的服務(wù)質(zhì)量，提升了護(hù)理員體位管理理論及技能水平，規(guī)范了護(hù)理員的護(hù)理行為，促使護(hù)理員將所學(xué)知識(shí)和技能應(yīng)用于失能老人，降低了失能老人壓力性損傷和肢體攣縮的發(fā)生率，改善了其生活質(zhì)量。但養(yǎng)老機(jī)構(gòu)失能老人的不良事件發(fā)生率較高，且包含不同的基礎(chǔ)疾病，失能老人的生活、心理需求難以滿足[19-20]。因此筆者提出以下建議：(1)養(yǎng)老機(jī)構(gòu)規(guī)范護(hù)理員培訓(xùn)體系，提高護(hù)理員整體素質(zhì)；(2)加強(qiáng)并規(guī)范護(hù)理員對(duì)失能老人進(jìn)行個(gè)性化、有針對(duì)性的體位管理和功能鍛煉；(3)養(yǎng)老機(jī)構(gòu)護(hù)理員應(yīng)關(guān)注失能老人的不良心理情緒(如孤獨(dú)感、抑郁等)，進(jìn)行早期評(píng)估和干預(yù)。本研究的不足之處在于：(1)因時(shí)間及經(jīng)費(fèi)的限制，本研究只選取了浦東新區(qū)老年醫(yī)院的部分護(hù)理員和失能老人作為研究對(duì)象，導(dǎo)致研究對(duì)象缺乏代表性；(2)培訓(xùn)、追蹤時(shí)間較短，不能較好地對(duì)行為層、結(jié)果層進(jìn)行評(píng)估，因此后續(xù)有必要進(jìn)一步開展相關(guān)研究。