經(jīng)口聯(lián)合頦下腔鏡與開放甲狀腺手術(shù)的對比研究

唐志強(qiáng)，張海清，沈 葉，顧 琤，單遠(yuǎn)洲

(上海市奉賢區(qū)中心醫(yī)院普外科，上海 201499)

隨著超聲檢查的普及和廣泛開展，我國甲狀腺癌的發(fā)病率顯著升高。傳統(tǒng)的開放甲狀腺切除術(shù)和淋巴結(jié)清掃術(shù)是甲狀腺癌有效的治療手段，但其尚存在諸多缺點(diǎn)和不足，尤其是頸前留下的手術(shù)瘢痕顯著影響美觀，給特定人群患者造成一定的心理壓力。經(jīng)口舌下入路腔鏡甲狀腺手術(shù)由WILHELM等[1]首先報道，雖然其具有創(chuàng)傷小、美觀等優(yōu)點(diǎn)，但操作難度大，故而陸續(xù)有學(xué)者改用經(jīng)口腔前庭入路行腔鏡甲狀腺手術(shù)(transoral endoscopic thyroidectomy via vestibular approach，TOETVA)[2]。然而該入路操作孔和觀察孔距離較近，容易產(chǎn)生“筷子效應(yīng)”。上海市奉賢區(qū)中心醫(yī)院普外科將觀察孔移至頦下，并積累了27例經(jīng)口聯(lián)合頦下入路腔鏡下甲狀腺乳頭狀癌手術(shù)相關(guān)經(jīng)驗(yàn)，本文對27例經(jīng)口聯(lián)合頦下入路腔鏡甲狀腺手術(shù)(transoral endoscopic thyroidectomy via submental and vestibular approach，TOETSMVA)進(jìn)行分析總結(jié)，并與傳統(tǒng)開放手術(shù)比較其安全性及療效。

1 對象與方法

1.1 研究對象

以2019年1月至2021年1月于本科因甲狀腺乳頭狀癌行外科手術(shù)治療的患者為研究對象，根據(jù)患者的手術(shù)方式分為開放手術(shù)組和經(jīng)口聯(lián)合頦下腔鏡手術(shù)組。為了與腔鏡手術(shù)組相匹配，開放手術(shù)組的納入標(biāo)準(zhǔn)：1)患者病理結(jié)果證實(shí)為甲狀腺乳頭狀癌，且腫瘤直徑不超過2 cm；2)患者為初次手術(shù)。排除標(biāo)準(zhǔn)：1)患者年齡<18歲或>60歲；2)除甲狀腺切除+中央?yún)^(qū)淋巴結(jié)清掃外，患者還行頸側(cè)區(qū)淋巴結(jié)清掃術(shù)。

1.2 研究方法

1.2.1 TOETSMVA手術(shù)適應(yīng)證和禁忌證

根據(jù)《經(jīng)口腔前庭入路腔鏡甲狀腺手術(shù)專家共識(2018版)》[3]并結(jié)合本科具體情況選擇。適應(yīng)證：1)術(shù)前穿刺細(xì)胞學(xué)檢查結(jié)果證實(shí)為甲狀腺乳頭狀癌且腫塊直徑不超過2 cm；2)患者有美容的需求和考慮，要求采用腔鏡手術(shù)并簽署同意書。禁忌證：1)患者年齡<18歲或>60歲；2)腫塊直徑大于2 cm 或病理學(xué)提示為未分化型癌；3)術(shù)前超聲或CT等影像學(xué)檢查提示可能存在頸側(cè)區(qū)淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移或氣管、神經(jīng)侵犯，可能需要行頸側(cè)區(qū)淋巴結(jié)清掃或擴(kuò)大根治術(shù)；4)存在張口受限、口腔感染、佩戴口齒矯正器或口腔解剖異常；5)有頸部手術(shù)或放療史；6)合并存在嚴(yán)重的甲狀腺功能異常，如未控制的甲狀腺功能亢進(jìn)或減退等；7)其他手術(shù)或麻醉禁忌證，如一般狀況差、嚴(yán)重的心肺或肝腎功能障礙等。

1.2.2 手術(shù)方法

開放手術(shù)組：全身麻醉插管，患者仰臥位，雙臂外展，頸部過伸。在胸鎖關(guān)節(jié)上兩橫指處做Kocher切口，分離肌肉和皮瓣，暴露頸總動脈、迷走神經(jīng)和頸內(nèi)靜脈，暴露甲狀腺，分離頸內(nèi)靜脈，剝離甲狀腺中靜脈及甲狀腺下動脈、結(jié)扎切斷，剝離甲狀腺上動脈、結(jié)扎切斷，保護(hù)喉上神經(jīng)，剝離甲狀腺后側(cè)，保護(hù)喉返神經(jīng)和甲狀旁腺，整塊切除中央?yún)^(qū)淋巴及脂肪組織，術(shù)畢于術(shù)野放置引流管。患者術(shù)前和術(shù)后均不使用抗生素。

TOETSMVA手術(shù)組：術(shù)前30 min和術(shù)后48 h內(nèi)常規(guī)給予抗生素預(yù)防感染。全身麻醉插管后在頦下2指處作一1.5 cm橫向切口，皮下分離棒鈍性分離，置入10 mm trocar并CO2注氣。在口腔雙側(cè)第一磨牙處各置入5 mm trocar。采用中央入路行甲狀腺切除術(shù)和同側(cè)中央?yún)^(qū)淋巴結(jié)清掃術(shù)。手術(shù)標(biāo)本通過頦下的觀察孔取出。術(shù)畢于術(shù)野放置引流管。所有手術(shù)由同一組醫(yī)師團(tuán)隊(duì)(有腔鏡甲狀腺手術(shù)經(jīng)驗(yàn))完成。

1.2.3 觀察指標(biāo)及評判

1)外科手術(shù)參數(shù)，包括手術(shù)耗時、術(shù)中失血量、術(shù)后引流量、術(shù)后住院時間、淋巴結(jié)清掃總數(shù)、陽性淋巴結(jié)比例；2)術(shù)后住院期間和隨訪觀察半年時患者并發(fā)癥情況，包括喉返神經(jīng)損傷、甲狀旁腺功能減低、手術(shù)部位感染以及下頦部位感覺減退；3)術(shù)后24 h疼痛程度、美容效果和滿意度。疼痛評分使用視覺模擬評分(VAS)法進(jìn)行評估；美容效果和滿意度使用1—10評分，分?jǐn)?shù)越高表示越滿意。

1.3 統(tǒng)計學(xué)方法

2 結(jié)果

2.1 2組患者一般資料比較

本研究共納入經(jīng)口聯(lián)合頦下入路腔鏡組患者27例和開放手術(shù)組患者76例。2組患者腫瘤直徑和腫瘤位置比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)。TOETSMVA組患者女性比例顯著高于開放手術(shù)組、而年齡小于開放手術(shù)組(P<0.05)。見表1。

表1 2組患者的一般資料比較

2.2 2組患者外科手術(shù)指標(biāo)比較

同開放手術(shù)組相比，TOETSMVA組患者手術(shù)耗時較長(P<0.05)。2組術(shù)中出血量、術(shù)后引流量和術(shù)后住院時間比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義(均P>0.05)。雖然TOETSMVA組清掃的淋巴結(jié)陽性比例與開放手術(shù)組類似(P>0.05)，但TOETSMVA組清掃的淋巴結(jié)總數(shù)顯著多于開放手術(shù)組(P<0.05)。見表2。

表2 2組患者外科手術(shù)指標(biāo)比較

2.3 2組患者術(shù)后并發(fā)癥比較

2組患者術(shù)后住院期間喉返神經(jīng)損傷、甲狀旁腺功能減低、手術(shù)部位感染以及下頜部位感覺減退發(fā)生率比較差異均無統(tǒng)計學(xué)意義(均P>0.05)，見表3。開放手術(shù)組出現(xiàn)5例暫時性喉返神經(jīng)損傷(4例左側(cè)，1例右側(cè))和3例暫時性甲狀旁腺功能減低；TOETSMVA組出現(xiàn)2例暫時性喉返神經(jīng)損傷(左側(cè))和1例暫時性甲狀旁腺功能減低，未發(fā)生手術(shù)部位感染及下頜部位感覺減退。2組患者術(shù)后半年隨訪時間均無一例發(fā)生并發(fā)癥。

表3 2組患者術(shù)后住院期間并發(fā)癥的比較

2.4 2組患者術(shù)后疼痛、美容效果和滿意度比較

TOETSMVA組患者術(shù)后24 h疼痛VAS評分與開放手術(shù)組比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)，TOETSMVA組患者滿意度和美容效果評分均顯著高于開放手術(shù)組(均P<0.05)。見表4。

表4 2組患者術(shù)后疼痛評分、滿意度和美容效果評分比較 分

3 討論

目前有關(guān)TOETSMVA的報道較少。CHEN等[4]報道了1例經(jīng)口聯(lián)合頦下入路成功摘除一4.2 cm甲狀腺腺瘤案例。隨后SUH等[5]總結(jié)了單中心14例經(jīng)口聯(lián)合頦下入路甲狀腺良性病變手術(shù)的經(jīng)驗(yàn)，發(fā)現(xiàn)該術(shù)式無喉返神經(jīng)、頦神經(jīng)損傷或頦部疼痛等并發(fā)癥。此外，PERIGLI等[6]報道了22例經(jīng)口聯(lián)合頦下入路術(shù)式病例，術(shù)后2例出現(xiàn)了暫時性喉返神經(jīng)損傷和下頜部感覺異常。這些結(jié)果均表明TOETSMVA具有良好的應(yīng)用前景。

本研究發(fā)現(xiàn)，同傳統(tǒng)開放手術(shù)相比，TOETSMVA組手術(shù)耗時較長，而2組患者的術(shù)中出血量、術(shù)后引流量和術(shù)后住院時間比較差異卻無統(tǒng)計學(xué)意義。趙清泉等[7]比較了22例TOETVA與28例開放手術(shù)資料，發(fā)現(xiàn)腔鏡手術(shù)時間長于開放手術(shù)組，但2組患者的術(shù)中出血量及住院時間比較差異均無統(tǒng)計學(xué)意義，這與本研究的結(jié)果相一致。ANUWONG等[8]對200例TOETVA研究表明，手術(shù)平均耗時97 min，術(shù)中平均失血量30 mL。FU等[9]對21例經(jīng)口聯(lián)合頦下入路甲狀腺手術(shù)患者的回顧性分析表明，該術(shù)式平均手術(shù)耗時138.8 min，平均住院時間為3.3 d，與本研究結(jié)果類似。TANAVDE等[10]研究表明，TOETVA手術(shù)耗時受到患者年齡、性別和甲狀腺葉大小的影響。毫無疑問，操作時間同時也與操作者的熟練程度有關(guān)。RAZAVIR等[11]對TOETVA學(xué)習(xí)曲線的研究發(fā)現(xiàn)，外科醫(yī)生至少需要實(shí)際操作11例才能達(dá)到熟練水平。實(shí)際上經(jīng)口聯(lián)合頦下入路較TOETVA學(xué)習(xí)曲線更短，初學(xué)者更容易掌握。此外，中央?yún)^(qū)淋巴結(jié)清掃徹底也是經(jīng)口聯(lián)合頦下入路的優(yōu)勢。一項(xiàng)包含7項(xiàng)研究、共計1465例TOETVA的薈萃分析[12]發(fā)現(xiàn)TOETVA所清掃的淋巴結(jié)總數(shù)顯著多于開放手術(shù)組，與本研究結(jié)果一致。

頦神經(jīng)損傷一直是TOETVA手術(shù)的潛在并發(fā)癥。解剖學(xué)上，頦神經(jīng)孔位于下頜第一磨牙根部后方和第二磨牙根部前方，行走趨于表淺，受損后患者表現(xiàn)出下頜中部感覺減退。此外，頦孔距離下頜骨中線距離僅約3.5 cm左右，而TOETVA手術(shù)需在口腔前庭作一2 cm橫向切口，故而比較容易損傷頦神經(jīng)。然而，ANUWONG等[13]對422例TOETVA的分析發(fā)現(xiàn)，僅有0.7%的患者術(shù)后出現(xiàn)頦神經(jīng)損傷，且所有患者術(shù)后4個月后癥狀均消失。王勇等[14]總結(jié)了單中心150例TOETVA術(shù)后并發(fā)癥情況，發(fā)現(xiàn)3例暫時性和2例永久性喉返神經(jīng)損傷，1例手術(shù)部位感染和1例暫時性頦神經(jīng)損傷。與該研究[14]類似，本研究頦神經(jīng)損傷比例并不高，這可能與以下因素有關(guān)：1)將觀察孔置于頦下，降低了頦神經(jīng)受損的可能性；2)適應(yīng)證要求結(jié)節(jié)大小不超過2 cm。腫瘤結(jié)節(jié)過大則對應(yīng)的手術(shù)切口則可能需相應(yīng)增大，后者又增加了頦神經(jīng)受損的可能性。此外，經(jīng)口聯(lián)合頦下入路容易放置引流管，而充分引流也是減少術(shù)后手術(shù)部位感染的重要舉措。

本研究TOETSMVA組術(shù)后24 h疼痛與開放手術(shù)組比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義，這與劉招娣等[15]研究結(jié)果一致；而TOETSMVA組的美容效果明顯優(yōu)于開放手術(shù)組。因此，TOETSMVA可能更適合于對美容有較高要求的特定人群，如演員、模特等。

綜上所述，本研究對比了TOETSMVA與開放甲狀腺切除術(shù)治療甲狀腺乳頭狀癌的安全性及療效，發(fā)現(xiàn)TOETSMVA組手術(shù)耗時較長，但淋巴結(jié)清掃更為徹底，美容效果也更佳；2組患者術(shù)中出血量、術(shù)后引流量、住院時間以及術(shù)后并發(fā)癥的發(fā)生率比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義。因此，TOETSMVA安全性不劣于傳統(tǒng)開放手術(shù)，且中央?yún)^(qū)淋巴結(jié)清掃更為徹底，適合于對美容有較高需求的早期甲狀腺癌患者。